RHEUMATOID

ARTHRITIS
Bagus Aldi Hariyoga
00000021550
CLINICAL EXPOSURE B

Pembimbing: dr. Janet

Penguji : dr. Christine S.
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Bp R
 Umur : 45 Tahun
 Alamat : Jl Raya Pagedangan no 45
 Pekerjaan : Pedagang
 Tanggal kunjungan :13 Maret 2018
 Puskesmas : Pagedangan
Nyeri di kedua lutut sejak 2 hari yang lalu.

Kaku sendi, Demam, Bengkak pada kedua lutut,

bengkak pada kedua tangan, dan benjolan pada siku,
lemas, penurunan berat badan dan penurunan nafsu
makan.
 Pasien datang ke puskesmas
mengeluh…

• Nyeri di bagian kedua lutut

• Onset: sejak 2 hari yang lalu
• Characteristic: disertai dengan pembengkakan, kemerahan,
saat diraba hangat dan saat ditekan sakit.
• Radiation: -
• Associated Symptoms: Kaku di pagi hari sekitar 1 jam
sejak 2 bulan yang lalu.
• Timing: Nyeri lutut terus menerus
 Pasien datang ke puskesmas
mengeluh…

• Exacerbation: Diperparah dengan duduk atau jongkok,

dan diperingan dengan berjalan.
• Severity: 6 (cukup menganggu aktifitas)
• Pasien belum meminum obat apapun untuk mengurangi
rasa nyeri nya.
 Pasien datang ke puskesmas
mengeluh…

Kaku sendi lutut:

• Kaku sendi terjadi di pagi hari
• Sekitar 1 jam
• Berkurang saat aktivitas
• Sejak 2 bulan yang lalu
 Pasien datang ke puskesmas
mengeluh…

Pergelangan tangan, sendi jari :

 Sejak 2 bulan yang lalu
 Kemerahan
 Pembengkakan
 Saat ditekan sakit
 Mengganggu aktivitas sehari-hari
 Pasien datang ke puskesmas
mengeluh…

Benjolan pada siku

• Sejak 1 minggu yang lalu
• Hanya muncul di siku pasien
• Tidak sakit dan tidak mengganggu aktivitas
pasien
 Pasien datang ke puskesmas
mengeluh…

Demam sejak 2 hari yang lalu

• Suhu pasien naik perlahan
• Sebelum ke puskes belum diukur suhunya
• Demam pasien terus menerus
• Mengganggu aktivitas pasien
 Pasien datang ke puskesmas
mengeluh…

Pasien merasa lemas

Berkurang nafsu makan
Berat badan menurun sebanyak 3 kg dalam waktu
1 bulan
 Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat diabetes disangkal
 Riwayat asam urat tinggi disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat penyakit SLE disangkal
 Riwayat penyakit psoriasis disangkal
 Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
Riwayat lain
Riwayat Keluarga • Bapak pasien mempunyai riwayat penyakit
rheumatoid arthritis
• Riwayat penyakit SLE pada keluarga disangkal
• Riwayat penyakit psoriasis pada keluarga
disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat diabetes disangkal
Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Pribadi • Pasien merupakan pasien bpjs dengan kondisi
menengah kebawah. Pasien sudah menikah
dan bekerja sebagai pedagang yang memiliki 2
anak.
• Kebiasaan merokok sudah selama 7 tahun.
Pasien merokok 5 batang per harinya.
• Tidak memiliki kebiasaan minum alkohol dan
tidak pernah meminum obat-obat terlarang.
Riwayat Alergi • Tidak ada alergi
 STATUS GENERALIS
• Keadaan umum : Pasien tampak sakit ringan
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda-tanda Vital
– TD: 120/80 mmHg
– Nadi : 80x/menit
– Laju pernafasan : 18x/menit
• Suhu : 37.1 C
• II.2. Antopometri
– BB/tb : 62 kg/160 cm
– BMI : 24.2 (normal)
 STATUS GENERALISATA

Kepala Normosefali, Simetris, Tidak di temukan lesi, Scar, Deformitas

Mata Konjungtiva tidak anemis. Sklera tidak ikterik.

Hidung Simetris. Septum di tengah. Tidak ada bekas luka

Mulut Simetris, bibir tidak sianosis , tidak terdapat stomatitis angularis , Tidak terdapat
hiperemia, dan perdarahan pada gusi.

Leher Trakea ditengah, tidak terdapat Pembesaran Kelenjar getah bening, tidak ada bekas
luka
 STATUS GENERALISATA
Paru-paru Inspeksi: gerakan dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : taktil fremitus simetris kanan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi: iktus kordis tidak teraba
Perkusi: batas jantung normal
Auskultasi: bunyi jantung S1 S2 normal reguler, gallop (-), murmur (-)

abdomen Inspeksi : cembung, lesi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan epigastrium(-)
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran
 STATUS LOKALIS

Ad regio manus dextra Look : Tampak pembengkakan di sendi metacarpophalangeal (MCP II-IV
sinistra bilateral), eritema (+), deformitas (-)
Feel : Nyeri tekan (+) di MCP II-V, hangat (+), oedem (-)
Move : Range of motion phalanx terbatas saat fleksi dan ekstensi
Foto klinis :

Gambar 1: Foto klinis manus bilateral

Gambar 2: Foto manus

sinistra saat mengepal
maksimal (grasping)
 STATUS LOKALIS
Ad regio kruris dextra Look :Tampak pembengkakan pada genu secara bilateral , tidak
sinistra terdapat deformitas.
Feel :Terdapat nyeri tekan pada genu secara bilateral, hangat (+)
Move : Range of motion genu terbatas saat fleksi dan ekstensi.

Ad region antebrachii Look: Tampak nodul pada kedua siku pasien. Ukuran nodul 4 mm. .
dekstra sinistra Feel: Tidak terdapat nyeri tekan pada nodul pasien, hangat(+)
Move: Range of motion pasien normal
SPECIAL TEST
• Phalen test: normal

• Tinnel test: normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan sebagai berikut:
• Pemeriksaan darah lengkap
• Faktor reumatoid
• Laju endap darah
• Pemeriksaan fungsi ginjal dan hati
• C-reactive protein
• ANA
• Foto polos (plain radiograph)
• MRI (Magnetic Resonance Imaging)
• Pemeriksaan cairan sendi
 RESUME
• Bapak R umur 45 tahun datang dengan keluhan nyeri di bagian kedua lutut 2 hari yang lalu.
• Nyeri pasien disertai dengan pembengkakan, kemerahan , saat diraba teraba hangat dan saat
ditekan sakit.
• Diperparah dengan duduk atau jongkok dan diperingan dengan berjalan.
• Nyeri lutut terus menerus
• Skala nyeri 6.
• Kekakuan di pagi hari sekitar 1 jam sejak 2 bulan yang lalu, muncul di pagi hari, berkurang di
siang hari setelah melakukan aktivitas.
• Pasien mengaku belum mengkonsumsi obat-obatan apapun untuk memperingan sakit.
• Keluhan lain terdapat pembengkakan, kemerahan dan saat ditekan sakit di daerah pergelangan
tangan selama 2 bulan terakhir.
• Pembengkakan pada tangan pasien mengganggu aktivitas sehari-harinya.
 RESUME

• Hal yang memperparah pembengkakan di tangan pasien adalah saat pasien tidur sedangakan
tidak ada hal yang memperingan pembengkakan pasien.
• Terdapat benjolan pada kedua siku pasien.
• Pasien merasa lemas, kurang nya nafsu makan serta berat badan menurun.
• Pasien juga merasakan demam sejak 2 hari yang lalu.
• Demam pasien naik perlahan dan belum diukur suhunya. Demam pasien terus menerus dan
mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Pasien belum meminum obat untuk meredakan
demamnya.
 RESUME

• Bapak pasien mempunyai riwayat penyakit rheumatoid arthritis.

• Pasien memiliki kebiasaan merokok sudah selama 7 tahun. Pasien merokok 5 batang per
harinya.
• Keluhan lain terdapat pembengkakan, kemerahan dan saat ditekan sakit di daerah pergelangan
tangan selama 2 bulan terakhir.
• Pembengkakan pada tangan pasien mengganggu aktivitas sehari-harinya.
• Hal yang memperparah pembengkakan di tangan pasien adalah saat pasien tidur sedangakan
tidak ada hal yang memperingan pembengkakan pasien.
• Terdapat benjolan pada kedua siku pasien.
 DIAGNOSIS
• Diagnosis Kerja:
- Rheumatoid Arthritis
• Diagnosis Banding:
- Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
- Psoriatic arthritis,
- Gout
 Tatalaksana
NON-FARMAKOLOGI
• Edukasi tentang penyeimbangan antara istirahat dan latihan gerak guna
menjaga kekuatan otot dan sendi.
• Termoterapi, seperti kompres handuk hangat dan mandi dengan air hangat
yang berfungsi sebagai efek analgesic dan relaksan.
 Tatalaksana
FARMAKOLOGI
- Na diclofenac 2x50 mg selama 3 hari.
- Rujuk ke RS
 Prognosis
• Ad Vitam : Dubia Ad bonam
• Ad Functionam : Dubia Ad bonam
• Ad Sanationam : Dubia Ad malam
• Arthritis rheumatoid adalah penyakit inflamasi
non bakterial yang bersifat sistemik, progresif,
cenderung kronik dan mengenai sendi serta
jaringan ikat sendi secara simetris.

Genetik

Faktor lingkungan
yaitu asap rokok
FAKTOR GENETIK FAKTOR
LINGKUNGAN
Perempuan>pria
(3:1) Asap rokok
Usia 40-60
Riwayat keluarga
 Gejala Artikular
• Nyeri sendi dan pembengkakan
pada proksimal interfalangs
(PIP), metakarpofalangs (MCP),
pergelangan tangan, siku, lutut,
pergelangan kaki, dan sendi
metatarsofalangs (MTP) secara
bilateral
• Kaku pada sendi
• Deformitas urnal atau deviasi
jari, subluksasi sendi
matakarpofalangenal,
deformitas boutonniere, dan
swan neck
Gejala Artikular
• Demam ringan
• Lemas
• Nodul rheumatoid
• Soft tissue rheumatism
• Kerato-konjutivitis/ skleritis
pada sindrom sjorgen
• Manifestasi pada sistem
respirasi dan kardiovascular
KLASIFIKASI MENURUT BUFFER (2010)
Tipe Jumlah Kriteria Waktu Onset

Klasik 7 tanda atau gejala

Defisit 5 tanda atau gejala

Terus
≥6 minggu
Probable 3 tanda atau gejala menerus

Possible 2 tanda atau gejala

 Kriteria Diagnostik
Kriteria Onset
1. Kekakuan pagi hari
2. Arthritis pada tiga atau lebih area sendi
≥6 minggu
3. Arthritis pada sendi tangan
4. Arthritis simetris
5. Nodul-nodul rheumatoid -
6. Serum faktor rheumatoid -
7. Perubahan radiografik -
Pasien dikatakan menderita Arthritis Reumatoid jika memenuhi

setidaknya 4 dari 7 kriteria diatas.

Kriteria Diagnostik ACR-EULAR
A. Joint involvement Score
1 large joint. 0
2- 10 large joints 1 Pasien dikatakan
1- 3 small joints 2 menderita Arthritis
4- 10 small joints 3 Reumatoid jika
10 joints 5 jumlah score ≥6
B. Serology dari kriteria
Negative RF and negative ACPA 0 disamping
Low-positive RF or low-positive ACPA 2
High-positive RF or high-positive ACPA 3
C. Acute-phase reactants
Normal CRP and normal ES 0
Abnormal CRP or abnormal ESR 1
D. Duration of symptoms
≤6 weeks 0
≥6 weeks 1
Tatalaksana
Non farmakologis
 Edukasi tentang penyeimbangan antara istirahat dan latihan gerak guna menjaga
kekuatan otot dan sendi.
 Termoterapi, seperti kompres handuk hangat dan mandi dengan air hangat yang
berfungsi sebagai efek analgesic dan relaksan.
 Pengurangan stress
 Diet
Tatalaksana
Farmakologis
 Pemberian obat anti inflamasi non-steroid, seperti: diklofenak 50-100 mg 2x/hari,
meloksikam 7,5–15 mg/hari, celecoxib 200-400 mg/sehari.
 Pemberian golongan steroid, seperti: prednison atau metil prednisolon dosis
rendah (sebagai bridging therapy).
 Terapi dini dengan DMARDs telah menjadi standar perawatan
 Fisioterapi, tatalaksana okupasi, bila perlu dapat diberikan ortosis.
 Operasi pada penderita artritis reumatoid dengan kerusakan sendi yang parah
dengan tujuan mengurangi nyeri dan mengurangi disabilitas.
Komplikasi
1. Deformitas sendi (boutonnierre, swan neck, deviasi ulnar)
2. Sindrom terowongan karpal (TCS)
3. Sindrom Felty (gabungan gejala RA, splenomegali, leukopenia, dan ulkus pada
tungkai; juga sering disertai limfadenopati dan trombositopenia)
CASE REASONING
Pembanding Teori Pada Pasien
Usia 40-60 tahun 45 tahun
Merokok selama 7 thn
Faktor lingkungan Asap rokok sebanyak 5 batang per
hari
Bapak memiliki riwayat
Faktor Keturunan (+)
Rheumatoid Arthritis
CASE REASONING
Pembanding Teori Pada Pasien
Kekakuan pagi hari Kaku minimal 1 jam Kaku 1 jam sejak 2 bulan

Setidaknya tiga area pada sendi PIP, MCP, Arhritis pada sendi lutut, MCP
Arthritis pada 3 atau lebih area
pergelangan tangan, siku, lutut, II, MCP III, MCP IV, MCP V
sendi
pergelangan kaki, MIP secara bilateral secara bilateral
Setidaknya satu sendi pada pergelangan
Arthritis pada sendi tangan Sendi bengkak pada MCPII-V
tangan, MCP, PIP

Arthritis simetris + +

Nodul rheumatoid ukuran 4

Nodul Rheumatoid +
mm di siku

Pasien dikatakan menderita Arthritis Rheumatoid Defisit karena memenuhi 5 dari 7

kriteria karena serum faktor rheumatoid dan pemeriksaan radiografik belum dilakukan .
 Diagnosis banding
SLE:
• Penyakit autoimun
• Adanya Arthrlagia
Dapat disingkirkan karena
• Tidak memenuhi kriteria diagnosis yaitu ≥4 tanda gejala
• Tidak ada ruam wajah, Photosensitivitas
• Tidak ada nyeri abdominal, nausea, diare
• BAB dan BAK normal
• Penglihatan normal
• Tidak ada nyeri dada, batuk, tidak ada tanda penyakit paru restriktif
• Denyut jantung dan tensi normal
• Tidak ada sakit kepala, penurunan memori
• Tidak ada pembesaran hati dan pembesaran kalenjar bening
• Tidak ada riwayat SLE dan Riwayat keluarga SLE
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan ANA namun, pada Rheumatoid Arthritis
ANA dapat positif juga jadi tidak terlalu specifik.
 Diagnosis banding
Psoariatic Arthritis:
• Adanya Arthrlagia pada tangan
Dapat disingkirkan karena
• Tidak kelainan kuku
• Tidak ada riwayat penyakit dahulu psoriasis
• Tidak ada riwayat keluarga psoriasis
Pemeriksaan penunjang nya pada Psoriatic Arthritis rheumatoid faktor nya negatif
 Diagnosis banding
GOUT:
• Adanya Arthrlagia
Dapat disingkirkan karena
• Tidak ada riwayat asam urat tinggi
• Tidak ada nyeri dan bengkak pada sendi MTP 1
• Nyeri sendi got monoartikular tidak simetris seperti pada pasien ini
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diharapkan pada RA:
• Rheumatoid Factor (RF) dan Anti-Cyclic Citrunated Peptide (anti-
CCP) yang akan menunjukkan positif karena adanya tanda-tanda
inflamasi.
• Foto rontgen di lutut, pergelangan tangan, MIP, PIP pasien untuk
melihat dekalsifikasi, dan erosi pada sendi yang terlibat.
• LED akan meningkat
• Pemeriksaan cairan sendi menunjukkan cairan sinovial biasanya
keruh, dengan kekentalan yang menurun, peningkatan kandungan
protein, dan konsentrasi glukosa yang mengalami sedikit
penurunan atau normal.
CASE REASONING
• Pasien ini tidak terdapat komplikasi RA
– Tidak ada boutonnierre dan swan neck
– Tidak ada sindrom terowongan carpal karena tidak ada kesemutan ,
rasa terbakar dan sakit yang menjalar hingga ke lengan serta pada
pemeriksaan Tinnel dan Phalen test normalpada jari
– Tidak ada sindrom felty karena tidak ada pembesaran spleen, dan
tidak ada pembesaran kalenjar getah bening.
 Pengobatan Rheumatoid Arthritis
• Pasien diberikan Na diclofenac 2x50 mg selama 3 hari
berfungsi sebagai obat anti inflmasi non steroid. Namun,
seharusnya pasien diberikan DMARDs karena standar
perawatan untuk pasien dengan diagnosa RA
 Daftar Pusaka
• Harrison, T.R. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. McGraw-Hill Companies, Inc. :United States;2015.
• Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu penyakit dalam. In : Suarjana I.N. Artritis
Reumatoid. Edisi ke-5. Jakrta : Internal Publishing; 2009. P. 2495-2513.ß
• Medscape. (2017). Rheumatoid Arthritis Treatment & Management. [online] Available
at:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69707/14/WHO_CDS_EPR_2007.6_ind.pdf?ua=1 [Accessed 10 March.
2018].
• Lipsky, Peter E. Rheumatoid Arthritis. In: Kasper LK, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, and Jameson JL,
editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005.p.1968-76
• Kent PD and Matteson EL, editors. Clinical Feature and Differential Diagnosis. In: St.Clair EW, Pisetsky DS, and haynes
BF, editors. Rheumatoid Arthritis 1st ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.p.11-23
• Snaith, Michael L. ABC of Rheumatology 3rd ed. London: BMJ Books; 2004.p.50-5
• Sommer OF, Kladosek A, Weiller V, Czembirek H, Boeck M, and Stiskal S. Rheumatoid Arthritis: A Practical Guide to
State-of-the-Art Imaging, Image Interpretation, and Clinical Implications. Austria: RadioGraphics; 2005.p.381-398
• Eisenberg RL and Johnson NM, editors. Comprehensive Radiographic Pathology 4th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier;
2003.p.1134-5
• Coote A and Haslam P, editors. Crash Course Rheumatology and Orthopaedics 1st ed. New York : Mosby; 2004.p.51-9
Thankyou