‘Nyeri yang Semakin Memberat’

Ruth Magdalena Lumbantobing

201983082
 Skenario : ‘Nyeri yang Semakin
Memberat’
Seorang laki-laki 40 tahun datang ke puskesmas
dengan keluhan nyeri pada punggung bawah yang
menjalar ke tungkai bawah sejak satu minggu lalu.
Nyeri dirasakan semakin lama semakin memberat.
Pasien sudah mencoba dipicat ditukang picat, tetapi
nyeri dirasakan semakin memberat. Diketahui
pasien bekerja sebagai buru bagunan sejak 15
tahun yang lalu. Dokter menyarankan pasien untuk
dirujuk ke dokter spesialis agar dilakukan
pemeriksaan penunjang lebih lengkap.
 Learning Objective
• Alur Penegakan Diagnosis (Anamnesis,
Pem.Fisik, Pem.Penunjang)
• Diagnosis Banding Sesuai Skenario
• Pencegahan dan Edukasi Yang Berkaitan Dengan
Skenario
• Patofisiologi Low Back Pain
• Klasifikasi Low Back Pain
• Faktor Risiko
• Manifestasi Klinik
Anamnesis
✓ Identitas : nama, jenis kelamin, usia, pekerjaan, status pernikahan
✓ Keluhan utama
✓ Keluhan yang dirasakan
✓ Lama keluhan

✓ Riwayat Penyakit Sekarang

✓ Lokasi (dimana? menyebar atau tidak ?)
✓ Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa lama?)
✓ Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?)
✓ Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?)
✓ Faktor-faktor yang memperberat keluhan.
✓ Faktor-faktor yang meringankan keluhan.
✓ Akut atau mendadak, Bertahap atau kronis, Trauma langsung, Trauma tidak langsung,
Gangguan tidur , Disertai nyeri pada tungkai , Disertai nyeri menjalar ke tungkai, Nyeri
diperberat oleh batuk atau bersin, Riwayat tuberkulosis , Riwayat keganasan atau
operasi tumor , Riwayat kencing batu , Riwayat klaudikasio intermitten , Gangguan
menstruasi , Sikap duduk atau bekerja yang salah , Rasa kesemutan pada tungkai
✓ Riwayat Penyakit Dahulu
✓ Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya,
bila dan kapan terjadinya dan sudah berapa kali dan telah diberi
obat apa saja, serta mencari penyakit yang relevan dengan
keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi, diabetes
mellitus, dll), perawatan lama, rawat inap, imunisasi, riwayat
pengobatan
✓ Riwayat Penyakit Keluarga.
✓ untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak
keluarga (diabetes mellitus, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat
penyakit yang menular.
✓ Riwayat sosial dan ekonomi
✓ Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien, yang meliputi
pendidikan, pekerjaan pernikahan, kebiasaan yang sering
dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, obatobatan,
aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan dan
kepercayaan).
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik ada beberapa tahapan :

• Inspeksi Inspeksi pertama kali dilakukan dengan posisi pasien berdiri dan diamati dari tiga
posisi yaitu depan, samping dan belakang. Pada posisi ini diamati apakah tulang belakang
simetris atau terjadi skoliosis, lordosis atau kifosis. Selain itu perlu diperhatikan juga adanya
deformitas atau lekukan kulit yang abnormal, atrofi otot, atau pola rambut tubuh yang tidak
normal. Selanjutnya dilakukan dengan posisi pasien duduk untuk mengamati simetrisitas
panggul. Selanjutnya posisikan pasien untuk berbaring dengan kaki lurus untuk menilai
simetrisitas panjang kaki kanan dan kiri.
• Range of Motion (Rentang Gerak Aktif) Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat pergerakkan
pada tulang belakang dari bagian leher hingga punggung bawah. Pasien diarahkan untuk
menekuk, memutar atau memiringkan badan mulai dari bagian leher hingga punggung
bawah lalu pemeriksa amati apakah ada tahanan atau rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien.
Untuk memastikan letak nyeri pemeriksa harus melakukan rangsangan atau tekanan
perlahan pada daerah yang mengalami keluhan.
• Kekuatan Otot Pemeriksaan kekuatan otot dilakukan dengan cara meletakkan
tangan pemeriksa pada dada pasien dan mengarahkan pasien untuk membungkuk
lalu pemeriksa menahan gerakan tersebut untuk menilai kekuatan ototnya. Cara
yang sama dilakukan dengan meletakkan tangan pemeriksa pada bahu pasien dan
menahan gerakan pasien untuk miring dan memutar tubuhnya ke kanan dan ke
kiri. Pemeriksaan selanjutnya dilakukan pada ekskremitas bawah. Pasien
diposisikan untuk duduk dengan kaki menekuk 90 derajat, pemeriksa meletakkan
tangannya pada paha pasien lalu menahan gerakan paha pasien yang fleksi.
Selanjutnya tangan pemeriksa diletakkan diatas tulang kering pasien lalu menahan
gerakan ekstensi kaki pasien. Pemeriksaan terakhir dilakukan dengan posisi
berbaring dan lutut ditekuk. Pada posisi ini pasien diarahkan untuk menegangkan
otot perut selama lima detik lalu relaksasikan perlahan. Amati apakah ada tahanan
gerak dari setiap perlakuan untuk melihat adanya kelainan pada otot.

• Palpasi dilakukan untuk mengetahui apakah ada nyeri tekan, massa, deformitas,
kelainan struktur tulang dan kekakuan otot. Palpasi dilakukan dengan cara
meletakkan kedua permukaan tangan dari bagian processus spinosus dan meraba
sambil menekan perlahan ke arah tubuh bagian bawah atau lumbar vertebrae.
• Tes persarafan Tes persarafan yang pertama yaitu laseque test dilakukan
dengan posisi berbaring dan kedua kaki diluruskan. Lakukan pemeriksaan
pada kedua kaki secara bergantian dengan cara mengangkat kaki dalam
keadaan lurus. Jika terasa nyeri yang menjalar ke daerah lutut pada sudut
30-70 derajat bisa disimpulkan bahwa terdapat kelainan persaraf pada L4-
S1. Tes kedua disebut patrick test, pada tes ini pasien berbaring, tumit dari
kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah
ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila
timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik
misalnya coxitis. Yang terakhir adalah chin chest maneuver, tes ini
dilakukan dengan cara memfleksikan leher secara pasif hingga dagu
mengenai dada. Tindakan ini akan mengakibatkan tertariknya myelum
naik ke atas dalam canalis spinalis. Akibatnya maka akarakar saraf akan
ikut tertarik ke atas juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah
dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat
saraf tersebut.
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan penunjang pada kasus LBP lebih
difokuskan pada pemeriksaan radiologi seperti
foto polos, CT scan dan MRI untuk melihat
apakah ada kelainan pada struktur tulang
belakang, otot dan persarafan.
 Pemeriksaaan Radiologi
• Foto Polos
Pada pasien dengan keluhan nyeri punggang bawah, dianjurkan berdiri saat pemeriksaan
dilakukan dengan posisi anteroposterior, lateral dan oblique. Gambaran radiologis yang sering
terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruang diskus intervertebral, osteofit
pada sendi facet, penumpukan kalsium pada vertebra, pergeseran korpus vertebra
(spondilolistesis), dan infiltrasi tulang oleh tumor. Penyempitan ruangan intervertebral terlihat
bersamaan dengan suatu posisi yang tegang, melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot
paravertebral.

• Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Computed Tornografi Scan (CT scan)
Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Computed Tornografi Scan (CT scan) direkomendasikan
pada pasien dengan kondisi yang serius atau defisit neurologis yang progresif, seperti infeksi
tulang, cauda equina syndrome atau kanker dengan penyempitan vertebra. Pada kondisi tersebut
keterlambatan dalam diagnosis dapat mengakibatkan dampak yang buruk. Magnetic Resonance
Imaging tidak menimbulkan radiasi dan memiliki hasil gambaran yang lebih akurat pada jaringan
lunak, kanal tulang belakang dan pada keluhan neurologi, oleh karena itu MRI lebih disukai
daripada CT scan. Namun pada CT scan memiliki gambaran tulang kortikal yang lebih baik
dibandingkan MRI. Jadi ketika pemeriksaan pada struktur tulang menjadi fokus utama,
pemeriksaan yang dipilih adalah CT scan. Pada pasien dengan nyeri punggung akut dengan
tandatanda atau gejala herniated disc atau penyakit sistemik lain, CT scan dan MRI jarang
dilakukan kecuali pada pasien dengan kecurigaan kanker, infeksi atau cauda aquina syndrome
dalam pemeriksaan awalnya.
• Electromyography (EMG) dan Nerve Conduction
Studies (NCS)
Pemeriksaan EMG dan NCS sangat membantu
dalam mengevaluasi gejala neurologis dan/atau
defisit neurologis yang 29 terlihat selama
pemeriksaan fisik. Pada pasien LBP dengan gejala
atau tanda neurologis, pemeriksaan EMG dan NCS
dapat membantu untuk melihat adanya
lumbosacral radiculopathy, peripheral
polyneuropathy, myopathyatau peripheral nerve
entrapment.
 Diagnosis Banding
• Spinal Stenosis
• Lumbal strain
• Spondylolisthesis
• Spondylolysis
• Osteomyelitis
• Herpes zoster
• Aneurysm Aorta Abdominal
• Pancreatitis
• Cholecystitis
Pencegahan dan Edukasi LBP
• Latihan punggung setiap hari dengan cara:
– Berbaring terlentang pada matras yang keras kemudian tekukan satu lutut dan
gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik dan lakukan hal yang
sama pada lutut yang lain.
– Berbaring terlentang dengan dua kaki ditekuk kemudian luruskan kelantai
kemudian kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai,
tahanlah beberapa detik kemudian relaks.
– Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai.
Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan dan mengangkat bahu
setinggi 6 -12 inci dari lantai
• Berhati-hati saat mengangkat barang dengan cara:
– Gerakkanlah tubuh pada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya
– Tekukkan lutut bukan punggung untuk mengangkat barang yang posisinya
lebih rendah dari kita
– Peganglah benda dekat perut dan dada
– Tekukan lagi kaki pada saat menurunkan benda
– Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda
• Lindungi punggung pada saat duduk dan berdiri dengan cara:
– Hindari duduk dikursi yang empuk dalam waktu yang lama
– Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja maka pastikan
lutut sejajar dengan paha
– Jika memang harus berdiri dalam waktu yang lama maka letakkanlah salah
satu kaki pada bantalan kaki secara bergantian dan ingat untuk berjalan
sejenak dan mengubah posisi.
– Tegakkan kursi mobil agar lutut dapat tertekuk dengan baik
– Gunakan bantal pada punggung jika tidak cukup menyangga
• Tetap aktif dan hidup sehat dengan cara:
– Berjalan setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu
berhak rendah
– Mengonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang bagi tubuh
– Tidurlah dikasur yang nyaman agara aktivitas tidur tidak terganggu
– Hubungilah petugas kesehatan jika nyeri memburuk atau terjadi trauma
Patofisiologi Low Back Pain
 Klasifikasi Low Back Pain
• Low back pain akut adalah rasa nyeri yang menyerang
secara tiba-tiba rentang waktunya beberapa hari sampai
beberapa minggu. Nyeri ini dapat hilang atau sembuh
dalam waktu kurang dari enam minggu. Low back pain akut
dapat disebabkan oleh luka traumatik seperti kecelakaan
atau terjatuh.

• Low back pain kronik adalah rasa nyeri yang menyerang

lebih dari enam bulan atau merupakan nyeri berulang atau
kekambuhan. Low back pain kronik dapat diakibatkan oleh
osteoartritis, rheumatoid arthritis, proses degenerasi discus
intervertebralis dan tumor.
Berdasarkan pemicunya, low back pain terbagi
menjadi dua yaitu :
• Low back pain spesifik Disebabkan oleh
penyakit- penyakit organik (spinal atau non
spinal).
• Low back pain non spesifik Jenis low back pain
yang tidak dapat diidentifikasi penyebabnya.
Faktor Risiko
• Faktor pekerjaan
• Jenis Pekerjaan
• melakukan pekerjaan yang sifatnya repitisi, pekerjaan yang memaksakan
tenaga, dan pekerjaan yang bersifat statis.

• Faktor individu
• Masa kerja. Seseorang dengan masa kerja dengan sikap duduk lebih dari 5
tahun memiliki resiko lebih tinggi terkena Low Back Pain dibandingkan dengan
yang masa kerjanya kurang dari 5 tahun, hal ini dikarenakan pembebanan
tulang belakang dalam waktu lama mengakibatkan rongga diskus menyempit
secara permanen serta mengakibatkan degenerasi tulang belakang yang akan
menyebabkan Low Back Pain
• Usia. Low Back Pain erat kaitannya dengan usia. Biasanya keluhan ini dirasakan
ketika umur 35-65 tahun. Keluhan pertama dimulai pada usia 35 tahun dan
akan terus meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Hal ini dikarenakan
umur setengah baya mengalami penurunan kekuatan dan ketahanan otot
sehingga beresiko terjadinya peningkatan keluhan otot (
 • Lama kerja
• Jenis kelamin : perempuan duduk statis selama 90-300 menit (1,5- 5 jam), IMT kurus . Oleh karena
itu lama duduk statis tidak boleh melebihi 1,5 jam dan berat badan pekerja kurus perlu diarahkan
menjadi normal. Bila pekerjaan yang dilakukan membutuhkan duduk statis >1,5 jam, maka
diperlukan waktu untuk merelaksasikan badan di antara jam kerja tersebut. Wanita lebih beresiko
terkena nyeri punggung bawah 20 dibanding pria, karena secara fisiologis kekuatan otot dan tulang
pada wanita kurang dibanding dengan laki-laki
• Kebiasaan merokok. Meningkatnya keluhan otot erat kaitannya dengan lama dan tingkat kebiasaan
merokok. Resiko meningkat 20% untuk setiap 10 batang rokok perhari. Pada seorang perokok akan
mengalami penurunan kapasitas paru-paru, sehingga kemampuan untuk mengonsumsi oksigen ikut
menurun. Akibatnya tingkat kebugaran tubuh juga menurunPosisi kerja
• Kebiasaan olah raga
• IMT. Masalah kekurangan dan kelebihan gizi pada orang dewasa (usia 18 tahun keatas) merupakan
masa penting, karena selain mempunyai resiko penyakitpenyakit tertentu, juga dapat mempengaruhi
produktifitas kerjanya.
• Kebiasaan mengkonsumsi alkohol

• Faktor lingkungan
• Terjadi tekanan langsung pada jaringan otot yang lunak, seperti ketika tangan harus memegang alat,
maka jaringan otot tangan yang lunak akan menerima tekanan langsung dari pegangan alat, apabila
sering terjadi dapat menyebabkan nyeri otot yang menetap.
• Getaran 34 Getaran dengan frekuensi tinggi akan menyebabkan kontraksi otot bertambah. Kotraksi
statis ini menyebabkan peredaran darah tidak lancar, sehingga penimbunan asam laktat meningkat,
dan akhirnya timbul rasa nyeri otot
 Manifestasi Low Back Pain
• Nyeri punggung bawah atau Low Back Pain (LBP) adalah suatu
keadaan tidak nyaman atau rasa nyeri yang akut pada di
daerah ruas lumbalis kelima dan sakralis (L5-S1). Nyeri yang
dirasakan pada punggung bawah, biasanya disertai dengan
penjalaran dari arah kaki dan tungkai.
Keluhan LBP sangat beragam, tergantung dari patofisiologi, perubahan biokimia atau
biomekanik dalam discus intervertebralis. Bahkan pola patofisiologi yang serupa pun
dapat menyebabkan sindroma yang berbeda dari pasien. Pada umumnya sindroma
lumbal adalah nyeri. Sindroma nyeri muskulo skeletal yang menyebabkan LBP
termasuk sindrom nyeri miofasial dan fibromialgia. Nyeri miofasial khas ditandai nyeri
dan nyeri tekan seluruh daerah yang bersangkutan (trigger points), kehilangan ruang
gerak kelompok otot yang tersangkut (loss of range of motion) dan nyeri radikuler
yang terbatas pada saraf tepi. Keluhan nyeri sering hilang bila kelompok otot tersebut
diregangkan. Fibromialgia mengakibatkan nyeri dan nyeri tekan daerah punggung
bawah, kekakuan, rasa lelah, dan nyeri otot
Gejala penyakit punggung yang sering dirasakan adalah nyeri, kaku,
deformitas, dan nyeri serta paraestesia atau rasa lemah pada tungkai.
Gejala serangan pertama sangat penting. Dari awal kejadian serangan
perlu diperhatikan, yaitu apakah serangannya dimulai dengan tiba –
tiba, mungkin setelah menggeliat, atau secara berangsur – angsur
tanpa kejadian apapun. Dan yang diperhatikan pula gejala yang
ditimbulkan menetap atau kadang – kadang berkurang. Selain itu juga
perlu memperhatikan sikap tubuh, dan gejala yang penting pula yaitu
apakah adanya sekret uretra, retensi urine, dan inkontinensia
 LBP mekanik ditandai dengan gejala sebagai berikut

• Nyeri terjadi secara intermitten atau terputus-putus.

• Sifat nyeri tajam karena dipengaruhi oleh sikap atau gerakan yang
bisa meringankan ataupun memperberat keluhan.
• Membaik setelah istirahat dalam waktu yang cukup dan memburuk
setelah digunakan beraktivitas
• Tidak ditemukan tanda-tanda radang seperti panas, warna
kemerahan ataupun pembengkakan.
• Terkadang nyeri menjalar ke bagian pantat atau paha.
• Dapat terjadi morning stiffness.
• Nyeri bertambah hebat bila bergerak ekstensi, fleksi, rotasi, berdiri,
berjalan maupun duduk.
• Nyeri berkurang bila berbaring.
• Nyeri punggung akut atau kronis (berlangsung lebih dari 3
bulan tanpa perbaikan) dan keletihan.
• Nyeri tungkai yang menjalar ke bawah (radikulopati,skiatika)
gejala ini menunjukkan adanya gangguan pada radiks saraf.
• Gaya berjalan, mobilitas tulang belakang, refleks, panjang
tungkai,kekuatan motorik tungkai, dan persepsi sensori dapat
pula terganggu.
• Spasme otot paravertebal (peningkatan drastis tonus otot
postural punggung) terjadi disertai dengan hilangnya lengkung
normal lumbal dan kemungkinan deformitas tulang belakang.