LAPORAN JAGA

Jum’at, 7 Oktober 2016

Preseptor :
dr. Khrisna, Sp.B FinaCS

Presenter Oleh :
1. Amalia Pratiwi
2. Nadiyya Chaerunnisa Sopyan
3. Devy Noer Khadisya
4. Astari Pindi Riani
 KASUS 1
IDENTITAS PASIEN
Agama : Islam
Nama : Bapak O.I Suku : Sunda
No. Rekam medis : 561571 Tanggal masuk : 07 Oktober 2016
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal pemeriksaan : 07-10-16
Usia : 47 tahun Jam : 18.30
Alamat : Baleendah
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Perdarahan dan luka robek di hidung
dan mulut

Anamnesis :
• Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan diantar oleh
keluarganya dengan keluhan adanya perdarahan dan luka
robek pada hidung dan mulut.
• Pasien juga mengeluhkan kedua tangannya sakit ketika
digerakkan.
• Keluhan ini dirasakan pasien 2 jam SMRS. Pasien mengalami
kecelakaan terjatuh ketika turun dari mobil, dimana pasien
terjatuh dengan posisi wajah terbentur ke jalan.
Pasien mengaku saat terjatuh pasien menopang
sebagian tubuhnya menggunakan tangan kiri.
Menurut pengakuan keluarga pasien, sesaat setelah
kecelakaan pasien tidak pingsan.
Pasien tidak langsung dibawa ke rumah sakit, namun
dibawa ke bengkel tulang dan kemudian tangannya
diurut.
Pasien juga merasakan bahwa gigi pada rahang bawah
ada yang lepas setelah kecelakaan tsb. Pasien juga
mengatakan bahwa gigi di rahang atasnya sudah ada
yang lepas tetapi itu terjadi bukan karena kecelakaan,
melainkan sudah lama sebelum kejadian kecelakaan.
 Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : 14 E:4 M:5 V:5
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 80 x/min
• Respirasi : 26 x/min
• Suhu : 36,5◦c
Kepala : Normocephal, tidak ada kelainan
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
 Pupil : Bulat, isokor, reflex cahaya +/+

Leher : JVP normal, pembesaran KGB -

Dada thoraks :
 Pergerakan dada simetris
 Jantung : S1 S2 murni, reguler, murmur (-)
 Paru-paru : VBS normal kanan=kiri, ronchi (-),
wheezing (-)
 Status Lokalis
A/R.NASALIS
1. Darah : +/+
2. Sekret : -/-
3. Deviasi septum : -
4. Vulnus laceratum : 2x1 cm

A/R. ORAL
5. Bibir : Vulnus laceratum 1 x 1 x 0,3, Perdarahan (+)
6. Gigi : Gigi rahang bawah patah sebanyak 3 buah
A/R. Lengan kiri
1. Edema (+)
2. ROM : Terbatas karena nyeri

A/R. Lengan kanan

3. Jejas (+)
4. Edema (-)
5. ROM : Terbatas karena nyeri
6. Vulnus ekskoriatum a/r distal forearm dextra 1 cm x
2 cm
a/r Right Forearm
Pemeriksaan Penunjang
Right Mandible
Left Nasal Bones, Lateral View
Left forearm, AP
Right Forearm
 Diagnosis
Close fracture complete a/r distal radius sinistra
oblique slid displace + close fracture incomplete a/r
distal radius dextra + vulnus ekskoriatum a/r distal
forearm dextra 1 cm x 2 cm
 Treatment
Debridement luka dengan NaCl
Lidokain untuk suturing luka sobekan pada bibir dan
hidung
Suntik i.m antitetanus
Pasien di rujuk