-DISPEPSIA-

O T TO R I N O FA R H A N
NPM. 130112170696

Preceptor Dept : Dr. Sri Yusnita Irda Sari, dr., M.Sc.

Preceptor Lapangan: Beti Sulistyorini , dr., MKM
IDENTITAS PASIEN
◉ Nama : Ny. K
◉ Usia : 67 tahun
◉ Alamat : JL. Banjarsari 6 no. 6 005/019
◉ Pendidikan : SMP
◉ Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
◉ Agama : Islam
◉ Tanggal Pemeriksaan : 8 Oktober 2018
◉ Tanggal Kunjungan: 8 Oktober 2018
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri Ulu Hati
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 1 bulan sebelum dibawa ke Puskesmas Griya
Antapani. Pasien mengeluhkan bahwa nyeri ulu hati pasien terasa hilang timbul dan diperparah
setelah makan dan tidak menghilang setelah beberapa jam. Nyerinya tidak menjalar dan terdapat
hanya pada satu titik, dirasakan seperti tertusuk-tusuk di bagian perut atas tengah. Keluhan
pasien diikuti penurunan nafsu makan, perut kembung. Pasien merasakan pahit di mulut 1
minggu sebelum masuk PKM. Keluhan tidak disertai dengan demam, sensasi terbakar yang
menyebar ke atas. Pola makan pasien sering berubah-ubah. Pasien merasa cemas kalau
keluhannya dapat diakibatkan penyakit jantung.
Keluhan mudah haus diakui pasien. Pasien buang air besar 3 hari sekali. Lemas badan
dirasakan terus menerus sepanjang hari, tidak memengaruhi aktivitas, keluhan tidak membaik
dengan aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat dan makan minum. Penurunan berat badan
disangkal pasien.
 Keluhan jantung berdebar, nyeri dada, sulit bernafas, nyeri pingang,
penglihatan kabur baal pada anggota tubuh, kesemutan dan penurunan BB
dengan cepat disangkal pasien. Keluhan sering buang air kecil dan sering
lapar disangkal pasien. Keluhan mual dan muntah disangkal oleh pasien.
Pasien mengaku sering diajak untuk makan goreng-gorengan, minum
minuman manis dan mengaku jarang makan buah di masa muda. Pasien
senang minum teh manis. Pasien sering melakukan olahraga lari dan
badminton di masa muda, namun sejak lutut kiri pasien cedera karena
kecelakaan motor pasien berhenti berolahraga, aktivitas fisik pasien hanya
bersih-bersih rumah dan memasak.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit dan Pengobatan Terdahulu

 Pasien memiliki darah tinggi dan kencing manis yang terkontrol
dengan obat.
 Penyakit kolesterol tinggi, asam urat tinggi disangkal pasien.
 Riwayat kencing manis di keluarga ada dari ibu pasien.
 Riwayat alergi pada pasien dan keluarga disangkal.
 Pasien dirawat karena hernia umbilikalis 1 tahun sebelum masuk
PKM, pasien menggunakan korset untuk meringankan keluhan dan
mencegah rekurensi hernia.
 Pasien dirawat di RS St Yusuf oleh dr SpOT 8 tahun lalu karena patah
tulang di dekat lutut kaki kiri yang diakibatkan kecelakaan lalu lintas
 Keluhan: Nyeri ulu hati
8 tahun sebelum ke PKM:
29 tahun sebelum ke PKM:
Fraktur tempurung lutut,
Diabetes Melitus Tipe 2
operasi di RS St. Yusuf

SAAT
TIMELINE
INI

20 tahun sebelum ke 1 bulan lalu: Nyeri ulu hati

PKM: Darah Tinggi
 Tn. A, 68 th Ny. K, 67 th

DM, HT, Dyspepsia

Tn. F, 49 th Ny. A, 43 th Tn. M, 40 th Tn. Pe, 29 th Tn. D, 25 th

An. F, 7 th

Keterangan:
= Laki-laki

= Perempuan
= Meninggal
= Penyakit jantung
= Indeks pasien
= Tinggal serumah
Genogram Keluarga Tn. A
8 Oktober 2018
KELUARGA

◉ Bentuk keluarga: ◉ Tahapan siklus hidup keluarga:

Keluarga inti Masa usia dewasa

◉ Family Map:
Pasien tinggal di satu rumah milik sendiri bersama suami dan tiga anaknya,
hingga semua sejumlah lima orang. Kebutuhan keluarga ditanggung oleh tiga
anak laki-laki yang bekerja sebagai PNS, dan freelance. Pendapatan bulanan
cukup untuk memenuhi kebutuhan. Hubungan pasien dengan suami dan anak
pasien dekat.
 FAKTOR RISIKO

• Pola makan • Riwayat • Masih sering

Klien

Lingkungan
Keluarga
tidak teratur keluarga diajak untuk
• Usia > 40th dengan makan
• Jarang diabetes dari makanan
berolahraga ibu pasien yang manis-
manis, pedas,
dan gorengan
No. Pernyataan Selalu Kadang Tidak pernah

Saya puas karena saya dapat kembali pada keluarga saya jika saya menghadapi
1 V  
masalah

2 Saya puas dengan cara keluarga saya membahas serta membagi masalah dengan saya V  

Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya
3 V  
melaksanakan kegiatan dan ataupun arah hidup yang baru
Saya puas dengan cara-cara keluarga saya menyatakan rasa kasih sayang dan
4 V
menanggapi emosi.
5 Saya puas dengan cara-cara keluarga saya membagi waktu bersama V  

SKOR APGAR: 10 (Highly Functional Family)

APGAR
 Aspek Keterangan

Keluarga mengenal baik tetangga di sekitar lingkungan rumah dan sering

Social bersosialisasi

Keluarga bersuku Jawa, terdapat kebiasaan mengonsumsi makanan manis dan ikan
Culture asin. Kebiasaan untuk berolahraga bersama rendah.

Religion Tidak ada factor agama yang mempengaruhi gaya hidup pasien

Economy Ekonomi keluarga pasien dirasa baik untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

Pendidikan terakhir pasien SMP dirasa cukup baik untuk menerima dan
Education mengaplikasihan informasi yang berhubungan dengan kesehatan
Akses menuju puskesmas dapat ditempuh dengan menggunakan angkutan umum
Medical dengan pelayanan kesehatan memuaskan

SCREEM
PEMERIKSAAN FISIK

KESAN UMUM TANDA-TANDA VITAL

◉ Kesan sakit : ringan ◉ Tekanan darah : 130/90 mmHg
◉ Kesadaran : compos mentis ◉ Nadi : 84 x/menit
◉ Gizi : BB 60 kg TB 153cm ◉ Pernapasan : 20 x/menit
BMI : 25.5 kg/m2 (Overweight) ◉ Suhu : 36.4° C
 STATUS GENERALIS
• Kepala
• Mata : Konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik,
• Telinga : deformitas (-) sekret (-)
• Hidung : PCH (-), sekret hidung (-)
• Mulut Mukosa : Tenang
• Lidah : kotor (-) tremor (-)
• Tonsil : T1 – T1 tenang, kripta -/-
• Faring : tenang
• Maxillofacial : Simetris
• Leher
• KGB tidak teraba membesar
• JVP tidak meningkat
• Deviasi trakea (-)
• Thorax
• Bentuk/Gerak simetris, retraksi (-)
• Pulmo: VF ki=ka, VBS ka=ki, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
• Cor: iktus cordis tidak teraba dan tampak di
LMCS V, kardiomegali (-), bunyi jantung S1
S2 murni reguler, murmur(-)
• Abdomen
• Datar, lembut
• Hepar/Lien tidak teraba, massa (-)
• Nyeri tekan (-)
• Bising usus (+) N
• Ekstremitas
• Deformitas (-), edema (-), baal (-), nyeri (-),
lecet (-) bekas luka operasi (+) terlihat di lutut
kiri
• CRT < 2 detik, akral hangat
DIAGNOSIS BANDING

◉ Dyspepsia e.c Gastritis + Diabetes Mellitus Tipe II +

Hipertensi Stage 1
◉ Dyspepsia e.c Ulkus peptikum + Diabetes Mellitus Tipe II +
Hipertensi Stage 1
◉ Acute Coronary Syndrome
PEMERIKSAAN PENUNJANG

◉ GDS (15/09/18): 97 mg/dL

◉ Lab: HbA1c, GDP, GD2PP, profil lipid, darah rutin
◉ Urea Breath test
◉ Funduscopy
◉ EKG
 DIAGNOSIS HOLISTIK

Personal Klinik Risiko Internal Risiko Eksternal

• Alasan: nyeri ulu hati • Dyspepsia e.c Ulkus • Pola makan tidak • Riwayat penyakit
• Kekhawatiran: penyakit peptikum dd/ Gastritis teratur diabetes di keluarga
tidak kunjung sembuh et. Diabetes Mellitus • Usia > 40th • Masih sering diajak
• Harapan: keluhan dapat tipe 2 et. Hipertensi • Jarang berolahraga makan makanan yang
sembuh dan tidak stage 1 karena nyeri lutut manis-manis, pedas,
berulang pasien dan gorengan
PENATALAKSANAAN

NON-FARMAKOLOGIS
 Istirahat cukup, kurangi pikiran yang
membuat stres.
 Mengatur pola dan jenis makanan.
 Hindari makanan yang merangsang
seperti makanan pedas dan kopi
(Konseling nutrisi)
 Mulai berolahraga teratur
 Kontrol secara rutin
FARMAKOLOGIS
■ Ranitidin 2x50 mg IV
■ Domperidon 10 mg PO apabila
mual
■ Glimepirid 1x1 mg PO
■ Amlodipin 1x10 mg malam hari
PROGNOSIS

◉ Quo ad vitam : Ad Bonam

◉ Quo ad functionam : Ad Bonam
◉ Quo ad sanationam : Dubia Ad Bonam
RENCANA PEMELIHARAAN
KESEHATAN
Keluarga Tn. A
 Status
No. Nama Skrining Konseling Imunisasi Profilaksis
Kesehatan
1 Tn. A Sehat IMT, TD, kadar gula PHBS, Nutrisi Influenza Multivitamin
darah, profil lipid, seimbang, Aktivitas
pemeriksaan prostat fisik, pola asuh anak,
KB.

2 Ny. K Dyspepsia, DM, IMT, TD, Gula darah, PHBS, Nutrisi Influenza Multivitamin
HT Profil lipid, seimbang, Aktivitas
mammogram, IVA test fisik, KB, pola asuh,
diet serat tinggi
glikemik indeks
rendah, rendah
trigliserida, garam,
dan kolesterol,
3 Tn. M Sehat IMT, TD, gula darah, Nutrisi, aktivitas fisik, Influenza Multivitamin
profil lipid, pemeriksaan HIV, PHBS,
prostat, tes HIV manajemen stress.
No. Nama Status Kesehatan Skrining Konseling Imunisasi Profilaksis

1 Tn. Pe Sehat IMT, TD, gula darah, Nutrisi, aktivitas Influenza Multivitamin
profil lipid, status fisik, HIV, PHBS,
mental, tes HIV manajemen stress.

2 Tn. D Sehat IMT, TD setiap 1-2 Nutrisi, aktivitas Influenza Multivitamin

tahun sekali, status fisik, HIV, PHBS,
mental, tes HIV manajemen stress.
PENATALAKSANAAN GIZI &
OLAHRAGA
 ANALISIS GIZI
• Riwayat penyakit yang berhubungan dengan
masalah gizi: tidak ada
• Obat-obatan yang biasa dikonsumsi: tidak
ada
• Riwayat penyakit di keluarga: riwayat
hipertensi pada saudara kandung
• Perubahan berat badan: tidak ada
• Keluhan pencernaan yang menetap lebih dari
2 minggu: tidak ada
• Kapasitas fungsional: tidak ada disfungsi
• Aktivitas fisik: ringan
• Analisis asupan makan:
perubahan asupan makanan: tidak
konsistensi: makanan biasa
• Pemeriksaan fisik:
Kehilangan massa lemak (-)
Kehilangan massa otot (-)
Edema (-)
 24–HOUR RECALL
WAKT MAKANAN JUMLAH URT/ BERAT TOTAL KALORI
U (KKAL)
09.00 Nasi + telur dadar ½ gelas + 1 butir + 1 potong 120 + 100 + 35 + 35
(07/10) + tahu + tempe +1 potong
10.00 Biskuit 2 buah 60
Susu sapi 1 gelas 50
13.00 Nasi + telur dadar ½ gelas + 1 butir + 1 potong 120 + 100 + 35 + 35
+ tahu + tempe +1 potong
19.00 Nasi + tahu + ½ gelas + 1 potong +1 120 + 35 + 35
tempe potong
TOTAL 880 kkal
INTERVENSI GIZI
◉ Diagnosis status gizi: Normal
◉ Intervensi gizi:
• BBI: 90% x (TB-100) = 90% x (153-100) = 47.7 kg
• Kebutuhan kalori: BBI x 25kkal/kgBB = 1192.5 kkal
• Koreksi kebutuhan kalori
• Aktivitas ringan : +20% x kebutuhan kalori
• Usia : -10% x kebutuhan kalori
◉ Total kebutuhan kalori: 1311.75 kkal
• Komposisi: Karbohidrat 60-70 %, Protein 10-15%, Lemak 20-25%
• Jenis nutrient spesifik: vitamin dan mineral, serat >25gr/ hari
 ◉Jenis makanan yang tidak dianjurkan
• Makanan karbohidrat olahan, kolesterol dan trigliserida tinggi. Makanan tinggi energi, jajanan (gorengan,
asinan, manisan), makanan yang diproses (pengawet, pemanis buatan, MSG
◉ Jenis makanan yang dianjurkan
• Karbohidrat kompleks. Pilih BM dengan indek glikemik rendah, ditandai dengan bentuknya yang masih
seperti bentuk sebelum diolah (pilihan: nasi, kentang rebus, jagung rebus).
• Protein seimbang, hewani dan nabati.
• Protein hewani: harus rendah lemak dan kolesterol (kadar kolesterol /100 g BM < 100 mg), yaitu: putih
telur, ayam tanpa kulit, daging tanpa gajih dan ikan.
• Pilihan utama protein nabati: tempe , tahu, kacang polong dan kacang merah segar.
• Sayuran dan buah berair yang rendah energi.
• Pilih buah yang berair banyak karena : rendah energi ( <70 KkaL /100 g)
• Pilih sayur dg energi rendah, < 40 Kkal/ 100 g BM

• Konsistensi anjuran : biasa/padat

• Pengolahan anjuran : direbus/ dikukus/ digoreng
• Cara pemberian : oral
• Frekuensi anjuran : 3 kali makan berat dan 2 kali cemilan
 MEAL PLANNING
WAKTU MAKANAN JUMLAH URT/ BERAT TOTAL KALORI (KKAL)
Pagi Nasi Putih ¾ gelas 175
Telur Dadar 1 butir 100
Tahu 1 biji 80
Tumis Kangkung 2 gelas 100
Snack pagi Jeruk 1 buah 65
Siang Nasi Putih ¾ gelas 175
Ikan Tongkol Goreng 1 ekor 100
Tumis Kangkung 2 gelas 100
Snack siang Susu Sapi 2 gelas 100
Malam Nasi Putih ¾ gelas 175
Ikan Mas Goreng 1 ekor 100
Sayur bayam 1 gelas 50
TOTAL 1320 kkal
 OLAHRAGA

No Nama Kedudukan Umur Jenis Olah Raga Frekuensi

Minimal 5x/mgg, intens

1 Tn. A Kepala keluarga 68 thn Jalan santai ringan-sedang, 30 menit
Minimal 5x/mgg, intens
2 Ny. K Istri/pasien 67 thn Jalan santai ringan-sedang, 30 menit
Minimal 3x/mgg, intens
3 Tn. M Anak 40 thn Jogging-Lari sedang-berat, 60 menit
Minimal 3x/mgg, intens
4 Tn. Pe Anak 29 thn Jogging-Lari sedang-berat, 60 menit
Minimal 3x/mgg, intens
5 Tn. D Anak 25 thn Jogging-Lari sedang-berat, 60 menit
KUNJUNGAN RUMAH
Tanggal: 8 Oktober 2018
ALASAN KUNJUNGAN RUMAH

◉ Membangun hubungan dengan pasien dan keluarganya

◉ Mengumpulkan data mengenai latar belakang, status
kesehatan dan psikodinamika keluarga pasien
◉ Mengenal lingkungan tempat tinggal pasien dan
keluarganya
 Data Demografi Keluarga

Kedudukan
N Umu Masalah medis dan
Nama dalam JK Pekerjaan Pendidikan
o r biopsikososial
keluarga

Kepala
1 Tn. L L 68th Tidak Ada S1 Sehat
Keluarga

Ibu Rumah SMP

2 Ny. A Istri P 67th DM. HT, Dyspepsia
Tangga

3 Tn. M Anak L 40th PNS S1 Sehat

4 Tn. Pe Anak L 29 th PNS D4 Sehat

5 Tn. D Anak L 25 th Freelance SMA Sehat

 Lingkungan Tempat Tinggal

Karakteristik Keterangan
Kepemilikan rumah Sendiri
Daerah perumahan Padat bersih
Lantai rumah Keramik
Atap rumah Genteng
Dinding rumah Plester/batu
Cat dinding rumah Cat
Luas tanah 153 m2
Luas bangunan 300 m2
Jumlah kamar 4 kamar
 Lingkungan Tempat Tinggal

Karakteristik Keterangan
Adakah dapur Ada
Adakah cerobong asap Tidak ada
Adakah jendela terbuka Ada
Jumlah jendela sebagai ventilasi 12 buah, luas 2,2 m2
Jumlah jendela sebagai pencahayaan 10 buah, luas 1,8m2
Sumber air bersih Air PDAM
Adakah di sekitar sumber air dalam radius <10 meter terdapat Tidak
sumber pencemaran (air limbah/cubluk/ tangki septik/ sampah)
Apakah air untuk semua kebutuhan rumah tangga diperoleh Ya
dengan mudah sepanjang tahun?
Bagaimana kualitas fisik air minum Baik, tidak berwarna, tidak
keruh, tidak berbau, tidak
berbusa
[[
Lingkungan Tempat Tinggal Keterangan
Bagaimana pengolahan air minum sebelum diminum/ digunakan? Dimasak
Tempat penampungan air minum sebelum dimasak Wadah/ tandon tertutup
Dimana tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/ tempat Langsung ke got/sungai
cuci/ dapur?
Bagaimana saluran pembuangan air limbah dari kamar mandi/ dapur/ Saluran tertutup
tempat cuci?
Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di luar rumah? Ya, tempat sampah terbuka
Bahan bakar apa yang untuk memasak sehari-hari? Gas LPG
Apakah anda memelihara ternak di rumah? Ya
Berapa jenis? 4 jenis
Apa jenis ternak yang dipelihara? Dipelihara di? Kucing dan hamster di
dalam rumah, ayam dan
burung di luar rumah
 Akses dan Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

Karakteristik Keterangan
Sarana pelayanan kesehatan yang digunakan UPT Puskesmas Griya Antapani
Berapa jarak dan waktu yang harus ditempuh ke sarana 775 m
pelayanan kesehatan terdekat? 15 menit dengan berjalan kaki
Apakah tersedia angkutan umum ke fasilitas pelayanan Ya
kesehatan terdekat?
Tarif pelayanan kesehatan Gratis
Pelayanan yang diberikan Memuaskan
INT E RPRE TAS I HAS I L K UNJUNG AN RUM AH

◉ Lingkungan rumah berada dalam kondisi padat penduduk namun bersih,

terletak di dalam gang
◉ Ventilasi dan pencahayaan baik
◉ Kebersihan di dalam rumah baik.
◉ Air bersih mudah diperoleh
◉ Pengelolaan sampah kurang baik
◉ Memelihara unggas di ruangan yang tertutup memudahkan transmisi infeksi
pada keluarga
◉ Akses terhadap sarana kesehatan mudah
◉ Tempat tinggal sudah cukup untuk ditinggali 5 orang
CLINICAL
SCIENCE
PEPTIC ULCER
SINDROM DISPEPSIA
• Definisi
Suatu keadaan yang ditandai oleh salah satu atau lebih gejala utama area gastroduodenal
(nyeri epigastrium, rasa terbakar di epigastrium, rasa penuh setelah makan, atau sensasi
cepat kenyang.
• Sindrom dispepsia ditandai oleh salah satu dari:
– Nyeri epigastrium
– Rasa terbakar di epigastrium
– Rasa penuh setelah makan
– Rasa cepat kenyang
• Klasifikasi dyspepsia
Dispepsia organic:
Dispepsia fungsional
ETIOLOGI
• Etiologi dyspepsia :
– Kelainan structural saluran cerna
– Ulkus peptikum, GERD, gastritis kronis, gastritis OAINS,
adenokarsinoma lambung & esofagus
– Penyakit hepatobilier
– Kolesistitis kronik, pankreatitis kronik, hepatitis, keganasan
– Penyakit kronik
ULKUS PEPTIKUM
• Termasuk Gastric Ulcer & Duodenal Ulcer (Tukak Gaster &
Tukak duodenal)
• Ulkus - kerusakan pada permukaan mukosa dengan ukuran >
5mm, dan kedalaman sampai ke lapisan submukosa
• Tukak gaster dan tukak duodenal mempunyai kesamaan
dalam pathogenesis, diagnosa dan tatalaksana, namun ada
beberapa aspek yang membedakan keduanya
 TUKAK DUODENAL TUKAK GASTER
Biasa terjadi di bagian pertama dari
duodenum (3cm di pylorus)
Biasa disebabkan oleh infeksi H. Pylori dan Biasa disebabkan oleh infeksi H. Pylori dan
penggunaan NSAID jangka panjang penggunaan NSAID jangka panjang

Asam lambung basal dan malam hari
meningkat
Pola nyeri :
muncul 90 menit sampai 3 jam setelah
makan. Mereda jika makan
Nyeri menjalar ke pancreas
(ke belakang)
Asam lambung basal normal
Pola nyeri :
bertambah parah saat makan
Mual dan penurunan berat badan banyak
ditemukan
Nyeri menjalar ke lobus kiri hepar
PATOFISIOLOGI Obat-obatan Makanan pedas,
(NSAIDs) panas, asam H. pylori

Stress
Iritasi sel epitel Menyerang bagian
kolumner gaster fundus gaster
Merangsang saraf
simpatik, vagus nerve
Produksi mokusa Sel mukosa terganggu
berkurang

Produksi HCl Ulserasi, deskuamasi

Erosi sel
meningkat dan erosi sel

Iritasi lambung

Nyeri

PEPTIC ULCER
GEJALA

• Nyeri abdomen
• Nyeri/ketidaknyamanan seperti terbakar, bisa diartikan
sebagai nyeri lapar di area epigastrium
• Mual dan muntah menandakan telah terbentuk ulkus
• Dispepsia yang konstan dan tidak membaik dengan makanan
atau antacid atau nyeri epigastrium yang menjalar ke
punggung menandakan ulkus penetrasi
• Nyeri abdomen berat yang terasa di seluruh abdomen, dan
muncul tiba-tiba menandakan perforasi.
KOMPLIKASI
• Perdarahan GI
• Perforasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Endoskopi  dapat mengidentifikasi kelainan structural dan

mukosa (ex. Gastritis, ulkus, keganasan) sekaligus biopsy
jaringan untuk H. pylori
• USG  menilai keadaan pankreatobilier (ex. Batu empedu,
kolestitis)
• Imaging  dengan barium meal; melihat kelainan struktur
mukosa / massa
• Lab  gangguan pancreas (Amilase, lipase), gangguan
hepar, tiroid
• Urea breath test
DIAGNOSIS

• Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan endoskopi

dan histopatologi
• Tujuan pemeriksaan : untuk menetapkan adanya infeksi
sebelum memberikan adanya infeksi sebelum membrikan
pengobatan
• Non invasif: urea breath test (bila ada ada aktivitas urease
dari kuman H. pylori, akan dihasilkan isotop karbon
dioksida yang diserap dan dikeluarkan melalui pernapasan)
• Invasif : tes urease, histopatologi, kultur mikrobiologi
TATALAKSANA
TERIMA KASIH