LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP DENGAN GANGGUAN

RASA AMAN & NYAMAN PADA PASIEN CA MAMAE DI RUANG

MAWAR RUMAH SAKIT DKT JEMBER

Oleh :
M.Ali Yahya
NIM. 21102087

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
JEMBER
2024

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Pengertian
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau
bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006).
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami
sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan
yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2000).
Kebutuhan akan keselamatan atau keamanan adalah kebutuhan untuk
melindungi diri dari bahaya fisik. Ancaman terhadap keselamatan seseorang
dapat dikategorikan sebagai ancaman mekanis,, kimiawi, retmal dan
bakteriologis. Kebutuhan akan keaman terkait dengan konteks fisiologis dan
hubungan interpersonal. Keamanan fisiologis berkaitan dengan sesuatu yang
mengancam tubuh dan kehidupan seseorang. Ancaman itu bisa nyata atau
hanya imajinasi (mis, penyakit, nyeri, cemas, dan sebaginya). Dalam konteks
hubungan interpersonal bergantung pada banyak faktor, seperti kemampuan
berkomunikasi, kemampuan mengontrol masalah, kemampuan memahami,
tingkah laku yang konsisten dengan orang lain, serta kemampuan memahami
orang-orang di sekitarnya dan lingkungannya. Ketidaktahuan akan sesuatu
kadang membuat perasaan cemas dan tidak aman. (Asmadi, 2005).
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami
sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan
yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2000)
Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2005) megungkapkan
kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan
dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang
meningkatkan penampilan seharihari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi),
dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri).
Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek
yaitu:

2
 1) Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh
2) Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan
sosial.
3) Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri
sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).
4) Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman
eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur
alamiah lainnya.
Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah
memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan
bantuan.Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa nyeri, dan
hipo/hipertermia.Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan
hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak
nyaman pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada
pasien.

1.2 Kebutuhan Fisiologis Rasa Aman & Nyaman

Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen,
kelembaban yang optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum akan
mempengauhi kemampuan seseorang.
1. Oksigen
Bahaya umum yang ditemukan dirumah adalah sistem pemanasan
yang tidak berfungsi dengan baik dan pembakaran 4 yang tidak
mempunyai sistem pembuangan akan menyebabkan penumpukan
karbondioksida.
2. Kelembaban
Kelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien, jika
kelembaban relatifnya tinggi maka kelembaban kulit akan terevaporasi
dengan lambat.

3
 3. Nutrisi
Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau benda
yang dapat menyebabkan kondisi kondisi yang tidak bersih akan
meningkatkan resiko infeksi dan keracunan makanan

1.3 Faktor yang Mempengaruhi Rasa Aman & Nyaman

A. Faktor yang Mempengaruhi Keamanan atau Keselamatan
1) Usia
2) Tingkat Kesadaran
3) Emosi
4) Status Metabolisme
5) Gangguan persepsi sensori
6) Informasi/komunikasi
7) Penggunaan antibiotik
8) Keadaan imunitas
9) Ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih
10) Status nutrisi
11) Tingkat pengetahuan

B. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kenyamanan

1) Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah
2) Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran
menurun memudahkan terjadinya resiko injury
3) Gangguan Persepsi Sensori
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti
gangguan penciuman dan penglihatan
4) Keadaan Imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga
mudah terserang penyakit

4
 5) Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis,
disorientasi, dan kurang tidur.
6) Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat
menimbulkan kecelakaan.
7) Gangguan Tingkat Pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat
diprediksi sebelumnya.
8) Penggunaan Antibiotik yang tidak Rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok
9) Status Gizi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah
menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap
penyakit tertentu.
10) Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia
anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri

1.4 Masalah / Diagnosa Medis

CA Mamae
Kanker payudara atau Carsinoma Mammae adalah pertumbuhan sel yang
tidakterkendali pada kelenjar penghasil susu (lobular) saluran kelenjar dari
lobular ke putting payudara (duktus), dan jaringan penunjang payudara yang
mengelilingi lobular, duktus, pertumbuhan darah dan pembuluh limfe, tetapi
tidak termasuk kulit payudara. (AmericanCancer Society, 2014).

1.5 Konsep Keperawatan

1.5.1 Pengkajian
a. Identitas Klien
1. Data umum pasien meliputi: nama, umur, jenis kelamin,
agama, suku, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,

5
 alamat, no.RM, diagnosa medis, tanggal pengkajian, tanggal
masuk RS, DII.
2. Identitas penanggung jawab meliputi: Nama, umur, pekerjaan,
alamat dan hubungan dengan klien.
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Selama pengumpulan riwayat kesehatan, perawat menanyakan
kepada pasien tentang tanda dan gejala yang dialami oleh
pasien. Setiap keluhan harus ditanyakan dengan detail kepada
pasien. disamping itu diperlukan juga pengkajian mengenai
keluhan yang disarasakan meliputi lama timbulnya.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada riwayat penyakit sekarang, perawat mengkaji apakah
gejala terjadi pada waktu yang tertentu saja, seperti sebelum
atau sesudah makan, ataupun setelah mencerna makanan
pedas dan pengiritasi dan setelah mencerna obat tertentu atau
setelah mengkonsumsi alhohol.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Untuk mengkaji riwayat penyakit dahulu atau riwayat
penyakit sebelumnya, perawat harus mengkaji apakah gejala
yang berhubungan dengan ansietas, stress, alergi, makan atau
minum terlalu banyak, atau makan terlalu cepat. Selain itu
perawat juga harus mengkaji adakah riwayat penyakit
lambung sebelumnya atau pembedahan lambung
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam riwayat kesehatan keluarga perawat mengkaji riwayat
keluarga yang mengkonsumsi alkohol, mengidap gastritis,
mananyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh
keluarga.
c. Pengkajian Nyeri
Pengkajian Nyeri yang akurat penting untuk upaya
penatalaksanaan nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan

6
pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada
masing-masing individu, maka perlu dikaji semua faktor yang
mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis,
emosional, dan sosiokultural. Pengkajian dapat dilakukan dengan
PQRST :
- P (provoking) atau pemicu, yaitu faktor yang memicu
timbulnya nyeri,
- Q (quality) atau kualitas dari nyeri, apakah tajam, tumpul, atau
tersayat
- R (region) atau daerah, yaitu daerah perjalanan nyeri,
- S (severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri,
- T (time) atau waktu adalah lama/waktu serangan atau frekunsi
nyeri.
1. Riwayat Nyeri
a. Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien
untuk menunjukan area nyerinya.
b. Intensitas nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode mudah
dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri klien.
c. Skala nyeri menurut Hayward (1975)
0 : tidak nyeri
1 – 3 : nyeri ringan
4 – 6 : nyeri sedang
7 – 9 : sangat nyeri, tapi masih bisa dikontrol
10 sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol.
d. Kualitas nyeri
Minta pasien untuk menjelaskan nyeri yang dirasakan,
apakah seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk, dan
sebagainya
e. Pola nyeri

7
 Pola nyeri meliputi waktu, durasi, dan kekambuhan atau
interval nyeri.

f. Faktor presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu timbulnya
nyeri. Seperti aktivitas fisik yang berat dapat memicu
timbulnya nyeri dada. Selain itu, lingkungan, stresor fisik,
dan emosional juga dapat memicu timbulnya nyeri.
g. Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala
tersebut dapat disebabkan oleh awitan nyeri atau nyeri itu
sendiri.
h. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi
aktivitas klien akan membantu memahami perspektif klien
tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang dikaji
terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi,
pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan,
aktivitas di rumah, aktivitas di waktu senggang, serta status
emosional.
i. Sumber koping
Setiap individu memiliki strstegi koping yang berbeda-
beda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat
dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau
pengaruh agama atau budaya.
j. Respons afektif
Respons afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung
pada situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang
nyeri, dan banyak faktor lainnya. Perlu dikaji adanya
ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada diri
klien (Herdman, 2012).
2. Observasi respons prilaku dan fisiologis

8
 Banyak respon nonverbal yang bisa dijadikan indikator
nyeri. Salah satu yang paling utama adalah ekspresi wajah.
Perilaku seperti menutup mata rapat-rapat atau membukanya
lebar-lebar, menggigit bibir bawah, dan seringai wajah dapat
mengindikasikan nyeri. Selain ekspresi wajah respons nyeri
dapat berupa vokalisasi (mengerang, menangis, berteriak),
mobilisasi bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan tubuh
tanpa tujuan (menendang-nendang, membolak-balikan tubuh di
kasur), dll. Sedangkan respon fisiologis untuk nyeri bervariasi,
bergantung pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal nyeri
akut, respons fisiologis dapat meliputi peningkatan tekanan
darah, nadi dan pernafasan, diaphoresis serta dilatasi pupil
akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis. Jika nyeri
berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaprasi, respon
fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau mungkin tidak
ada (Herdman, 2012).
d. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan klien dengan hernia biasanya mengalami
kelemahan serta tingkat kesadaran composmentis. Tanda vital
pada umumnya stabil kecuali akan mengalami ketidakstabilan
pada klien yang mengalami perforasi appendiks.
2. B1 Sistem Pernafasan (Breathing)
Bentuk hidung simetris keadaan bersih tidak ada sekret,
pergerakan dada simetris, Irama nafas regular tetapi ketika
nyeri timbul ada kemungkinan terjadi nafas yang pendek dan
cepat. Tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak ada retraksi 21
otot bantu nafas, gerakan fokal fremitus antara kanan dan kiri
sama, pada hernia inkarcerata dan strangulata di jumpai adanya
peningkatan RR (> 24 x /mnt) pada perkusi terdapat bunyi paru
resonan, suara nafas vesikuler tidak ada suara tambahan seperti
ronkhi dan whezzing.

9
3. B2 Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Konjungtiva normal tidak terdapat sianosis, tidak ada
peningkatan JVP, tidak ada clubbing finger, CRT < 3 detik,
tidak terdapat sianosis, peningkatan frekuensi dan irama
denyut nadi karena nyeri, terdapat bunyi jantung pekak/redup,
bunyi jantung tidak disertai suara tambahan, bunyi jantung
normal S1 S2 tunggal lup dup.
4. B3 Sistem Persyarafan (Brain)
Umumnya pada pasien hernia tidak mengalami gangguan
pada persyarafannya, namun gangguan bisa terjadi dengan
adanya nyeri pada post operasi sehingga perlu dikaji nilai
GCS.
5. B4 Sistem Perkemihan (Bladder)
Pada Post Operasi kaji apakah terdapat benjolan pada
abdomen bagian bawah / kandung kemih. Pada hernia
inkarcerata dan strangulata di jumpai penurunan produksi
urine. Ada tidaknya nyeri tekan pada kandung kemih. Kaji
PQRST.
- P= Provoking : Merupakan hal - hal yang menjadi faktor
presipitasi timbulnya nyeri, biasanya berupa trauma pada
bagian tubuh yang menjalani prosedur pembedahan dan
biasanya nyeri akan bertambah apabila berdiri, mengejan,
batuk kronik dll.
- Q= Quality of pain : Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan
atau 22 digambarkan klien. Apakah seperti terbakar,
ditekan, ditusuk-tusuk, diremas.
- R= Region: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit
menjalar atau menyebar dan dimana rasa sakit terjadi.
- S= Scale of pain: Biasanya klien hernia akan menilai sakit
yang dialaminya dengan skala 5 - 7 dari skala pengukuran 1
- 10.

10
 - T=Time: Merupakan lamanya nyeri berlangsung, kapan
muncul dan dalam kondisi seperti apa nyeri bertambah
buruk (Muttaqin, 2018).

2. B5 Sistem Pencernaan (Bowel)

Dikaji mulai dari mulut sampai anus, tidak ada asites, pada
pasien post-op biasanya sudah tidak ada benjolan pada
abdomen, pada pasien post-op biasanya ada nyeri tekan, tidak
ada distensi abdomen. Terdapat suara tympani pada abdomen,
Peristaltik usus 5-21x/menit.
3. B6 Sistem Muskuluskeletal (Bone)
Biasanya post operasi herniotomy secara umum tidak
memiliki gangguan, tetapi perlu dikaji kekuatan otot
ekstremitas atas dan bawah,dengan nilai kekuatan otot (0-5),
adanya kekuatan pergerakan atau keterbatasan gerak. Terdapat
lesi/ luka. Kaji keadaan luka apakah terdapat push atau tidak,
ada tidaknya infeksi, keadaan luka bersih atau lembab
(Muttaqin, 2018).

1.5.2 Diagnosa Keperawatam, Kriteria Hasil dan Intervensi

Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

1. Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri

(D.0077) Tujuan: (I.08238)

Setelah dilakukan intervensi Tindakan:

selama 3x24 jam, maka tingkat
Observasi
nyeri menurun, dengan kriteria
hasil: 1. Identifikasi
lokasi,
Kriteria Hasil SA ST
karakteristik,
Keluhan nyeri 2 5
durasi, frekuensi,

11
 Meringis 2 5 kualitas,
Gelisah 2 5 intensitas nyeri
Kesulitan Tidur 2 5 2. Identifikasi skala
nyeri
3. Identifikasi
respons nyeri non
Ket: verbal

1 : Meningkat 4. Identifikasi faktor

yang
1. : Cukup meningkat
memperberat dan
2. : Sedang
memperingan
3. : Cukup menurun
nyeri
4. : Menurun
5. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
Terapeutik

1. Berikan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri (mis:
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
music,
biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi,
Teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)

12
 2. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis: suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi

1. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
2. Gangguan Citra Tubuh (L.09067) Promosi Citra
Citra Tubuh Tubuh
Tujuan:
(D.0083) (1. 09305)
Setelah dilakukan intervensi
selama 3x24 jam, maka Citra

13
Tubuh Membaik, dengan Tindakan:
kriteria hasil:
Observasi
Kriteria Hasil SA ST
1. Identifikasi
Melihat bagian
2 5 harapan citra
tubuh
tubuh berdasarkan
Verbalisasi
tahap
kecacatan bagian 2 5
tubuh perkembangan
2. Monitor frekuensi
pernyataan kritik
Ket:
terhaddap diri
1 : Memburuk sendiri
2 : Cukup memburuk 3. Monitor apakah
3 : Sedang pasien bisa melihat
4 : Cukup membaik bagian tubuh yang
5 : Membaik berubah
Terapeutik

1. Diskusikan
perubahan tubuh
dan fungsinya
2. Diskusikan
perbedaan
penampilan fisik
terhadap harga diri
3. Diskusikan
persepsi pasien
dan keluarga
tentang perubahan
citra tubuh
Edukasi
1. Jelaskan kepada
keluarga tentang

14
 perawatan
perubahan citra
tubuh
2. Anjurkan
mengungkapkan
gambaran diri
terhadap citra
tubuh
3. Latih fungsi tubuh
yang dimiliki
4. Latih peningkatan
penampilan diri
3. Risiko Infeksi Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi

(D.0142) Tujuan: (I.14539)

Setelah dilakukan intervensi Tindakan:

selama 3x24 jam, maka tingkat
Observasi
infeksi menurun, dengan
kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan
gejala infeksi lokal
Kriteria Hasil SA ST
dan sistemik.
Demam 1 5
Terapeutik
Kemerahan 1 5
Nyeri 1 5 1. Batasi jumlah

Bengkak 1 5 pengunjung
2. Berikan perawatan
kulit pada area
Ket:
edema
1 : Meningkat 3. Cuci tangan
2 : Cukup meningkat sebelum dan
3 : Sedang sesudah kontak
4 : Cukup menurun dengan pasien dan
5 : Menurun lingkungan pasien

15
 4. Pertahankan
teknik aseptic pada
pasien berisiko
tinggi.
Edukasi

1. Jelaskan tanda dan

gejala infeksi
2. Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
3. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian
imunisasi, jika
perlu

16
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
2.1 Pengkajian
a. Ientitas Klien
1. Nama : Ny. Fatimah
2. MRS : 04 Februari 2024
3. Usia : 64Tahun
4. Diagnosa : Ca mamae
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Nyeri pada bagian payudara
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ca mamae
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Hipertensi
4. Riwayat kesehatan keluarga
-
c. Pengkajian Fokus
1. Sirkulasi
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,2oC
- RR : 20x/menit
2. Pengkajian Nyeri
- P : Post Operasi MRM
- Q : seperti tertekan
- R : Musculus pectoralis mayor kiri
- S : skala 3
- T : menetap

3. Pola Eliminasi
Tidak terpasang kateter urine

17
2.2 Analisa Data
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan

1. Data Subjektif : Terbentuk nya Nyeri Akut

massa kanker (D.0077)
- Klien mengatakan
nyeri pada bagian
payudara
P : Post Operasi MRM Kanker menekan
jaringan sekitar
Q : seperti tertekan

R : Musculus pectoralis
mayor kiri
Penekanan
S : skala 3 serabut saraf

T : menetap

Data Objektif :
Sensititasi ujung
saraf nyeri
- Klien tampak
meringis menahan
nyeri
- Klien tampak lemah Nyeri
Tekanan darah:
110/70 mmHg Nadi:
88x/menit
Nyeri akut
Respiratory Rate : 20
x/menit Suhu : 36,2°
C

2. Data Subjektif : Etiologi Gangguan citra

tubuh
- Klien mengatakan
Merasa malu telah (D.0083)

18
 kehilangan bagian Psikososial
tubuh
Data Objektif :
- Klien tampak lemah Perasaan malu

- Pasien tampak lesu terhadap tubuh

setelah kehilangan
bagian tubuh nya
Gangguan citra
tubuh

3. Data Subjektif : Luka post Risiko Infeksi

operasi
- (D.0142)
Data Objektif :
Terputusnya
- Terdapat luka post
jaringan kulit
operasi MRM
- Luka tertutup dengan
Tempat
gaas steril kering dan
masuknya
hepafix mikroorganisme
- Balutan tampak bersih
- Terpasang infus IVFD Resiko Infeksi
RL pada tangan kanan

2.3 Diagnosa Keperawatan

- Nyeri Akut b.d trauma jaringan dan spasme otot reflex akibat operasi d.d
pasien mengatakan nyeri disebabkan pembedahan.
- Gangguan Citra Tubuh b.b Efek tindakan pengobatan d.d Pasien dilakukan
Operasi MRM

- Resiko Infeksi b.d tempat masuknya organisme skunder akibat

pembedahan d.d adanya luka pada organ terlebih lagi luka terbuka yang
masih basah dan terpasangnya alat medis.

19
2.4 Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

1. Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri

(D.0077) Tujuan: (I.08238)

Setelah dilakukan intervensi Tindakan:

selama 3x24 jam, maka tingkat
Observasi
nyeri menurun, dengan kriteria
hasil: 6. Identifikasi
lokasi,
Kriteria Hasil SA ST
karakteristik,
Keluhan nyeri 2 5
durasi, frekuensi,
Meringis 2 5
kualitas,
Gelisah 2 5
intensitas nyeri
Kesulitan Tidur 2 5
7. Identifikasi skala
nyeri
8. Identifikasi
respons nyeri non
Ket:
verbal
1 : Meningkat 9. Identifikasi faktor

5. : Cukup meningkat yang

6. : Sedang memperberat dan

7. : Cukup menurun memperingan

8. : Menurun nyeri
10. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
Terapeutik

3. Berikan Teknik
nonfarmakologis

20
 untuk mengurangi
nyeri (mis:
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
music,
biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi,
Teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
4. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis: suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi

5. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
6. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
7. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
8. Anjurkan
menggunakan

21
 analgetik secara
tepat
Kolaborasi

2. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
2. Gangguan Citra Tubuh (L.09067) Promosi Citra
Citra Tubuh Tubuh
Tujuan:
(D.0083) (2. 09305)
Setelah dilakukan intervensi
selama 3x24 jam, maka Citra
Tubuh Membaik, dengan
Tindakan:
kriteria hasil:
Observasi
Kriteria Hasil SA ST
Melihat bagian 4. Identifikasi
2 5
tubuh harapan citra
Verbalisasi tubuh berdasarkan
kecacatan bagian 2 5 tahap
tubuh perkembangan
5. Monitor frekuensi

Ket: pernyataan kritik

terhaddap diri
6 : Memburuk
sendiri
7 : Cukup memburuk
6. Monitor apakah
8 : Sedang
pasien bisa melihat
9 : Cukup membaik
bagian tubuh yang
10 : Membaik
berubah
Terapeutik

4. Diskusikan
perubahan tubuh

22
 dan fungsinya
5. Diskusikan
perbedaan
penampilan fisik
terhadap harga diri
6. Diskusikan
persepsi pasien
dan keluarga
tentang perubahan
citra tubuh
Edukasi
5. Jelaskan kepada
keluarga tentang
perawatan
perubahan citra
tubuh
6. Anjurkan
mengungkapkan
gambaran diri
terhadap citra
tubuh
7. Latih fungsi tubuh
yang dimiliki
8. Latih peningkatan
penampilan diri
3. Risiko Infeksi Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi

(D.0142) Tujuan: (I.14539)

Setelah dilakukan intervensi Tindakan:

selama 3x24 jam, maka tingkat
Observasi
infeksi menurun, dengan
kriteria hasil: 2. Monitor tanda dan
gejala infeksi lokal

23
 Kriteria Hasil SA ST dan sistemik.
Demam 1 5 Terapeutik
Kemerahan 1 5
5. Batasi jumlah
Nyeri 1 5
pengunjung
Bengkak 1 5
6. Berikan perawatan
kulit pada area
Ket: edema
7. Cuci tangan
6 : Meningkat
sebelum dan
7 : Cukup meningkat
sesudah kontak
8 : Sedang
dengan pasien dan
9 : Cukup menurun
lingkungan pasien
10 : Menurun
8. Pertahankan
teknik aseptic pada
pasien berisiko
tinggi.
Edukasi

4. Jelaskan tanda dan

gejala infeksi
5. Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
6. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
Kolaborasi

2. Kolaborasi
pemberian
imunisasi, jika
perlu

24
4.1 Catatan Pengembangan

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri Akut b.d Hari Pertama

trauma jaringan
1. Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan
dan spasme otot
nyeri komprehensif masih merasakan nyeri
reflex akibat
2. Mengajarkan penggunaan pada luka post operasi
operasi d.d pasien
teknik non farmakologi
mengatakan nyeri
3. Menggali bersama pasien
disebabkan O : Kulit tampak meringis
faktor yang dapat
pembedahan. menahan nyeri, klien
menurunkan dan
memperberat nyeri tampak lemah

4. Mendukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk
A : Masalah nyeri akut
membantu penurunan nyeri
belum teratasi
5. Belkolaborasi dalam
pemberin analgesik

P : Lanjutan Intervensi :

1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
2. Pantau TTV
3. Ajarkan teknik
relaksasi - distraksi

Gangguan Citra 1. Kaji secara verbal dan non S : Pasien mengatakan

Tubuh b.b Efek verbal respon klien mengatakan ada
tindakan terhadap tubuhnya bagan tubuh pasien
pengobatan d.d 2. Jelaskan tentang yang hilang

25
Pasien dilakukan Pengobatan, perawatan,
Operasi MRM kemajuan dan prognosis
O : Pasien kehilangan
penyakit.
bagian tubuh
3. Dorong klien
mamae
mengungkapkna
perasaannya.
4. Fasilitasi kontak dengan A : Gangguang citra tubuh
individu lain dalam teratasi sebagian
kelompok kecil.

P : Lanjutan Intervensi :

1. Identifikasi
harapan citra
tubuh berdasarkan
tahap
perkembangan
2. Diskusikan
persepsi pasien
dan keluarga
tentang perubahan
citra tubuh

Resiko Infeksi b.d 1. Mengobservasi vital sign S :-

tempat masuknya 2. Mengobservasi tanta tanda
organisme skunder infeksi
akibat pembedahan 3. Melaksanakan tindakan O : Tidak ada kemerahan

d.d adanya luka delegatif dalam pemberian dan bengkak di

pada organ terlebih obat sekitae luka, balutan

lagi luka terbuka luka tampak berssih

yang masih basah dan kering

dan terpasangnya

26
alat medis. A : Resiko infeksi teratasi
sebagian

P : Lanjutan Intervensi :

1. Monitor tanda dan

gejala infeksi lokal
dan sistemik.
2. Berikan perawatan
kulit pada area
edema
3. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi.

27
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12,
Volume 1. Jakarta: EGC.

Tim Pokja SDKI PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Edisi 1.
Dewan Pengurus Pusat PPNI: Jakarta Selatan.

Tim Pokja SLKI PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1.
Dewan Pengurus Pusat PPNI: Jakarta Selatan.

Tim Pokja SIKI PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1.
Dewan Pengurus Pusat PPNI: Jakarta Selatan.

Asmadi. (2008). Teknik Prosedural keperawtan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien.

28