Juknis SK Muskuloskeletal

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220 Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id
PETUNJUK TEKNIS
LAPORAN STATUS KLINIK
NAMA : Nama mahasiswa
N.I.M. : Nomor induk mahasiswa pembuat laporan
TEMPAT PRAKTIK : Rumah Sakit tempat laporan dibuat
PEMBIMBING : Nama pembimbing lapangan
Tanggal Pembuatan Laporan : Diisi sesuai dengan tanggal pada saat mahasiswa pertama kali
berhadapan dengan pasien yang bersangkutan
Kondisi/kasus : FT – B (MUSKULOSKELETAL)
I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Inisial nama Pasien
Umur : Umur pasien (dengan skala tahun)
Jenis Kelamin : Jenis kelamin Pasien
Agama : Agama Pasien
Pekerjaan : Pekerjaan Pasien
Alamat : Kota tempat tinggal Pasien
II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

 Diagnosis medis : diagnosis medis yang diberikan Dokter pengirim
 Catatan klinis : catatan perjalanan klinis dalam status Pasien (bila rawat inap) yang
diperlukan
 Hasil lab : Hasil pemeriksaan laboratorium yang berhubungan atau mempenga-
ruhi intervensi fisioterapi
 Imaging : Hasil pemeriksaan imaging yang mempengaruhi intervensi
fisioterapi
 dll
III. PENGKAJIAN FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
(Pemeriksaan subyektif ini biasanya dikenal dengan istilah anamnesis, yaitu tanya jawab
secara langsung antara terapist dengan pasien (autoanamnesis) atau orang lain yang
mengetahui riwayat penyakit pasien (heteroanamnesis/allo-anamnesis).
Nyeri
LGS
Body Chart
Langkah awal yang bisa dilakukan adalah menentukan keluhan pasien pada ”body chart”
dengan menuliskan jenis keluhannya, misal : nyeri dalam konstan, nyeri dalam intermitten,
nyeri superficial, kebas /rasa tebal, rasa panas/terbakar, hipersensitive dll. Berilah tanda x
(diarsir) pada daerah-daerah yang ada keluhan.
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Keluhan utama : merupakan keluhan yang mendorong penderita mencari
pertolongan, misalnya nyeri pinggang bawah, kesulitan berjalan, keterbatasan
lingkup gerak sendi bahu, nyeri dada kiri dan lain-lain
 Perjalanan penyakit, termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset (keluhan mulai
dirasakan), penyebab keluhan muncul, faktor-2 yang memperberat atau
memperingan keluhan atau gejala lain yang mengikuti, derajad berat keluhan, sifat
keluhan dalam 24 jam (terus menerus, sebagian dari hari atau intermitten).
 Riwayat penyakit penyerta : Penyakit lain yang saat ini diderita, yang mempengaruhi
perjalanan penyakit yang diderita sekarang
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Untuk mengetahui kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah
diderita dahulu dengan penyakit sekarang antara lain dengan riwayat pengobatan
bagaimana hasilnya)
 Riwayat pengobatan : apakah pernah berobat? Bila pernah cara pengobatan yang
bagaimana? Dan bagaimana hasilnya?
3. RIWAYAT KELUARGA
(Terutama berguna untuk penyakit-penyakit heredofamiliar maupun penyakit menular)
4. RIWAYAT SOSIAL
(Lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial, hobi dan kebiasaan-kebiasaan yang sering dilakukan,
persepsi pasien tentang sakitnya: merasa bahwa nyeri punggung bawah berbahaya dan
menyebabkan disabilitas parah)
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL :
 Tekanan darah dan nadi. Perlu diperiksa : sebelum, selama dan sesudah
melakukan tindakan fisioterapi, terutama bagi pasien yang mengidap hipertensi
atau kelainan jantung.
 Pernapasan perlu diperiksa, baik mengenai frekuensi maupun bentuk / jenis
respirasi.
 Suhu tubuh (temperatur) yang meninggi pada pasien yang telah lama dalam
keadaan immobilisasi di tempat tidur mungkin merupakan gejala timbulnya
komplikasi seperti misalnya, hipostatis pnemonia atau infeksi saluran kemih.
2. INSPEKSI/OBSERVASI
Tuliskan mengenai apa saja yang dilihat. Dapat mengenai keadaan umum, sikap
tubuh, adanya deformitas, gait yang spesifik, daerah-daerah atrofis, warna kulit di atas
lesi, adanya cyanosis, dan lain-lain sesuai dengan kondisi yang dihadapi dan relevan
dengan kondisi pasien.
Posture :
□ Ideal alignment
□ Upper crossed syndrome : adanya elevasi dan protraksi shoulder, rotasi dan abduksi
scapula, posture kepala forward
□ Lower crossed syndrome : adanya rotasi anterior peltis (anterior pelvic tilt),
hiperlordosis, dan sedikit fleksi hip
□ Kyphosis-lordosis posture : gabungan upper dan lower crossed syndrome
□ Flat back posture : cervical ekstensi, thoracal fleksi, tidak ada lordosis, posterior
pelvic tilt, ekstensi hip, sedikit plantar fleksi.
□ Sway back posture : posture kepala forward, cervical sedikit ekstensi, kiposis trunk
bagian atas, fleksi lumbal, posterior tilt, hiperekstensi hip, hiperekstensi knee, dan
akle netral.
□ Hundedness posture : untuk yang tidak kidal shoulder kanan rendah, scapula adduksi
dan depresi. Kurva thoracolumbal konveks ke kiri, lateral pelvic tilt (lebih tinggi di
kanan), hip kanan adduksi, sedikit rotasi internal, hip kiri abduksi dengan sedikit
pronasi kaki kanan
Muscle form : (membandingkan bentuk, ketebalan dan tonus otot sebelah kanan dan
kiri)
□ Bentuk otot :
□ Tebal otot : □ Tonus otot :
Soft tissue : (dilihat secara lokal apakah ada perbedaan warna, tekstur kulit, scar,
bengkak/ efusi sendi,
□ Warna : □ Tekstur kulit:
□ Scar: □ Bengkak/ efusi sendi:
□ Otot atrofi: □ otot hipertrofi:
Gait :
□ Antalgic gait (gait akibat pada hip, knee atau kaki, dicirikan dengan fase stance yang
lebih pendek pada kaki yang sakit).
□ Arthrogenic gait ( sirkumduksi ) : terjadi bila terjadi fusi di hip atau di knee,
dicirikan plantar fleksi berlebihan pada ankle kontralateral dan sirkumduksi tungkai
yang kaku.
□ Gluteus maximus gait: terjadi karena kelemahan otot gluteus maksimus. Dicirikan
dengan terjadi gerakan posterior thoracal selama fase stance untuk mempertahankan
ekstensi hip.
□ Trendelenburg’s sign: akibat kelemahan otot gluteus medius, dislokasi kongenital
hip (coxae vara). Dicirikan dengan gerakan lateral thoraks yang berlebihan terhadap
tungkai yang terkena selama fase stance
□ Short leg gait: lateral shift trunk menuju sisi yang terkena selama fase stance
□ Drop foot gait: akibat kelemahan dorsi fleksor ankle yang menyebabkan pasien
mengangkat kaki lebih tinggi drpd kaki yang sehat
□ Stiff knee atau hip: dicirikan pasien mengkat tungkai yang terkena lebih tinggi
daripada tungkai yang sehat supaya tidak menyeret
3. PALPASI
Tuliskan apa saja yang ditemukan pada saat kita memeriksa dengan jalan meraba.
Dapat berupa : suhu setempat di tempat lesi,kelembaban kulit, adanya spasme otot,
daerah dengan nyeri tekan maksimum (tendennes), tonus otot (hipertoni, normal,
hipotoni), oedema dan benjolan patologis
Suhu lokal : □ panas □ normal

Kelembaban: mengindikasikan adanya gangguan saraf otonom
Edema/ efusi sendi : memastikan edema atau efusi sendi
Ganglion/ Nodul: merasakan jaringan superfisial
Spasme
Tenderness : □ tulang □ ligament □ tendon □ trigger point □ saraf (tajam,
tertusuk, setrum )
□ Oedema □ effusion □ spasme otot □ nodules (menonjol seperti jaringan
fibrous
4. JOINT TEST
Dalam pemeriksan pada persendian ini, meliputi joint integrity test, gerakan dasar
yang meliputi gerak aktif, pasif fisiologis serta isometrik melawan tahanan
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan gerak dasar adalah :
- Kualitas gerak
- Lingkup Gerak Sendi (LGS)
- Sifat-sifat nyeri sepanjang LGS
- Hambatan yang terjadi selama gerak serta pada akhir gerak (endfeel)
- Hal-hal yang dapat mempengaruhi muscle spasm
Gerak aktif fisiologis ini dapat diletakkan pada berbagai modifikasi antara lain:
- Utk memeriksaan fungsi sendi dan otot.
- Memunculkan gejala pasien: bergerak untuk mengetahui bagian yang bermasalah
- Menentukan pola, kualitas, lingkup, respon hambatan dan nyeri pada setiap gerak
- Menidentifikasi faktor predisposisi gangguan
- Mendapatkan gejala untuk memeriksa efektivitas treatmen
- Selama pemeriksaan yang harus diperhatikan kualitas gerakan, LGS, adanya
hambatan sepanjang gerak, nyeri, adanya spasme selama bergerak
Gerak pasif:
- Jaringan non kontraktil aktif dan pasif nyeri pada arah yang sama
- Kontraktil: aktif dan pasif nyeri pada arah yang berlawanan
Isometrik
- Jaringan non kontraktil isometrik nyeri pada arah yang berlawanan
5. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIFITAS

Adalah suatu proses pemeriksaan untuk mengetahui kemampuan klien/pasien
melakukan aktifitas spesifik dalam hubungannya dengan rutinitas kehidupan sehari-
hari ataupun waktu senggangnya yang terintegrasi dengan lingkungan aktivitasnya,
baik lingkungan fisik (misal : desain lingkungan) maupun sosialnya (misal : sikap
& perlakuan keluarga) .
Bentuk-bentuk pemeriksaan fungsional yang dapat dilakukan antara lain : (1) Aktivitas
perawatan diri (mandi, BAK, BAB, berpakaian, dll), (2) Mobilitas (transfer, ambulasi,
dll), (3) Kemampuan komunikasi (telepon, menulis,dll),(4) Kemampuan kerja &
rekreasi.
Dalam pemeriksaan ini dapat digunakan Indek Barthel yang dimodifikasi (Mahoney &
Barthel, 1965), Indek Katz, Indek "Kenny Self Care", SPADI, Oswestry Disability
Index, dll)
6. PEMERIKSAAN SPESIFIK
Berupa pemeriksaan khusus dengan atau tanpa menggunakan alat. Yang bertujuan
untuk menilai lebih cermat, mendukung, memastikan atau bahkan mungkin
mengesampingkan sesuatu.
Memeriksa adanya tanda-tanda klinis yang spesifik untuk penyakit tertentu yang
ada hubungannya dengan kondisi Muskuloskeletal
( Pada pasien Tennis elbow, apabila lengan bawah pasien dalam posisi pronasi,
kemudian pergelangan tangan (wrist) diekstensikan dengan melawan tahanan, maka
dapat mencetuskan timbulnya rasa nyeri di daerah epicondylus lateralis humeri

(common tendon extensor).
Pemeriksaan khusus untuk mengobyektifkan keluhan, misalnya :
- Pemeriksaan LGS dengan goniometer.
- Manual muscle testing dengan mengisi chart yang telah disediakan.
- Menilai trofis otot dengan cara mengukur circumferentia anggota gerak yang terkena
lesi dan dibandingkan dengan anggota gerak yang sehat.
C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Dalam menegakkan diagnosis fisioterapi tersebut kita harus selalu mengacu kepada kriteria
penetapan diagnosis fisioterapi antara lain : (1) berhubungan dengan gerak dan fungsi, (2)
adanya kesenjangan dibandingkan antara norma dan kenyataan serta dihubungkan dengan
penyebab kesenjangan, (3) dapat aktual maupun potensial, (4) sesuai dengan kewenangan
fisioterapi.
Impairment
Merupakan konsekuensi/ akibat dari kondisi patologi, yang berupa tanda dan gejala yang
menggambarkan abnormalitas dari sitem body, organ dan jaringan.Impairment dibagi
menjadi direct/ primary impairment (pengaruh langsung dari patologi) dan indirect/
secondary impairment. Permasalahan di bidang fisioterapi yang berkaitan dengan
"impairment" contohnya :
a. Adanya nyeri pada medial lutut kanan
b. Adanya kelemahan otot-otot glenohumeral
c. Adanya keterbatasan LGS sendi siku kanan oleh karena (o/k) adanya nyeri.
d. Adanya keterbatasan LGS sendi siku kanan oleh karena (o/k) adanya kontraktur
otot-otot ekstensor sendi siku.
e. Adanya penurunan kekuatan otot secara menyeluruh oleh karena (o/k) tirah baring
f. Adanya penurunan kekuatan otot o/k immobilisasi dan disuse
Functional Limitation
Merupakan berkurangnya kemampuan individu melakukan aktifitas yang efisien. Aktifitas
disini meliputi aktifitas fungsional dasar keseharian, seperti mandi, berpakaian, makan
Permasalahan fisioterapi yang berkaitan dengan "functional limitations" contohnya :
a. Ketidakmampuan melaksanakan AKS (mandi, berpakaian, makan dll) yang
melibatkan sendi bahu o/k kelemahan otot .
b. Ketidakmampuan melakukan aktifitas yang melebihi tinggi kepala o/k keterbatasan
lingkup gerak sendi
c. Adanya gangguan pola jalan o/k panjang tungkai yang tidak sama
Participation restriction/ Disability

Merupakan ketidakmampuan untuk melakukan atau berpartisipasi dalam aktifitas dan
tugas yang berhubungan dengan dirinya, aktifitas rumah, kerja, rekreasi dan
bermasyarakat. “Participation restriction” merupakan proses yang kompleks, terjadi
ketika impairment dan partisipation restriction berlangsung dalam waktu yang
lama.Permasalahan fisioterapi yang berkaitan dengan “participation restriction”,
contohnya :
a. Ketidakmampuan melakukan perawatan diri
b. Ketidakmampuan beraktifitas di masyarakat
c. Ketidakmampuan dalam melakukan pekerjaan

d. Ketidakmampuan melakukan aktifitas rekreasi
D. INTERVENSI FISIOTERAPI
1. Teknologi Intervensi FT dan Tujuan

Intervensi fisioterapi meliputi teknologi intervensi yang digunakan serta tujuan dari
pemberian intervensi
Intervensi Fisioterapi disini disusun berdasarkan dari hasil pemeriksaan / pengkajian yang
dilakukan fisioterapi sehingga akan didapatkan skala prioritas masalah, yaitu masalah -
masalah yang harus diselesaikan lebih dahulu baru kemudian masalah - masalah yang
lain diselesaikan berikutnya, atau bersamaan dalam mengatasinya.
2. Pelaksanaan Intervensi Fisioterapi

Pelaksanaan intervensi fisioterapi adalah pelaksanaan secara teknis modalitas fisioterapi
yang dilakukan pada saat intervensi pasien. Misalnya pemberian SWD dengan elektrode
diplode dosis mentis, 15 menit pada daerah lumbal dll
E. EVALUASI
Merupakan baris isian di mana mahasiswa harus mengisinya sesudah menangani pasien
(evaluasi sesaat) atau setiap kali menangani kembali pasien (evaluasi periodik).
Perkembangan pasien dapat dilihat dalam lembaran ini. Setelah melaksanakan proses
fisioterapi dan setiap kali berhadapan lagi dengan pasien, tuliskan tanggalnya, catat
keluhan subyektif pasien dan hasil pemeriksaan ulang, serta perubahan terapi yang
diberikan oleh dokter maupun perubahan tindakan fisioterapi yang mungkin terjadi. Bila
keadaan pasien berubah, dimana tujuan dan pelaksanaan fisioterapi perlu dirubah, maka
tujuan dan pelaksanaan fisioterapi yang baru dituliskan dalam baris lembar ini
Evaluasi dibuat dalam bentuk tabel
Jenis evaluasi T1 (tanggal) T2 (tanggal) T3 (tanggal) dst

Alat ukur 1
dst
F. HASIL TERAPI AKHIR DAN TINDAK LANJUT

Hasil terapi akhir merupakan evaluasi kumulatif setelah mahasiswa terakhir kali menangani
pasien tersebut.
Contoh isian :
1. Seorang pasien laki-laki, nama Tn Sudarman, usia 60 tahun, dengan keluhan nyeri
punggung nyeri bawah (diagnosis fisioterapi). Pada permulaan dilakukan fisioterapi
pasien merasa nyeri pada vertebra Lumbosacral sebelah kanan menjalar sepanjang
samping paha dan betis kanan, spasme paravertebra lumbosacral setinggi level L4-5,
L5-S1kanan. Setelah 6x fisioterapi (IR, TENS dan Abdominal & back exercise) merasa
keluhan nyeri yang dirasakan berkurang sekitar 30 % dari awal kedatangan. Saat ini
untuk melakukan aktifitas sehari-hari pasien merasa lebih nyaman.
2. Seorang pasien perempuan, umur 55 tahun dengan nyeri lutut kanan, keterbatasan LGS
lutut kanan (diagnosis fisioterapi). Pada permulaan dilakukan fisioterapi, pasien berjalan
kurang dari 50 mtr, merasa nyeri pada medial lutut kanan>kiri, LGS terbatas dan pola
jalan kurang baik. Setelah dilakukan fisioterapi (SWD, latihan ketahanan dengan
Quadriceps bench dan memperbaiki pola jalan dengan edukasi) sebanyak 5x, daya tahan
tungkai dalam beraktifitas sudah lebih baik, nyeri sudah berkurang, LGS lutut masih
belum bertambah, pola jalan sudah lebih baik
…………………, …………………………
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik
Diisi nama dan tanda tangan pembimbing Diisi nama dan tanda tangan pembimbing
klinik tempat praktik yang ditunjuk akademik (dari kampus) yang ditunjuk
_______________________________ __________________________________
REFERENSI
1. Petty, Nicols J & Moore, Ann P (2005) Neuromusculoskeletal Examination and Assessment,
Edinburg : Churchill Livingstone

Juknis SK Muskuloskeletal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juknis SK Muskuloskeletal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

III. PENGKAJIAN FISIOTERAPI

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL :

□ Otot atrofi: □ otot hipertrofi:

Suhu lokal : □ panas □ normal

5. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIFITAS

dapat mencetuskan timbulnya rasa nyeri di daerah epicondylus lateralis humeri

Participation restriction/ Disability

c. Ketidakmampuan dalam melakukan pekerjaan

1. Teknologi Intervensi FT dan Tujuan

2. Pelaksanaan Intervensi Fisioterapi

Jenis evaluasi T1 (tanggal) T2 (tanggal) T3 (tanggal) dst

F. HASIL TERAPI AKHIR DAN TINDAK LANJUT

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Anda mungkin juga menyukai