29
LAPORAN STATUS KLINIS
Tempat Praktik
I.
II.
: RSUD Jombang
KETERANGAN UMUM PENDERITA :
Nama
: Ny. N
Umur
: 55 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Jl. Masjid no. 8, cukir jombang
No. Register
: 208695
DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. DIAGNOSA MEDIS
Low Back Pain Spondylolisthesis VL4 VL5
B. CATATAN KLINIS
Rontgent pada tanggal 21 januari 2014 : adanya pergeseran VL4
terhadap VL5 ke arah anterior
C. TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT)
- Fisioterapi
- Medika methosa : Meloxicam C5 1 x sehari
Neurodex
1 x sehari
ASA
1 x sehari
D. RUJUKAN FISIOTERAPI
29
Mohon dilakukan tindakan fisioterapi pada pasien atas nama Ny. N
III.
dengan usia 55 tahun dengan diagnosa LBP spondylolisthesis L4 L5
SEGI FISIOTERAPI
TANGGAL : Selasa, 4 Maret 2014
A. ANAMNESIS (AUTO ANAMNESA)
1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri pada bagian punggung bawah
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sekitar 2 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri pada punggung
bawah. Keluhan akan muncul pada saat pasien bangun tidur, saat
30
berdiri dan keluhan akan berkurang jika dibuat tidur terlentang. Dari
keluhan yang dirasakan, pasien mencari pengobatan yaitu hal pertama
yang dilakukan adalah pergi ke tukang pijit untuk mengatasi
keluhannya.Pasien 2 kali datang ke tukang pijat tetapi punggung
bawahnya semakin sakit.Keluhan yang dirasakan oleh pasien tak
kunjung sembuh, akhirnya pasien pergi berobat ke RSUD
KAB.Jombang untuk melakukan permeriksaan pada dokter syaraf,
pasien disarankan untuk melakukan foto rongsent untuk mengetahui
keadaan punggung bawahnya.Setelah semua pemeriksaan dilakukan,
pasien dirujuk ke rehab medic untuk dilakukan tindakan fisioterapi.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien pernah jatuh terpleset saat berada di kamar mandi sekitar 3
tahun yang lalu dengan posisi duduk
4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA
Pasien tidak memiliki penyakit penyerta
5. RIWAYAT PENYAKIT PEYERTA
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang kesehariannya
melakukan aktifitas dirumah seperti mencuci, memasak, menyapu,
mengepel dan menjemur.
6. RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
7. ANAMNESIS SISTEM
a. Kepala dan leher
Tidak ada keluhan seperti pusing dan kaku pada kepala dan leher
b. Kardiovaskuler
Tidak ada keluhan nyeri dada dan jantung berdebar - debar
c. Respirasi
Tidak ada keluhan sesak nafas
d. Gastrointestinal
BAB lancar dan terkontrol
e. Urogenital
BAK lancar dan terkontrol
31
f. Muskuloskeletal
Pasien merasakan keluhan nyeri tekan pada bagian punggung
bawah, kelemahan otot m. erector spine, m. Illiocostalis
lumborum, m. Iliocostalis thoracis, m. Longissimusthoracis, m.
spenalis thoracis, m. semispinalis thouracis, m. multifidus,
(elevasi pelvis : m. quaratus lumborum, m. obliguus externus
abdominalis, m. obligus internus abdominalis, m. Iliocostalis
lumborum)
g. Nervorum
Pasien tidak merasakan nyeri menjalar
B. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
1.1 TANDA - TANDA VITAL
a. Tekanan darah
: 110 / 80 mmHg
b. Denyut nadi
: 70 kali pemenit
c. Pernafasan
: 21 kali permenit
d. Temperatur
: 360C
e. Tinggi badan
: 152 cm
f. Berat badan
: 60 kg
1.2 INSPEKSI
- Statis
-
: - Pasien tampak menahan nyeri
- Pasien tampak memakai korset
- Postur tubuh pasien tampak tidak tegap
Dinamis : - Pasien tampak menahan nyeri saat berdiri
- Pasien tampak berhati - hati saat berjalan
- Saat pasien berjalan tampak tampak tidak
tegap
1.3 PALPASI
Tidak ada perubahan suhu
Adanya nyeri tekan pada punggung bawah
32
Tidak adaspasme otot
Tidak ada oedem
1.4 PERKUSI
Tidak dilakukan
1.5 AUSKULTASI
Tidak dilakukan
1.6 GERAKAN DASAR
a. Aktif
Gerakan
Flexi trunk
Ekstensi trunk
Side fleksi dextra trunk
Side fleksi sinistra
ROM
Tidak full ROM
Tidak full ROM
Tidak full ROM
Tidak full ROM
Nyeri
+
+
+
+
trunk
Rotasi dextra trunk
Rotasi sinistra trunk
Tidak full ROM
Tidak full ROM
+
+
Gerakan
Flexi trunk
Ekstensi trunk
Side fleksi dextra trunk
Side fleksi sinistra
ROM
Tidak full ROM
Tidak full ROM
Tidak full ROM
Tidak full ROM
Nyeri
+
+
+
+
trunk
Rotasi dextra trunk
Rotasi sinistra trunk
Tidak full ROM
Tidak full ROM
+
+
b. Pasif
c. Gerak Isometric Melawan Tahanan
33
Gerakan
Flexi trunk
Ekstensi trunk
Side fleksi dextra trunk
Side fleksi sinistra
ROM
Tidak full ROM
Tidak full ROM
Tidak full ROM
Tidak full ROM
Nyeri
+
+
+
+
trunk
Rotasi dextra trunk
Rotasi sinistra trunk
Tidak full ROM
Tidak full ROM
+
+
1.7 KOGNOTIF, INTRAPERSONAL & INTERPERSONAL
Kognotif :
Baik, pasien mampu
menjelaskan tentang kronologi kejadian
penyakit yang di derita.
Intra personal
:
Baik,
pasien
mempunyai motifasi yang tinggi untuk
sembuh.
Interpersonal
Pasien mampu
berkomunikasi dengan baik.
1.8 KEMAMPUAN
FUNGSIONAL
&
LINGKUNGAN
AKTIFITAS
a. Kemampuan fungsional dasar
Pasien mampu berpindah posisi dari tidur terlentang ke
miring kemudian saat pasien dalam posisi miring ke duduk,
34
duduk ke berdiri, berdiri ke jalan dengan disertai rasa nyeri
pada punggung bawah.
b. Aktifitas fungsional
- Pasien mengalami kesulitan saat posisi tidur ke duduk
-
disertai rasa nyeri pada punggung bawahnya
Pasien mengalami keterbatasan saat berjalan lebih dari
15 meter
Dressing : pasien mengalami kesulitan saat memakai
celana panjang
Toileting : pasien mengalami kesulitan saat BAK dan
BAB pada posisi jongkok ke berdiri
Pasien mengalami kesulitan saat melaksaanakan sholat
pada gerakan duduk tahhiyad akhir, rukuk dan sujud
c. Lingkungan aktifitas
- Pasien menggunakan closed jongkok dirumah
- Lingkungan disekitar tempat tinggal pasien nyaman dan
mendukung kesembuhan pasien
2. PEMERIKSAAN SPESIFIK
1. Pemeriksaan nyeri dengan VAS
a. Nyeri diam
2,5
b. Nyeri tekan pada punggung bawah
3,4
c. Nyeri gerak saat bangun tidur ke duduk
5,8
2. Tes Spesifik
a. SLR : (+)
b. Nerri : (+)
c. Bragard : (-)
35
3. Pemeriksaan LGS dengan midline dan goneometer
Gerakan
Fleksi trunk
Ekstensi trunk
Side fleksi
Normal
43
43
63
Gerak
46
40
52
Akhir
3
3
11
dextra trunk
Side fleksi
63
54
sinistra trunk
Rotasi : R = 300- 0 - 300
4. Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT
Gerakan
Flexi trunk
Ekstensi trunk
Side fleksi dextra trunk
Side fleksi sinistra
trunk
Rotasi dextra trunk
Rotasi sinistra trunk
Nilai
3
4
4
4
3+
3+
C. DIAGNOSA FISIOTERAPI
- Impairment
Adanya nyeri gerak, tekan, dan diam.
-
Adanya kelemahan pada otot m.
Erector
Spine,
m.
Illiocostalis
lumborum, m. Iliocostalis thoracis,
Longissimusthoracis,
m.
spenalis
thoracis, m. Semispinalis thouracis,
m. Multifidus, (elevasi pelvis : m.
Quaratus lumborum, m. Obliguus m.
externus abdominalis, m. Obligus
36
internus abdominalis, m. Iliocostalis
lumborum).
-
Adanya keterbatasan LGS trunk
- Fungsional limitation
Adanya gangguan atau keterbatasan
dalam aktivitas fungsional pada posisi
tidur
ke
dudukkemudian
jongkok-
berdiri dan berjalan jauh lebih dari 15
meter
- Participation rastriction :
Pasien masih mampu bersosialisasi
dengan masyarakat disekitar rumahnya
seperti kegiatan arisan dan pengajian
D. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI
1. TUJUAN
- Jangka pendek
menurunkan nyeri gerak, tekan dan
diam
- Meningkatkan kekuatan ototm. erector
spine, m. Illiocostalis
lumborum, m.
Iliocostalis thoracis, m. Longissimus
thoracis,
m.
spenalis
thoracis,
m.
semispinalis thouracis, m. multifidus,
(elevasi
pelvis
m.
quaratus
37
lumborum,m.
abdominalis,
obliguus
m.
obligus
externus
internus
abdominalis, m. Iliocostalis lumborum)
- Meningkatkan LGS trunk
- Jangka panjang
:
melanjutkan program dari tujuan
jangka pendek
- Mengembalikan fungsional aktivitas dari
pasien dan memperbaiki postural pasien.
2. TINDAKAN FISIOTERAPI
1.1 Teknologi interfensi
a. Teknologi yang dipilih
IR
TENS
SWD
MWD
US
Terapi latihan
b. Teknologi yang dilaksanakan ( Jelaskan argument / alas
an mengapa ini yang dilaksanakan )
SWD : Teknologi yang berasal dari elektromagnetik
yang memiliki arus 27,11 Hz dan panjang gelombang 11
m yang berfungsi untuk melancarkan perederan darah,
meningkatkan metabolisme, menurunkan kontraksi otot
dan dapat mengurangi nyeri pada punggung bawah.
Terapi latihan Core exercise : terapi latihan yang
bertujuanuntuk meningkatkan kekuatan inti , stabilitas
inti , keseimbangan, koordinasi dan postur . Latihanlatihan menargetkan otot inti utama dari tubuh seperti
perut ,gluteals dan ekstensor lumbal.
1.2 Edukasi
38
Pasien dianjurkan untuk tidak melakukan aktifitas yang
terlalu berat seperti mengangkat benda berat, naik - turun
dan berjalan jauh lebih dari 15 meter
Jelaskan pada pasien cara untuk mengangkat beban yang
3.
benar agar tidak terjadi cidera pada punggung bawahnya
- Pasien diminta untuk memakai korset saat beraktifitas
RENCANA EVALUASI
a.Evaluasi penurunan nyeri dengan VAS.
b.
Evaluasi peningkatan LGS dengan midline dan goneometer.
c.Evaluasi peningkatan kekuatan otot dengan MMT.
E. PROGNOSIS
a.Quo Ad Vitam
b.Quo Ad Sanam
c. Quo Ad Fungsionam
d.Quo Ad Cosmeticam
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
1. Short Wave Diathermy (SWD)
a. Persiapan alat
Cek kabel, cek alat, kemudian kembalikan waktu dan intensitas ke
posisi nol.
b. Persiapan pasien
Area terapi bebas dari pakaian dan logam.Bersihkan area terapi,
agar tidak ada tahanan, sehingga arus dapat masuk ke jaringan yang
di harapkan.
c. Waktu
Diberikan durasi 10 menit dengan jarak 5 cm, intensitas 27 Mhz.
d. Sebelum terapi
Tes sensibilitas dan lokalisasi daerah terapi. Menjelaskan apa yang
akan dirasakan pasien: rasanya akan
hangat, gunanya untuk
memperbaiki jaringan yang rusak sehingga mengurangi nyeri.
e. Penatalaksanaan
Penempatan elektroda Koplanar = elektrodaberdampingan.
39
2. Terapi latihan Core exercise
a. Persiapan alat
Dalam hal ini adalah matras atau alas dengan bahan
yang tidak terlalu lunak dan tidak terlalu keras tetapi
nyaman untuk pasien.
b. Persiapan pasien
Pasien diperiksa vital sign, perlu ditanyakan pada pasien apakah
ada keluhan pusing, mata berkunang-kunang, mual atau yang lain.
Sarankan pada pasien untuk tidak menggunakan pakaian yang
terlalu ketat yang dapat menggangu
atau membatasi gerakan
latihan, sebaiknya menggunakan pakaian yang pas dan nyaman
untuk latihan.
c. Waktu
Untuk sitiap gerakan minimal 6 kali hitungan atau semampu pasien
dengan pengulangan minimal 2 kali.
d. Pelaksanaan terapi
1. Crunches
a) Posisi tidur terlentang dan kedua lutut ditekuk.
b) Angkat kepala dan juga bahu secara bersamaan, ulangi 2 kali
hitungan.
40
Gambar Core exercise gerakan Cruches
2. Dynamic Leg and Back
a) Posisi tidur terlentang, tekuk kedua lutut dan tangan
disampingbadan kemudian angkat pinggul.
b) Turunkan
panggul,
turunkan
secara
lambat
dan
terkontrol,ulangi 2 kali hitungan.
Gambar 3.4Core exercise gerakan Dynamic Leg and Back
3. Hundreds
a) Posisi berbaring telentangdengan lengandi samping tubuh.
Angkatkaki danmenekuk sehingga membentuk sudutyang
tepat padapingguldan lutut.
b) Menjagalengan lurusdan mengangkattangan, ulangi 2 kali
hitungan
41
Gambar Core exercise gerakan Hundreds
4. Leg Extentions
a) Posisi tidur telentang. Angkatkaki danmenekuk sehingga
membentuk suduttepat dipingguldan lutut.
b) Kemudian ayunkan kaki secara bergantian dengan pingul
sambil diangkat.
c) Kembalike posisi semuladan ulangipadakaki yang lain, ulangi
2 kali hitungan.
Gambar Core exercise gerakan Leg Extentions
5. The Plank
a) Posisidepandukunganbertumpu pada lengan dengan
bahuposisi di atassiku.
b) Luruskankaki kemudian angkat pinggul dan jaga
keseimbangan, tahan beberapa menit, ulangi 2 kali hitungan.
42
G. EVALUASI
Pengukuran
Gerakan
T1
T2
T3
T4
T5
T6
Diam
Tekan
Gerak
4 Maret
2,5
3,4
5,8
6 Maret
2,1
3,3
5,6
11 Maret
2,0
3,1
5,5
13 maret
2,2
3,0
5,0
18 Maret
1,9
2,2
4,1
20 Maret
1,0
1,9
2,4
Flexor
Extensor
Lateral
3
4
4
3
4
4
3+
4
4
3+
4
4
4
4
4
4
4
4
Dextra
Latral Flexor
Sinistra
Rotasi dextra
Rotasi
3+
3+
3+
3+
4
4
4
4
4
4
4
4
Sinistra
Posisi
Flexi
N
4
G
4
H
3
N
4
G
4
H
4
N
4
G
4
H
4
N
4
G
4
H
5
N
4
G
4
H
6
N
4
G
5
Extensi
3
4
6
4
3
4
7
3
3
4
7
3
3
4
8
3
3
4
9
3
3
4
0
3
Goneomete
Lateral Flexi
3
6
0
5
3
6
9
5
3
6
8
5
3
6
8
5
3
6
8
5
3
6
8
5
r dan
Dextra
Lateral Flexi
3
6
2
5
1
9
3
6
2
5
1
1
3
6
2
5
1
1
3
6
2
5
1
1
3
6
2
5
1
1
3
6
1
5
2
1
Sinistra
Rotasi
35-0-35
Nyeri
dengan
VAS
Kekuatan
otot dengan
MMT
LGS
Flexor
dengan
Midline
35-0-35
35-0-35
40-0-35
40-0-40
H. HASIL TERAPI AKHIR
Setelah melakukan terapi selama 6 kali di dapatkan data :
-
Menurunkan nyeri
Belum ditemukan peningkatan kekuatan otot yang signifikan
Meningkatnya LGS
40-0-40
