LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
RASA AMAN DAN NYAMAN
DI RUANG TERATAI RUMAH SAKIT RAFFLESIA BENGKULU

KELOMPOK 3

NAMA : PARISA APRIWIYANTI

NPM: 20230002

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

(Ns. Berlian Kando Sianipar, M.Kes) (.......................................)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU
TAHUN PELAJARAN
2020/2021
I. KONSEP DASAR TEORI
A. Definisi
Kenyaman merupakan suatu keadaan seseorang merasa sejahtera atau Nyaman baik
secara mental,fisik maupun social
kenyamanan menurut(keliat,dkk,2005)
1. kenyamanan fisik: merupakan rasa sejahtera atau nyaman secara fisik
2. kenyamanan lingkungan: merupakan rasa sejahtera atau artau rasa nyaman yang
dirasakan di dalam atau denagn lingkungan
3. kenyamanan social: merupakan keaadaan rasa sejahtera atau rasa nyaman dengan
situasi sosialnya
Menurut potter & perry(2006) yang dikutif dalam buku yaitu rasa aman nyaman
merupakan keadaan terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan
ketentraman(kepuasan yang dapat meningkatkan penampilan seharihari),
kelegaan(kebutuhan yang telah terpenuhi),dan trasenden.kenyamana seharusnya di
pandang secara holistic yang mencakup 4 aspek yaitu:
a. fisik, berhubungan dengann sesasi tubuh
b. sosial,berhungan dengan interpersonal,keluarga dan sosial
c. psikospiritual, berhubungann dengan kewaspadaan internal dalam diri seoraang yang
meliputi harga diri,seksualitas dan makna kehidupan
d. lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia
seperti cahaya, bunyi,temperature warga,dan unsur ilmiah lainya.
B. Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan rasa aman dan nyaman
1. emosi kondisi psikis dengan kecemassan,depresi,dan marah akan mudah
mempengaruhi keaaman dan kenyamanan
2. status mobilisasi status fisik dengan keterbatasan aktivitas,paralisis,kelemahan
otot,dan kesadaran menurun memudahkan terjadi resiko cedera t
3. gangguan persepsi sensori mempengaruhi adaptasii rangsangan yang berbahaya
4. keadaan imunitas gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga
mudah terserang penyakits

C. Anatomi dan Fisiologi rasa aman dan nyaman

 fiologi system/ fungsi normal system aman dan nyaman pada saat impuls ketidak
nyaman naik kemedulka spinalis menuju kebatang otak dan thalamus , system saraf
otonom menjadi testimulasi sebagai bagian dari respon stress

D. Manifestasi Klinis
a. vokalis
- mengaduh
- menangis
- mendengkur
b. ekspresi wajah
-meringis
-mengenyit dahi
-menggit bibir
c. gerakan tubuh
- gelisah
- imubilisasi
- ketegangan otot
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
a. identitas klien
dentitas klien meliputi nama, jenis kelamin, umur, agama, status perkawinan,
suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah sakit dan
tanggal pengkajian.
b. riwayat kesehatan
1. keluhan utama/alasan masuk rumah sakit
keluahan klien saat pengkajian, biasanya klien datang dengan keluhan
mengeluh pasien sulit tidur.
2. tanggal masuk rumah sakit
tanyakan pada klien kapan klien masuk kerumah sakit tersebut.
3. penyakit yang pernah diderita
tanyakan kepada klien penyakit yang pernah diderita.
4. status kesehatan setahun lalu
tanyakan kepada klien tentang status kesehatannya setahun yang lalu.
5. riwayat kesehatan lima tahun yang lalu
tanyakan kepada klien tentang riwayat kesehatan klien lima tahun yang lalu.
c. status kesehatan
1. keluahan/masalah kesehatan saat ini
tanyakan keluhan klien saat pengkajian, umumnya klien mengatakan
kesulitan dalam tidur yaitu bersifat terus menerus, rasa berat ditekuk, lemah,
lelah dan sulit bernapas saat beraktifitas.
mengungkapkan keluhan yang paling sering dirasakan pasien dengan
metode:
P (provokatif/paliatif) yang membuat timbul atau berkurang keluhan.
Q (quality): seberapa berat keluhan yang terasa.
R(ragional/radiasi): lokasih atau area penyebaran keluhan.
S (skale): skala/ intesitas keluhan dirasakan.
T (timing): waktu ataun kapan keluhan dirasakan.
2. pengetahuan tentang penyakit yang diderita dan cara perawatannya
tanyakan kepada klien tentang penyakit yang dideritanya, dan tanyakan
bagaimana cara ia mengontrol tidurnya, biasanya klien mengatakan tidak
tahu cara mengontrol tidurnya atau klien mengatakan merawat
penyakitnya(insomnia) dengan menggunakan obat herbal.
d. pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1. nutrisi
kaji selera makan klien, menu makan klien, frequensi makan klien(biasanya
tiga kali sehari), makanan pantangan, pembatasan pola makan, ritual saat
makan, jumlah gigi klien, apakah klien menggunakn gigi palsu.
tanyakan kepada klien apakah ada gangguan menelan, gangguan mengunyah,
mulut dan gangguan pada abdomen.
2. kebutuhan oksigenisasi
tanyakan kepada klien apakah ada gangguan pada hidung, sesak napas dan
apakah terdapat nyeri dada.
3. eliminasi
tanyakan kepada klien prequensi BAB, tempat pembuangan, waktu BAB,
konsistensi, apakah ada benda asing, apakah ada kesulitan pada saat BAB.
tanyakan kepada klien frequensi BAK, tempat pembuangan, warna dan bau,
volume, apakah ada kesulitan pada saat BAK.
4. cairan
tanyakan kepada klien jenis minuman yang diminum, frequensi minum dan
volume cairan yang diminum.
5. istirahat atau tidur
tanyakan kepada klien jam tidur klien pda siang dan malam, pola tidur,
kebiasaan klien sebelum tidur, dan apakah klien mempunyai gangguan
kesulitan tidur.
6. personal hygine
tanyakan kepada klien frequensi klien mandi, cara dan alat mandi yang
digunakan, tanyakan kepada klien apakh ia mencuci rambut, frequensi cuci
rambut, tanyakan kepada klien apakah kliean rajin menggunting rambut,
tanyakan kepada klien frequensi klien saat menggosok gigi, peralatan yang
digunakan saat menggosok gigi, tanyakan kepada klien apakah klien mensisir
rambut, tanyakan kepada klien sering merapikan tempat tidur.
7. spiritual
jenis ibadah yang sering dilakukan klien, frequensi dan cara ibadah.
8. aktivitas sehari-hari
a. olahraga
apakah klien sering melakukan olahraga, jenis olahraga yang dilakukan
klien, frequensi klien berolahraga, bagaimana kondisi klien setelah
olahraga.
b. akltivita mobilitas fisik
kegiatan yang dilakukan klien sehari-hari
9. psikososial
a. sosial
bagaima hubungan klien dengan klien lainnya.
10. pemeriksaan fisik
1. keadaaan umum
a. ekpresi wajah
-menutup mata rapat-rapat
-membuka mata lebar-lebar
-mengigit bibi bawah
2. kepala
- kulit, kepala dan rambut(infeksi, palpasi)
- mata(infeksi, palpasi)
- hidung(infeksi, palpasi)
- telinga(infeksi, palpasi)
3. mulut dan tenggorakan.
 4. kulit.
5. leher
6. thorak
7. ginjal
8. abdomen
9. reproduksi
10. ekreminitas

B. Diagnosa Keperawatan
1. nyeri akut
2. gangguan rasa nayaman

A. Intervensi Keperawatan
interversi rasional
 ajarkan  untuk menghilangkan nyeri atau menurunkan
manajemen nyeri ketingkat yang lebih nyaman yang dapat di
nyeri interversi oleh pasien
 ajarkan  untuk memberikan keamanan,stabilitas,
manajemen pemulihan dan pemeliharaan pada pasien yang
alam perasaan mengalami difungsi dalam perasaan baik depresi
maupun peningkatan dalam perasaan

B. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan adalah : melaksanakan rencana tindakan yang telah
ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal.
Tindakan keperawatan tersebut dilaksanakan sebagian oleh pasien itu sendiri

C. Evaluasi
evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses
dievaluasi setiap selesai melakukan pirasat dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan
tujuan terutama kriteria hasil. hasil evaluasi memberikan acuan tentang perencanaan
lanjutan terhadap masalah nyeri yang dialami oleh pasien.

LAPORAN KASUS
TENTANG RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)
 DI RUANGAN TERATAI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BENGKULU

NAMA : PARISA APRIWIYANTI

NPM: 2023002

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

(Ns. Berlian Kando Sianipar, M.Kes) (.......................................)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1)

FAKULTAS TINGGI ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU
TA. 2020/2021

1. Pengkajian

1. Biodata
 a. Pasien

Nama : Tn.P

Umur : 55 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : wirausaha

Alamat : Bengkulu tengah

Penanggung jawab

Nama : Ny. S

Umur : 25 Tahun

Pekerjaan : Guru

Alamat : Bengkulu tengah

Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat Kesehatan

a. keluhan utama

klien datang ke rumah sakit dengan keluhan rasa nyeri pada kepala,pasien

karena sesak napas,dibagian dad,pasien di antar ke rumah sakit pada pukul

16.30 wib

b. riwayat kesehatan klienn sekarang

klien dating ke rumah sakit degan rujukan dari RS tanggal 10 mei 2020

jam 9.00 wib dengan keluhan rasa nyeri kepala atau pusing, mual,hasil

pemeriksaan TTV:TD:230/107 mmHg,

 N:96 m,RR:20x/menit/ 5=36’5c dan mendapatkan terapi LUFD RL 20

tpm, injeksi 25 gram

c. riwayat kesehatan klien dahulu

klien mengatakan belum peranh di rawat di ruamh sakit dan klienjika sakit

hanya berobat di pukesmas.

d. riwayat kesehatankeluarga pasien

klien mengatakan di dala keluarganya tidak ada yang sakit sama seperti

klien dank lien meningggal karena TBC 3tahun yang lalu.

3. Pola Aktivitas sehari-hari

No Kebiasaan sehari-hari Di rumah Di rumah sakit

1 Nutrisi
a. Makan
- Kebiasaan makan 3x sehari 3x sehari
- Jumlah 1 porsi makan ¼ porsi makan
- Menu makanan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur, buah
( Diet DM 1100 Kal)
Ada
- Kesulitandalam Ada Ada
makan Ada Tidak Ada
- Mual ada ada
- Muntah Tidak ada ada
- Makanan yang Tidak ada Danging,acar,gula,makanan
dipantang olahan lemak.

b. Minum
- Kebiasaan minum 7-8 gelas/hari 3-4 gelas/hari
(± 1800 cc) (750cc)
- Jenis minuman Air putih Air putih

- Jenis cairan infus Tidak ada RL 20 tts/menit

- Kesulitan dalam Tidak ada Tidak ada
minum Minuman yang beralkohol,
- Minuman yang teh,kopi
dipantang

2 Eliminasi
a. BAB (Defekasi)
- Frekuensi 3-4 x/hari 1-2x/hari
- Warna Coklat (Tanah Coklat (Tanah liat)
- Bau liat) Khas
- Konsistensi Khas Lembek
- Kesulitan BAB Encer Tidak ada
b. BAK (Miksi) Tidak ada
 - Frekuensi 6-7 x/hari
- Warna 4-5 x/hari Pekat (teh tua)
- Jumlah Pekat (teh tua) ± 500 cc
- Kesulitan BAK ± 600 cc Tidak ada
- Bau Tidak ada Amoniak
Amoniak
3 Personal Hygiene
- Mandi 2x/hari Hanya dilap
- Gosok gigi 2x/hari 1x/hari
- Cuci rambut 2x/hari 1x/hari
- Potong kuku 1x/hari Tidak pernah
4 Istirahat dan Tidur
- Kebiasaan tidur 6-7 jam/hari 4-5 jam/hari
- Gangguan dalam tidur Ada Ada (nyeripada
kepala/pusing)
- Sakit kepala ada Ada

5 Aktivitas Di bantu keluarga Di bantu keluarga

dan perawat

NO Judul Sebelum Sakit Saat di kaji

.
1. Pola rasa aman Klien mengatakan lebih Klien mengataksn rasa
dan nyaman merasakan aman dan nyeri di bagian
nyaman jika berada di kepala(skla nyeri),nyeri
rumah sendiri dan tidak seperti di tusuk-
ada bagaian tubuhh yang tusuk,nyeri hilang timbul
nyeri 2 menit sekali
2. Pola komunikasi Klien mampu Klien mampu
berkumuikasi dengan berkumunikasi dengan
baik dengan orang lain baik dengan orng lain atau
dengan menggunakan perawat menggunakan
bahasa daerah selatan bahasa daerah selatan dan
dan Indonesia indonesi
3. Pola spiritual Klien mengatakan Klien mengatakan ibadah
beragama islam dan sholat 5 waktu dengan
menjalankan sholat 5 duduk
waktu
4. Pola rekreasi Klien mengatakan dalam Klien hanya berkomuniksi
mengisi ruang nya dengan pasien,perawat
dengan berkumpul dan anaknya waktu luang.
dengan anaknya dan
menonton tv
5. Pola berkerja Klien mengatakan Klien tidak dapat bekerja
wirausaha di karenakan dirawa di RS
RAFFLESIA
6. Pola belajar Klien mengatakan tidak Klien mengatakan tidak
tahu tentang penyakitnya tahu penyakit yang di
alami ia sekarang
4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Klien lemah

b. Kesadaran : compos mentis ( GCS = 15) E : 4 M : 6 V : 5

c. Berat badan : Sebelum sakit 60 Kg, sesudah sakit 50 Kg

d. Tanda-tanda vital

TD : 140/80 mmHg

HR : 86 x/menit

RR : 22x/menit

S : 36,50Cs

e. Rambut dan kepala

Warna rambut hitam dengan sebagian beruban, tidak ada ketombe, pertumbuhan

rambut lebat, distribusi merata, tampak kusam, rambut tidak rontok, nyeri tekan

tidak ada, benjolan tidak ada.

f. Telinga

Bentuk telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada serumen, tidak ada iritasi, mukosa

lembab, pembengkakan tidak ada, fungsi pendengaran menurun , tidak ada nyeri

tekan.

g. Mata

Bentuk mata kiri dan kanan simetris, sklera an ikterus, konjungtiva an anemis, pupil

isokor, reflek positif, tidak ada nyeri tekan, fungsi penglihatan

h. Hidung

Bentuk hidung simetris, polip tidak ada, nyeri tekan pada daerah tulang sinus tidak

ada, fungsi penciuman menurun

i. Mulut dan gigi

 Bentuk simetris, bibir tampak kering dan pucat, tidak ada nyeri tekan, reflek

menelan baik, gigi lengkap.

j. Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis, pembesaran kelenjar tyroid tidak ada, fungsi

menelan baik

k. Dada

paru-paru= i= bentuk simetris

P= pengembangan paru-pari simetris

p= bunyi soron

A= suara napas perkuler

jantung= I= laktus kordis tidak tampak

P= laktus kordis teraba diintrokosta 3 dan 4

P= bunyi pekak

A= bunyi jantung 51,52 reguler, tidak ada bunyi tambahan

abdomen= I= bentuk datar

A= peristaltic usus 15x/m

P= tidak ada mata dan nyeri tekan

p= tympani

l. Genetalia dan rectum

Pemeriksaan tidak dilakukan, klien menyatakan tidak ada kelainan pada daerah

genitalia dan rectum

m. Ekstremitas

Atas : Pada tangan kanan terpasang infuse IVFD RL 20 gtt/menit,

fungsi pergerakan baik, reflek bisep positif, reflek trisep

positif
 Bawah : terdapat luka di metatarsal bagian kanan, luas 10 cm dan

panjang 20 cm, luka basah dan terdapat nanah, dalam luka 3

cm, warna merah 25 %, kuning 45 %, hitam 5 %, punk 15 %,

fungsi pergerakan baik, reflek patella positif.

Kekuatan otot : Tonus otot tidak atropi, kekuatan otot mampu melawan

tahanan 4 4
4 4
n. Kulit dan kuku

Kulit berwarna sawo matang, turgor hangat, tidak terdapat pruritus, kulit

elastis, tidak ada edema, kuku berwarna merah muda, Capillrry Refil Time < 2

detik, Kuku tampak pendek dan bersih.

5. Data Psikologis

Klien tampak gelisah dan cemas tentang kondisi penyakitnya, klien mengatakan

tidak mengerti tentang penyakit yang dialaminya saat ini, klien selalu bertanya-tanya

tentang keadaan kesehatannya dan tentang penyakit yang dialaminya saat ini, klien

tampak gelisah, klien juga menyatakan badannya terasa lemah, dan tidak ada nafsu

makan

6. Data Spritual

Klien beragaman Islam, pada waktu sehat klien taat menjalankan ibadah sholat,

di rumah sakit klien menyatakan belum pernah melakukan ibadah sholat, klien yakin

dan percaya bahwa ia akan sembuh .

7. Pemeriksaan Penunjang

a. pemeriksaan laboratorium tanggal 28 mei 2020 pukul 09.00 wib

Pemeriksaan Hasil satuan Nilai normal

hematologi
Paket darah
otomatis
hemoglobin 12,4 g/dl 11,7-15,5
leukosit 9,0 10^6/ul 3,6-11,0
hematokrit 36 % 35-47
eritrosit 5,0 10^6/ul 3,80-5,20
 trombosit 273 10^3/ul 150-400
MCH L25 pg 26-34
MCHC 34 g/dl 32-36
MCV L73 fl 80-100
DIFF cont
eosinopil 1,90 % 1-4
basofil 0,20 % 0-1
netrofil H78,80 % 50-70
limposit L10,80 % 22-40
monosit H8,30 % 4-8
Golongan 0
darah
Kimia klinik
Gula darah 102 Mg/dl 70-120
sewaktu
ureum L10 Mg/dl 10-50
kreatirin L0,32 Mg/dl 0,40-0,90
SGOT 26 U/L 0-35
SGPT 33 U/L 0-35
seroimunologi
HBSAG Rapid Non reaktif Non reaktif

b. pemeriksaaan pelpis tanggal 10 mei 2020 pukul 10.00 wib.

kesan= tak Nampak trauma maupun dislokasi pada system tulang pulpis

tak tampak gambaran coxolis

c. pemeriksaan thorak tanggal 10 mei 2020 pukul 22.00 wib.

kesan= cardiomegaly

pulmo normal

d. pemeriksaan EKG tanggal 10 mei 2020 pukul 21.00 wib

e. sirum rhythm

f. left atrial

2. ANALISA DATA

No Hari/tanggal Data Intervensi Masalah

1. 10 mei 2020 Ds:  Terputusnya Nyeri

Pasien mengatakan konturnitas akut b.d

 nyeri pada jari tengah jaringan dan ulkus

kaki kiri tulang

P= nyeri jari tengah  merangsang

kaki kiri sejak 5 hari hipotalamus

yang lalu akibat jatuh mengeluarkan

dari kamar zat vasoaktif

Q= nyeri cenat-cenut  merangsang

seperti tertusuk benda ujung saraf

tajam. bebas

S= Skala nyeri 5-7  sensasi nyeri

T= nyeri datang tiba-  nyeri

tiba dan semakin

memburuk pada saat

kaki kiri digunakan

untuk beraktifitas.

3. Diagnosa Keperawatan

- nyeri akut

- gangguan rasa nyaman

 Asuhan Keperawatan Pada Masalah Aman Dan Nyaman (Nyeri Akut)

- Defini

pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan

jaringan yang actual atau potensial, awitan yamng tiba-tiba atau perlahan dengan

intensitas ringan sampai berat.

- Batasan karakteristik

a. subjektif

mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat.

 b. objektif

1. posisi untuk menghindari nyeri

2. perubahan tonus otot

3. perubahan selera makan

- Faktor yang berhubungan

agen-agen penyebab cedera(misalnya, biologis,kimia, fisik dan fisiologis)

- Tujuan dan kriteria hasil

 memperlihatkan pengendalian nyeri, yang dibuktikan oleh indikator sebagai

berikut (1-5: tidak pernah jarang, kadang-kadang, sering, atau selalu).

 mengenali awitan nyeri

 melaporkan nyeri dapat dikendalikan

4. Intervensi Keperawatan

No. Hari/tanggal Tujuan dan KH Interversi Rasionalisme

1. 10 mei 2020 Setelah di lakukan 1. moniter secara 1. untuk
tindakan koprehensif(PQRST) mengeta
keperawatan 3x24 hui
jam nyeri 2. Monitor kriteria
berkurang/hilang efektivitas nyeri
dengan KH penanganan non yang di
farmakologi dan alami
-Frekuensi dan reespon terhadap
durasi nyeri obat yang di berikan 2. untuk
berkurang 3. kalaborasi menentu
-RR,TD,N dalam pemberian NSAID kan
batas normal relaks sedalife interversi
-ekpresi rileks necrase keperaw
atan
yang
akan di
berikan
kepda
klien
3. untuk
mengura
ngi nyeri
yang di
rasakan
klien
5. Implementasi Keperawatan

Nama klien : Tn.P Ruangan : Teratai

Umur : 55 tahun No Register : 615504

No
Tanggal Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi
Dx
10 mei 1 14.10 memonitor nyeri secara - Skala nyeri klien
2020 komphprehensif (PQRST)
14.55
- mengobservsi TTV -TD:140/80 N: 92
5:36 PR:21
15.20
- mengobservasi tingkat kemampuan - ADL di bantu
klien dalan melakukan aktivitas penuh dengan
keluarga
16.00 - memberikan obat ijenksi dan obat
oral - setelah di berikan
- mengobservasi keluhan klien setelah obat nyeri
tindakan bekurang
16.15
-mengobservasi keluhan klien setelah
tindakan
- mulai merasa
18.00
nyaman dan ngeri
- memberikan posisi semipowler dan agak
berkurang

- S: porsi
mengatakan sangat
nyaman denagn
porsinua
O: pasrien terlihat
sedikit gelidah

6.Catatan Perkembangan

NO Hari/tanggal Perkembangan pasien

1. 10 mei 2020 S: klien mengatakan nyeri kaki terasa cenat-cenut
O: klien lemah klien tampak menahan nyeri
TD: 140/80
 N: 84
S: 36
A: masalah belum teratasi
P: interversi di lanjutkan

2. 11 mei 2020 S: klien mengatakan kaki nya masih nyeri

O: klien lemah sekali nyeri
A: masalah teratasi sebagian
P: interversi di lajutkan
- observasi TTV
- berkolaborasi dengan dokter
3. 12 mei 2020 S: klien mengatakan nyeri berkurang
O: klien tampak rileks
TD: 140/80
RR: 20
S: 36
N: 84
A: masalah teratasi
P: pasien pulang