BLANKO STUDI KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. D
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Polisi
Alamat : Pandau
No. CM : 00545433

I. SEGI FISIOTERAPI
A. Deskripsi Pasien Dan Keluhan Umum
Keluhan Utama:
Lemah pada tangan dan kaki terutama sebelah kanan
Deskripsi Pasien :
Os mengeluhkan lemah pada tangan dan kaki terutama kanan sejak 1 tahun
yang lalu, os mengalami kecelakaan mobil yang menyebabkan patah pada
tulang belakang nya kemudian os dilariakan ke RS. Os mengeluhkan
tangan dan kaki kanannya susah untuk di gerakkan, kemudian os
konsultasi ke dokter syaraf kemudian disaran kan ke fisioterapi.
B. Data Medis Pasien :
1. Diagnosa Medis : Spinal Cord Injury
2. Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak ada Riwayat penyakit
terdahulu
3. Riwayat Penyakit Penyerta :Pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit penyerta DM (-), Hipertensi (-), Riwayat jantung (-).
4. Riwayat Pengobatan: Pasien penah menjalani terapi refleksi
II. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
- PEMERIKSAAN TANDA VITAL (UMUM)
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat
badan)

Vital sign:

- Tensi : 130/87 mmhg - Suhu : 36 oC

- Nadi : 81 x/menit - Berat Badan : 65 kg
- Respirasi: 20 x/menit - Tinggi Badan : 174 cm

- INSPEKSI/OBSERVASI :
 INSPEKSI
STATIS :

- Saat tidur terlentang kaki kiri px eksorotasi

- Saat berdiri tubuh pasien condong ke sisi kanan dengan knee dextra
hiper extensi

DINAMIS:
- Saat berjalan kaki kiri tampak menyeret
- Semiflesi pada elbow dextra

- PALPASI :
- Otot kaki dan tangan kanan spastik

- KOGINITIF : Normal

- AUSKULTASI: Tidak ada krepitasi

- PERKUSI: Tidak dilakaukan

 - JOINT TEST:
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif / pasif / isometric fisiologis)
Gerak Aktif

Gerakan ROM Nyeri Koordinasi Gerakan ROM Nyeri Koordinasi

Flexi Wrist Terbatas + Terganggu Flexi Hip Terbatas + Terganggu

Extensi Wrist Full - Terganggu Ekstensi Hip Terbatas + Terganggu

Ulna Deviasi Full - Terganggu Abd Hip Full - Terganggu

Radial Deviasi Full - Terganggu Add Hip Full - Terganggu

Flexi Elbow Full - Terganggu Rotasi Hip Terbatas - Terganggu

Ekstensi Elbow Full - Terganggu Endorotasi Hip Full - Terganggu

Flexi Shoulder Terbatas + Terganggu Eksorotasi Hip Full - Terganggu

Extensi Shoulder Terbatas - Terganggu Flexsi Knee Full - Terganggu

Abd Shoulder Terbatas + Terganggu Extensi Knee Full - Terganggu

Add Shoulder Terbatas + Terganggu Plantar Flexi Full - Terganggu

Dorsal Flexi Terbatas - Terganggu

Inversi Ankle Full - Terganggu

Eversi Ankle Full - Terganggu

Gerak Pasif

Gerakan ROM Nyeri Endfeel Gerakan ROM Nyeri Endfeel

Flexi Wrist Full + Hard Flexi Hip Full + Firm

Extensi Wrist Full + Hard Ekstensi Hip Full + Firm

Ulna Deviasi Full - Hard Abd Hip Full - Firm

Radial Deviasi Full - Hard Add Hip Full - Firm

Flexi Elbow Full - Soft Rotasi Hip Full - Firm

Ekstensi Elbow Full - Hard Endorotasi Hip Full - Firm

Flexi Shoulder Full + Firm Eksorotasi Hip Full - Firm

Extensi Shoulder Full + Soft Flexsi Knee Full - Soft

Abd Shoulder Full + Soft Extensi Knee Full - Hard

Add Shoulder Full + Firm Plantar Flexi Full - Soft

Dorsal Flexi Full - Hard

Inversi Ankle Full - Soft

Eversi Ankle Full - Soft

Gerak Isometrik

Bisa
Penurunan Bisa Penurunan
Gerakan
MMT
Nyeri Dilakukanan
Gerakan
MMT
Nyeri Dilakukana
n

Flexi Wrist Terbatas + Bisa Flexi Hip Terbatas + Bisa

Extensi Wrist Full + Bisa Ekstensi Hip Terbatas + Bisa

Ulna Deviasi Full - Bisa Abd Hip Full + Bisa

Radial Deviasi Full - Bisa Add Hip Full + Bisa

Flexi Elbow Full - Bisa Rotasi Hip Terbatas - Bisa

Ekstensi Elbow Full - Bisa Endorotasi Hip Full - Bisa

Flexi Shoulder Terbatas + Tidak Eksorotasi Hip Full - Bisa

Extensi Shoulder Full + Bisa Flexsi Knee Full - Bisa

Abd Shoulder Full + Bisa Extensi Knee Full - Bisa

Add Shoulder Terbatas + Bisa Plantar Flexi Full - Bisa

Dorsal Flexi Terbatas - Tidak

Inversi Ankle Full - Bisa

Eversi Ankle Full - Bisa

- Muscle Test dan Antropometri:

Kekuatan Otot :

Gerakan MMT Gerakan MMT

Flexi Wrist 3 Flexi Hip 3

Extensi Wrist 3 Ekstensi Hip 4
Ulna Deviasi 3 Abd Hip 4
Radial Deviasi 3 Add Hip 4
Flexi Elbow 3 Rotasi Hip 4
Ekstensi Elbow 3 Endorotasi Hip 4
Flexi Shoulder 3 Eksorotasi Hip 4
Extensi Shoulder 3 Flexsi Knee 3
 Abd Shoulder 3 Extensi Knee 4
Add Shoulder 3 Plantar Flexi 3
Dorsal Flexi 3
Inversi Ankle 4
Eversi Ankle 4

- KEMAMPUAN FUNGSIONAL
- Pasien kesulitan saat mengangkat gayung mandi
- Kesulitan saat menyendok makanan
- Pasien kesulitan membuka dan memasang pakian
B. ALGORITMA (CLINICAL REASONING)

Spinal Cord Injuri

Gangguan Gerak

Gangguan Kelemahan Otot Kelemahan Otot Pola Jalan

Keseimbangan

Terapi Latihan, Bobath

Eliminasi Gerakan Latihan Teratur dan

Yang Salah terarah

Neuroplastisitas

Neurogenesis Angiogenesis Sinaptogenesi

s

Tidak Ya -Peningkatan MMT

-ROM meningkat
-Nyeri berkurang
-Keseimbangan Meningkat
C. KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF
1. Body Structures
- s 7308 Structure of upper extremity, other specified
- s 110 Structure of brain
- s 75002 Muscles of thigh
- s 760 Structure of trunk
- s7502 Structure of ankle and foot
- s770 Additional musculoskeletal structures related to movement
2. Activities and Participation
- d420 Transferring oneself
- d450 Walking
- d475 Driving
- d510 Washing oneself
- d530 Toileting
- d640 Doing housework
- d430 Lifting and carrying objects
- d4305 Putting down objects
- d440 Fine hand use
- d4400 Picking up
- d4401Grasping
- d4402 Manipulating
- d4403 Releasing
- d445 Hand and arm use
- d4450 Pulling
3. Body Function
- b280 Sensation of pain
- b730 Muscle power functions
- b740 Muscle endurance functions
- b770 Gait pattern functions
- b780 Sensations related to muscles and movement functions
- b735 Muscle tone functions

4. Environtmental Factors
- e110 Products or substances for personal consumption
- e120 Products and technology for personal indoor and
- outdoor mobility and transportation
- e135 Products and technology for employment
- e150 Design, construction and building products and
technology of buildings for public use

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
 1. Impairment
- Nyeri gerak pada extremitas dextra
- Penurunan Kekuatan Otot
2. Funtional Limitations
- Kesulitan membuka dan memasang kancing baju
- Pasien kesulitan saat mengangkat gayung mandi
- - Kesulitan untuk aktifitas toileting
- - Sulit untuk makan dan minum dengan tangan kanan

3. Disability / Participation Restriction

- Pasien kesulitan saat melakukan tugas di kepolisian

E. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Tujuan jangka Pendek
- Meningkatkan kekuatan Otot
- Mengurangi nyeri gerak
2. Tujuan Jangka Panjang
- Meningkatkan aktifitas fungsional pasien
- Dapat melakukan aktifitas beribadah dan bertugas sebagai polisi
3. Teknologi Intervensi Fisioterapi
- Infrared
- TENS
- Exercise Therapy

F. RENCANA EVALUASI
- Pemeriksaan nyeri menggunakan VAS
- Pemeriksaan MMT

G. PROGNOSIS
- Quo ad Vitam : Baik
- Quo ad Sanam : Baik
- Quo ad Fungsionam : Baik
- Quo ad Cosmeticam : Baik

H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
1. Infra Red (IR)
a. Persiapan alat: Pengecekan kabel dan pengecekan lampu
b. Persiapan pasien: Menjelaskan kepada pasien tujuan terapi serta rasa yang akan di
rasakan hanya hangat saja. Pasien di posisikan senyaman mungkin pada kasus ini
posisi pasien tidur terlentang, tangan pasien supinasi.
c. Pelaksanaan: Atur jarak antara media dengan alat tegak lurus dengan jarak kurang
lebih 35-45cm. Hidupkan alat, Waktu yang di berikan kurang lebih 15 menit.
Setiap lima menit pasien di cek, apa bila pasien merasakan kepanasan jarak anta
 media dengan sinar sedikit dijauhkan sampai pasien hanya merasakan hangat saja.
Setelah selesai terapi alat di matikan dan di kembalikan seperti semula.
2. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS).
a. Persiapan alat : Cek alat,kabel dan pastikan alat dalam keadaan baik. Pastikan alat
tersambung dengan arus listrik.
b. Posisi Pasien : berbaring diatas bed dengan meluruskan tangan dan daerah yang
akan diterapi bebas dari pakaian.
c. Posisi Terapis : disamping pasien
a. Teknik pelaksanaan :
1) Tekan tombol ON pada alat
2) Tempel kan pet pada area yang akan di terapi.
3) Atur waktu terapi selama 15 menit.
4) Atur intensitas sebatas toleransi pasien
5) Setelah waktu habis lepaskan pet dari area yang telah diterapi
6) Off kan alat.

3. Terapi Latihan
a. Active exercise
Posisi Pasien: tidur telentang, dengan tangan dan kaki lurus
Posisi terapis: duduk di samping pasien
Pelaksanaan: pasien menggerakan tangan dan kaki secara aktif dari pasien. Masing-
masing gerakan 2x8.
b. Force passive movement
Persiapan terapis: terapis berada di samping pasien
Pelaksanaan: pasien menggerakan tangan dan kakidengan bantuan dari terapis untuk
menggerakkan itungan gerakan 8 kali gerakan diulang 2 kali.
c. Resisted active movement
Persiapan pasien: pasien tidur terlentang
Persiapan terapis: duduk di samping pasien
Pelaksanaan: terapis memberikan aba -aba kepada pasien untuk menggerakan
tangan dan kaki 8 kali gerakan diulang 2 kali di akhir gerakan terapis memberikan
tahanan kepada pasien.

I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

1. Hasil Evaluasi Nyeri (VAS)
 Wrist Dextra Skor Nyeri

Nyeri T1 T2 T3 T4 T T6
5
Diam 1 0 0 0 0 0
Tekan 1 1 1 1 0 0
Gerak 2 2 2 1 1 1

2. Hasil Evaluasi Kekuatan Otot

Gerakan T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6

Flexi Wrist 3 3 3 3 4 4 4
Extensi Wrist 3 3 3 4 4 4 4
Ulna Deviasi 3 3 3 4 4 4 4
Radial Deviasi 3 3 3 4 4 4 4
Flexi Elbow 3 3 3 4 4 4 4
Ekstensi Elbow 3 3 3 3 4 4 4
Flexi Shoulder 3 3 3 3 4- 4- 4-
Extensi Shoulder 3 3 4 4 4 4 4
Abd Shoulder 3 3 3 4 4 4 4
Add Shoulder 3 3 3 3 4 4 4
Flexi Hip 3 3 3 3 3 4- 4-
Ekstensi Hip 4 4 4 4 4 4 4
Abd Hip 4 4 4 4 4 4 4
Add Hip 4 4 4 4 4 4 4
Rotasi Hip 4 4 4 4 4 4 4
Endorotasi Hip 4 4 4 4 4 4 4
Eksorotasi Hip 4 4 4 4 4 4 4
Flexsi Knee 3 3 3 3 4 4 4
Extensi Knee 4 4 4 4 4 4 4
Plantar Flexi 3 3 3 3 4 4 4
Dorsal Flexi 3 3 3 3 3 3 3
Inversi Ankle 4 4 4 4 4 4 4
Eversi Ankle 4 4 4 4 4 4 4

J. HASIL TERAPI TERAKHIR :

1. Keluhan nyeri gerak sudah berkurang dimana skor VAS nyeri tekan skor 1 berubah
menjadi 0, nyeri gerak skor 2 berubah menjadi 1,
2. Kekuatan otot mengalami peningkatan dimana sebelum dilakukan terapi MMT anggota
gerak atas adalah 3 meningkat menjadi skor 4 dan pada anggota gerak bawah skor 4.

Setelah dilakukan tindakan fisioterapi dan untuk lingkup gerak sendi dalam batas normal