BED SITE

TEACHING
Preseptor :
Hj. Ummie Wasitoh,dr.,Sp.PD

Presentan :
Amalia Pratiwi – 12100116291

SMF ILMU PENYAKIT

DALAM
RSUD AL-IHSAN
2017
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. IPD
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 41 tahun
 Alamat : Sindang Panung
 Agama : Islam
 Suku : Sunda
 Pekerjaan : Pedagang warung
 Pendidikan terakhir : SD
 Status Marital : Sudah menikah
 Masuk Rumah Sakit : 1 Agustus 2017
 Tanggal Pemeriksaan : 2 Agustus 2017
 KELUHAN UTAMA
 Hilang kesadaran
 ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan diantar oleh
keluarganya dengan keluhan kehilangan kesadaran sejak 2
jam SMRS. Sebelumnya pasien merasa pusing dan sangat
lemas, kemudian ketika ia ingin duduk membetulkan
posisinya dari posisi tiduran terlentang, pasien tiba-tiba
terjatuh dari tempat tidur dan tidak sadarkan diri.
1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sempat dibawa
ke IGD RS-Al.ihsan dengan keluhan panas badan dan lemas.
Dari pengakuan keluarga pasien, hasil GDS ketika diperiksa
sedikit tinggi. Kemudian pasien dapat dipulangkan dan
mendapat terapi pulang.
 Setelah pasien pulang dari RS, pasien sama sekali tidak masuk
makanan dan hanya mau minum air putih saja. Namun pasien
terus menerus minum obat tablet dari dokter untuk penurun gula
darah yang diminum 3 kali sehari sebelum dan sesudah makan.
Pada malam hari pasien selalu menyuntikkan insulin sampai 8
kali putaran pada alat.
 Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sehingga ketika tidur ia
harus meninggikan posisinya. Pasien merasa kesulitan makan
sejak 3 minggu yang lalu disebabkan karena adanya rasa panas
seperti sariawan di sekitar lidah. Pasien mengeluhkan sulit
buang air besar sejak 1 minggu yang lalu. Pasien menyangkal
adanya keluhan kabur penglihatan, keputihan, gatal-gatal pada
kulit, nyeri dada maupun penyakit jantung, sulit buang air kecil.
 Pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis
 TIMELINE RIWAYAT PENYAKIT
PASIEN
Oktober 2016 Desember 2016 Juni 2017
• Pasien memiliki luka • Pasien datang ke poli • Pasien kontrol ke
pada bokong kanan yang penyakit dalam dengan dokter spesialis
sulit sembuh. keluhan luka pada penyakit dalam
• Luka tersebut membesar kakinya semakin meluas dengan keluhan luka
hingga menjalar sampai sampai ke ujung jari kaki bekas amputasinya
ke paha kanan dalam kanan. tidak juga kering dan
waktu 2 bulan. • Jari-jari kaki kanan semakin berbau
• Luka semakin sudah menghitam dan • Di RS, luka pasien di
menghitam dan berbau terdapat luka yang mulai tangani dengan
busuk menghitam pada diabetic foot care
• Awalnya pasien sering punggung kaki kiri
menggunakan celana • Pasien kembali
ketat dan sering lecet dikonsulkan ke dokter
bedah
Oktober 2016 Desember 2016 Juli 2017
• Pasien juga mengeluhkan • Dilakukan amputasi pada • Pasien sering
sering lapar dan haus, nafsu kaki kanan pasien. mengkonsumsi
makan meningkat tajam, • Setelah operasi pasien obat penurun gula
sering BAK pada malam hari sering minum obat penurun darah dan
dan mudah lelah. gula darah secara teratur menyuntikan
• Pasien berobat ke dokter dan menggunakan insulin insulin
spesialis penyakit dalam dan suntik sebanyak 8x putaran • Pasien semakin
dikonsulkan ke dokter bedah. pada alat tidak nafsu makan
• Pasien menolak untuk • Pasien tidak nafsu makan • Berat badan turun
diamputasi dan ingin berobat akibat bau pada luka pada sebanyak 10 kg
jalan saja kaki kiri. dalam waktu 1
• Pasien diberi obat penurun • Pasien jarang kontrol bulan
gula darah yang diminum 3
hari sekali sebelum dan
setelah makan
• Pasien tidak pernah kontrol
dan jarang minum obat
 RIWAYAT KELUARGA DAN KEBIASAAN

Pasien memiliki riwayat keluarga yang memiliki keluhan

seperti pasien yang memiliki penyakit kencing manis , yaitu
nenek dan kakak laki-laki dan perempuan.
Frekuensi makan pasien sejak 1 tahun lalu hingga
sekarang adalah dua kali sehari dengan porsi dua centong
nasi dengan 1 jenis lauk pauk dan sayuran. Namun sekarang
pasien sering tidak nafsu makan dan hanya minum air putih
saja.
 Pasien mengaku bahwa dirinya gemar minum teh
manis dan minuman kemasan manis setiap hari sejak
3 tahun yang lalu. Pasien mengaku bahwa pasien
tinggal di rumah bersama dengan 3 anggota keluarga
yang merupakan perokok aktif. Pasien menyangkal
saat hamil didiagnosis kencing manis dan
menyangkal melahirkan anak >4 kg.
 PEMERIKSAAN FISIK
 Kesan sakit : Tampak sakit sedang
 Keadaan umum : Compos mentis
 Tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,7⁰C
 KEPALA

 Bentuk : Normosefal
 Rambut : Tidak kusam, lurus, hitam,
tidak mudah dicabut
 Mata : Simetris, conjunctiva anemis (-/-),
sclera icteric (-/-), pupil bulat isokor,
refleks cahaya (+/+)
 Hidung : Simetris, deviasi septum (-), massa (-),
sekret (-/-)
 Telinga: Deformitas (-/-), otorrhea (-/-)
 Mulut : Bibir kering; lidah: stomatitis (-);
edema pada gusi;
gusi kemerahan; perdarahan gusi (-);
faring tidak hiperemis; tonsil T1/T1.
Gigi: karies (+), higienitas oral buruk.
• Leher : JVP: 5 + 1 cm H2O
KGB tidak teraba membesar
Trakea tidak deviasi
Pembesaran kelenjar tiroid (-)

• Thoraks : Bentuk dan gerak simetris

PULMO (Anterior)
Inspeksi
• Retraksi otot pernafasan -/-,
• Bentuk dan gerak simetris.
Palpasi
• Hemithoraks dekstra& sinistra:
VF normal, tidak ada pelebaran
ICS
Perkusi
• Hemithorax dextra/sinistra:
sonor.
• Batas paru hepar ICS 5 dextra,
peranjakan 1 cm
Auskultasi
• Hemithoraks dekstra dan sinistra:
 VR dan VBS normal
 Ronchi (-/-) ,wheezing (-/-)
PULMO (Posterior)
Inspeksi
Bentuk dan gerakan simetris
Palpasi
Hemithoraks dekstra dan sinistra:
VF normal, tidak ada pelebaran ICS
Perkusi
Hemithorax dekstra : sonor
Hemithorax sinistra : sonor
Auskultasi
Hemithoraks dekstra dan sinistra:
VR dan VBS normal
Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V
Perkusi :
 Batas kanan: ICS V linea sternal dextra
 Batas kiri : ICS V linea mid clavikularis
sinistra
 Batas atas : ICS II linea mid clavikularis
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni
regular, murmur (-).
ABDOMEN:

Inspeksi: datar
Auskultasi: bising usus (+)
Palpasi: lembut, nyeri tekan (-), pembesaran
hepar (-), pembesaran lien (-)
Perkusi: timpanik, pekak samping (-), pekak
pindah (-)
EKSTREMITAS
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
 Edema -/-  Lihat status lokalis
 Sianosis -/-
 Capillary refill < 2
detik
 Akral hangat
 Muscle Strength:
5/5
STATUS LOKALIS
a/r dorsum pedis sinistra:
 Ulkus di daerah dorsum pedis sinistra, dengan
kedalaman ± 0,3 cm. Berbatas tegas dengan daerah
sekitarnya, berwarna kemerahan di daerah tepinya
dengan sedikit warna hitam di daerah tengah.
Status Lokalis
 a/r femoralis dextra
 Terdapat luka post op.amputasi pedis, cruris
sampai ¾ femoralis dextra.
 Terlihat luka terbuka dengan adanya penonjolan
tulang ¼ femoralis dengan tepi kehitaman
 DIAGNOSIS BANDING

 DM tipe 2+Hipoglikemia
 DM tipe 2+Hiperosmolar hiperglikemia
 DM tipe 2+Ketoasidosis diabetik
USULAN PEMERIKSAAN
 Pemeriksaan darah rutin :
 Hb, Ht, leukosit, diff. Count, trombosit
 Kimia klinik:
 kadar gula darah puasa, 2 jam postprandial dan sewaktu, HbA1C
 Profil lipid:
 kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida
 Urinalisis: ureum, kreatinin, albumin
 X-ray thorax
 EKG
 Kultur bakteri pada luka, uji sensitivitas
 X-ray cruris
 Pro-konsul gigi, mulut
 Fundoskopi
DIAGNOSA KERJA
1. Diabetes mellitus tipe 2
2. Ulkus diabetikum a/r dorsum pedis sinistra grade
1 dan a/r ¼ proximal femoralis dextra grade 5
post amputasi
3. Hipoglikemia
3. Stomatitis
TATALAKSANA
HIPOGLIKEMI
 Pemberian dekstrose 20% sebanyak 50cc atau
dekstrose 40% sebanyak 25cc
 Diikuti dengan infus D5% atau D10%
 Periksa GDS setelah 15 menit pemberian iv
 Jika belum mencapai target, berikan D20% oral
 Monitoring GDS tiap 1-2 jam
 Jika belum mencapai target, berikan lagi D20%
Oral
 Evaluasi pemicu hipoglikemi dan komplikasi lain
TATALAKSANA
Farmakologis maintanance
 Monitoring kimia klinik : kadar gula darah puasa, 2 jam postprandial dan sewaktu, HbA1C

 Insulin:
Insulin Lispro 8-8-8
Metformin 500 mg 2x1 diminum bersama atau sesudah makan (siang dan
malam)
Glibenclamid 2,5 mg 1x1 sebelum makan (pagi)

 Antibiotik:
 Ciprofloxacin 200 mg 2x1

 Vaseline prn
 PENATALAKSANAAN
 Non-farmakologis
 Infus RL tetesan minimal
 Edukasi
 Tentang penyakit DM (definisi, etiologi, faktor risiko, perjalanan penyakit,
manifestasi klinis, komplikasi, tatalaksana, prognosis)
 Intervensi non-farmakologis dan farmakologis serta target pengobatan.
 Interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan obat antihiperglikemia
oral atau insulin serta obat-obatan lain.
 Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau
urin mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak tersedia).
 Mengenal gejala dan penanganan awal hipoglikemia.
 Pentingnya perawatan kaki.
 Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan
 Wound control  debridemen (pelaksanaan dengan
membersihkan luka dan mengangkat adanya jaringan
yang nekrotik).
 Dressing: moist wound healing (kompres ulkus
dengan kasa basah bertujuan untuk menyerap eksudat
maupun transudat yang berasal dari asal luka).
 Pro-konsul rehabilitasi medik.
PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad malam
 Quo ad sanationam : dubia ad malam