Lapkas Hernia Scrotalis

Laporan Kasus Hernia Skrotalis Dextra Inkarserata Essa R.
Virginia/07120070067
BAB I
STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. CA Tanggal Pemeriksaan : 13/09/12
Umur : 46 tahun Tanggal masuk RS : 11/09/12
Kelamin : Laki-laki No MED REC : 30.65.xx
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. P. Antasari Cilandak
II. Anamnesis:
Alloanamnesis
Keluhan utama:
Nyeri pada buah zakar sampai perut 4 jam sebelum masuk RS
Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke UGD RS Marinir Cilandak pada tanggal 11 September 2012 dengan
keluhan sakit di kemaluan sampai ke perut 4 jam sebelum masuk RS. Nyeri timbal tiba-
tiba saat pasien memijit benjolan di buah zakar. Ukuran benjolan kira-kira berdiameter 25
cm. Permukaan benjolan rata dengan konsistensi keras. Benjolan nyeri saat digerakan.
Nyeri tersebut terdapat pada buah zakar hingga ke perut pasien.
Pasien tidak pernah mengalami trauma pada daerah buah zakar, lipat paha maupun perut
sebelumnya. Pasien tidak mengeluhkan sulit buang air besar atau buang air besar yang
keras sehingga harus mengedan. Pasien menyangkal adanya benjolan di tempat lain.
Keluhan demam, mual, muntah di sangkal oleh pasien.
Benjolan tersebut sudah dimiliki pasien selama lebih dari 10 tahun. Pada mulanya
pembesaran tersebut hanya sebesar telur ayam di buah zakar sebelah kanan, tetapi
perlahan-lahan semakin membesar. Menurut pasien ukuran benjolan berubah-ubah, jika
pasien sedang batuk atau mengedan, maka benjolan akan keluar dan semakin membesar
dari ukuran sebelumnya, dan bila pasien sedang berbaring, maka ukuran benjolan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Marinir Cilandak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
Periode 27 Oktober 2012 – 3 November 2012 1
Laporan Kasus Hernia Skrotalis Dextra Inkarserata Essa R. Virginia/07120070067
mengecil. Biasanya setelah buang air kecil pasien memijit benjolan tersebut ke arah atas
dan tidak terasa nyeri. Benjolan tersebut dapat masuk kembali dengan pemijitan oleh
pasien. Selama ini pasien tidak mengalami adanya kesulitan dalam buang air besar dan
buang air kecil pun tidak ada perubahan. Sejak pasien menyadari adanya pembesaran pada
buah zakar kanannya, pasien tidak melakukan pengobatan apapun, hanya dilakukan
pemijitan di daerah buah zakar bila benjolan tersebut membesar.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami nyeri sebelumnya. Pasien telah memiliki benjolan di buah
zakar selama lebih dari 10 tahun. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, asma, diabetes,
dan penyakit lainnya.
Riwayat kesehatan keluarga :

Dalam anggota keluarga pasien, tidak ada yang menderita keluhan yang sama dengan
pasien. Riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes, dan keganasan disangkal.
Riwayat pribadi dan sosial ekonomi :

Pasien berasal dari golongan sosial ekonomi menengah ke atas. Pasien mengaku sering
mengkonsumsi sayur dan buah.
III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
 Nadi : 104 x/menit
 Pernafasan : 30 x/menit
 Suhu : 36,6 oC
Status Emosi : Gelisah
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai
Cara berbaring dan mobilitas : Aktif
Cara berjalan : Aktif

Berat Badan : 60 kg
Keadaan gizi : Normal
Kejiwaan/status mental : Baik
Kulit
 warna : Sawo matang, ikterik (-), Hiperpigmentasi (-)
 lesi primer : Tidak terdapat lesi
 deformitas : Tidak terdapat deformitas
Mata
 Bentuk : Simetris
 Eksoftalmus : (-)
 Endoftalmus : (-)
 Gerakan : Normal
 Pupil : Bulat, isokor 2 mm/2 mm, Refleks cahaya +/+
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Sklera : Anikterik
 Kornea : Normal
 Lensa : Jernih
 Fundus : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Lapangan penglihatan : Normal
Telinga
 Daun telinga : Bentuk normal
 Liang telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Nyeri tekan prosesus mastoideus : (-)
 Pendengaran : Baik
Hidung
 Bagian luar : Bentuk normal
 Septum : Deviasi (-)

 Cavum nasi : Sekret (-)
Mulut dan Tenggorokan

 Bibir : Tidak sianosis
 Mukosa mulut : Lembab
 Gigi - geligi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Langit-langit : Normal
 Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
 Bau nafas : Tidak ada halitosis
Kelenjar Getah Bening

 Leher : Tidak teraba membesar
 Axilla : Tidak teraba membesar
 Inguinal : Tidak teraba membesar
Thorax:
Paru:
1. Paru depan:
Inspeksi:
 Kulit: Lesi ( - )
 Bentuk dada dalam keadaan statis: ( + ) Normal
 Bentuk dada dalam keadaan dinamis: bagian yang tertinggal saat bernapas (-), sifat
pernafasan abdomino-thorakal, gerakan nafas reguler.
Palpasi :
Vokal fremitus sama di kedua lapang paru
Perkusi:
 Perkusi seluruh lapangan paru : sonor pada seluruh lapangan paru
 Batas paru – lambung : sela iga VIII garis axillaris anterior kiri
 Batas paru – hepar : sela iga VI garis midklavikularis kanan
Auskultasi:

 Bunyi nafas pokok : vesikuler

 Bunyi nafas tambahan: ronkhi -/- ; wheezing -/-
2. Paru belakang
Inspeksi : tidak ada memar, jaringan parut, dan deformitas
Palpasi : vokal fremitus sama di kedua lapangan paru
Perkusi
 Batas bawah paru kanan : thorakal IX
 Batas bawah paru kiri : thorakal X
 Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi
 Bunyi nafas pokok : vesikuler
 Bunyi nafas tambahan: ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung:
Inspeksi
 Iktus kordis : tidak tampak
Palpasi
 Iktus kordis : teraba di 1 jari medial linea midklavicula kiri,ICS V
Perkusi
 Batas atas jantung : sela iga III garis parasternal kiri
 Batas kiri jantung : sela iga V 1cm medial garis midklavikularis kiri
 Batas kanan jantung : sela iga IV 0,5cm medial garis parasternal kanan
Auskultasi
 Bunyi jantung pokok : S1 dan S2 normal
 Bunyi jantung tambahan : murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi
 Simetris : simetris
 Bentuk : cembung, tegang

 Kelainan kulit : (-)

 Pelebaran vena : (-)
Palpasi
 Nyeri tekan : (+) seluruh lapang abdomen
 Benjolan : (-)
 Hati : sulit dinilai karena nyeri
 Limpa : sulit dinilai karena nyeri
 Ballotemen : sulit dinilai karena nyeri
Perkusi
 Perkusi lapangan abdomen : timpani
 Nyeri ketok : (-)
 Shifting dullness : (-)
Auskultasi
 Bising usus : (+) Normal
Ekstremitas
 Keempat ekstremitas tak ada kelainan, tidak terdapat jaringan parut, luka, dan
deformitas.
 Refleks Fisiologis : (+)
 Refleks Patologis : (-)
Anogenital
• Genitalia : Lihat status lokalis
• Anus : Jaringan parut di sekitar anus (-), benjolan (-)
o Rectal touche
- Tonus sfingter ani : Baik
- Mukosa : Licin, benjolan (-), nyeri tekan (-)
- Ampula rekti : Tidak kolaps
- Sarung tangan : darah (-), feses (+)

B. Status Lokalis
Regio : Genitalia
Pasien dalam keadaan berbaring:
- Penis : bentuk normal, tidak terdapat lesi kulit, sekret (-), nyeri tekan (-)
- Skrotum : hiperemis, asimetris, ukuran skrotum kanan lebih besar dari skrotum
kiri. Ukuran skrotum kanan kurang lebih berukuran diamter 25 cm, berbentuk
lingkaran, dengan konsistensi keras, nyeri tekan (+), transluminasi (-). BU (-)
IV. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 11 September 2012:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 16.3 P: 13 – 17; W: 12 – 16 gr/dL
Hematokrit 48 37 – 54 %
Leukosit 18.7 5 rb – 10 rb / uL
Trombosit 215 150 rb – 400 rb / uL
Masa pembekuan (CT) 4 2 – 6 menit
Masa perdarahan (BT) 2 1 – 3 menit
Golongan darah B/+
Glukosa Sewaktu 223 <200 mg/dl
SGOT 35 <50 u/l
SGPT 27 <50 u/l
Ureum 28 20-50 mg%
Creatinine 0.80 0,8 – 1,1 mg/dl


V. Resume
Seorang laki-laki berusia 46 tahun datang ke UGD RS Marinir Cilandak dengan keluhan
nyeri pada buah zakar hinnga perut 4 jam sebelum masuk RS. Nyeri timbal tiba-tiba saat
pasien memijit benjolan di buah zakar yang berukuran berdiameter 25 cm. Permukaan
benjolan rata dengan konsistensi keras. Pasien tidak pernah mengalami trauma pada daerah
buah zakar, lipat paha maupun perut sebelumnya. Pasien tidak mengeluhkan sulit buang
air besar. Keluhan demam, mual, muntah, batuk-batuk sejak lama dan penurunan berat
badan di sangkal oleh pasien.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan status generalisata dalam batas normal, pada status
lokalis genitalia didapatkan skrotum hiperemis, asimetris, ukuran skrotum kanan lebih
besar dari skrotum kiri. Ukuran skrotum kanan kurang lebih berukuran diamter 25 cm,
berbentuk lingkaran, dengan konsistensi keras, nyeri tekan (+), transluminasi (-). BU (-).
Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium tidak didapatkan adanya kelainan.
VI. Diagnosa Kerja :

Hernia Skrotalis Dextra Inkarserata
VII. Diagnosa Banding:
VIII. Penatalaksanaan
 Pre Operasi :
 Pasien dipuasakan
 IVFD RL 20 tpm
 Profenid supp
 Inj. Ketorolac 3 x 30 mg IV
 Inj. Diazepam 1 amp IV extra
 Pem. Darah Lengkap, CT, BT, GDS, SGOT, SGPT, ureum, creatinin
 EKG

 Operasi :
 Hernioraphy
IX. Prognosis :
Baik
Laporan Operasi
Nama pasien : Tn. CA

Umur : 46 tahun
Nama Ahli Bedah : dr. Setiawan, Sp.B
Nama Ahli Anestesi : dr. Eka, Sp.An
Diagnosis Pre Operatif : Hernia Skrotalis Dekstra Inkarserata per magna
Diagnosis Post Operatif : Hernia Skrotalis Dekstra Inkarserata per magna
Macam Operasi : Hernioraphy
Tanggal Operasi : 12 September 2012
Jam Operasi dimulai : 00.15 WIB
Jam Operasi selesai : 01.30 WIB
OPTEK
1. Disinfeksi kulit. Tutupi dengan kain steril.
2. Irisan di atas tumor sejajar ligamentum inguinalis. Irisan diperdalam dan
perdarahan dirawat.
3. Segera mencari kantong hernia dan dibuka. Perhatian cairan yang keluar dari dalam
kantong hernia. Isi kantong hernia dipegang oleh asisten dengan kasa basah.
4. Cincin hernia ditentukan dan dengan bantuan sonde Kocher dan pisau, cincin
hernia dipotong (cincin hernia ini terdiri dari annulus eksternus). Isi hernia
sekarang dapat ditarik keluar.
5. Eksplorasi usus berbentuk U dengan menarik bagian proksimal dan distal
sepanjang 10 cm dari bagian yang terjerat. Perhatikan terutama bagian usus yang
diluar dan tempat cincin.

Periode 27 Oktober 2012 – 3 November 2012
10
Usus berbentuk “W”, perhatikan terutama bagian kaki dalam yang terletak dalam
rongga abdomen, karena bagian ini yang sering mengalami nekrosis karena terjerat
mesenteriumnya. Jadi bagian ini harus ditarik keluar sampai usus “U” dan
eksplorasi dengan cara yang sama.
6. Bila usus hidup, dimasukkan kembali ke dalam rongga abdomen.
7. Aponeurosis moe. dibuka kecil dengan pisau dan dengan bantuan pinset anatomis
dan gunting dibuka lebih lanjut ke kranial sampai annulus internus dank e kaudal
sampai membuka annulus eksternus. Hati-hati jangan sampai melukai n.
ileoinguinalis dan n. ileohipogastrik. N. ileoinguinalis paling sering terpotong dekat
annulus eksternus.
8. Dengan menjepit aponeurosis moe. dengan kocher, aponeurosis moe. dibebaskan,
dari dasar ke lateral sampai tampak ligamentum inguinalis Pouparti dan ke medial
sampai conjoin tendon (muskulus obliqus internus dan transversus). N.
ileoinguinalis dapat disingkirkan ke lateral.
9. Funikulus spermatikus dibebaskan dan dipasang teugel.
10. Dengan memasukkan jari kedua tangan kiri ke dalam lubang dan sedikit tarikan,
kantong dibebaskan secara tumpul dan tajam. Vas deferens dan pembuluh darah
dipisahkan secara tajam.
11. Kantong hernia dibebaskan seproksimal mungkin sampai tmpak jaringan lemak
pre-peritoneal. Kantong diplintir dan diikat dengan plain catgut no.1. Bila mulut
kantong proksimal lebar, dapat ditutup dengan tabakzaknaad. Kemudian kantong
hernia dipotong.
Herniotomi selesai.
12. Ujung proksimal kantong hernia dapat digunting pada muskulus obliqus internus
dan transversus abdominis dengan bantuan sonde kocher.
13. Herniorafi bertujuan memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis. Teknik yang
paling sering digunakan adalah plastik Bassini.
Plastik Bassini dilakukan dengan menjahit konjoin tendon dengan ligamentum
inguinalis Pouparti dengan bahan yang non absorbable (silk, ethilon, nylon) no.1.
Jahitan I dilakukan pada konjoin tendon dengan perios tuberkulum pubikum.

11
Jahitan II berjarak 1 cm dari jahitan I dengan menjahit conjoin tendon dan

ligamentum inguinalis. Kealaman menjahit conjoin tendon ditentukan dengan
menekan tepi conjoin tendon dengan ujung jari telunjuk kiri.
Demikian pula dengan jahitan III, IV, dst dengan masing-masing berjarak 1 cm
sampai meninggalkan annulus internus cukup dilewati 1 jari.
14. Funikulus spermatikus diletakkan kembali pada dasar yang baru ini, n.
ileoinguinalis dibebaskan kembali. Aponeurosis moe. dijahit kembali dengan plain
catgut no. 1 secara simpul atau dengan dexon no. 1 secara delujur. Lemak dijahit
dengan plain catgut 000 secara simpul. Kulit dijahit dengan silk 000 secara simpul.

12

13

14

15
Post Operasi:
1. Pasien dirawat di ruangan
2. IVFD RL : D5% 1:3 28 tpm
3. Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
4. Inj. Tramadol 2 x 100 mg
5. Pem. Ulang Darah Lengkap, Elektrolit
6. Makan minum setelah flatus
Follow up
Tanggal 12 September 2012
S : Perdarahan per anal ± 450cc
O : KU: Baik, Kesadaran: CM
TD : 110/60 mmHg
N: 80 x/mnt, Suhu: 36,80C
Abdomen: tampak luka pasca operasi hernioraphy, luka baik, pus -, eritem -, nyeri
tekan +
Laboratorium
Hb:13.8
Ht : 40
Lekosit : 15
Trombosit : 190
Glukosa Sewaktu : 121
Na : 133.2 mmol/L (L)
K : 4.15 mmol/L
Cl : 110.6 mmol/L (H)
A : Hernia Skrotalis Dextra Inkarserata post operasi Hernioraphy
P : IVFD RL : D5% 1:3 30 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Tramadol 2 x 100 mg
Inj. Transamin 500 mg

16
Inj. Vit. K 1 amp

Diit cair 6x150cc

S : -, flatus +, BAB -
TD : 130/80 mmHg
N: 80 x/mnt, Suhu: 36,80C
Abdomen: supel, datar, tanda akut abdomen –
Hb:14,1
Ht : 42
Lekosit : 11,8
Trombosit : 150
Glukosa Sewaktu : 144
P : IVFD venflon
Inj. Vit. K 1 amp
Makan bubur TKTP
Mobilisasi duduk

S : kembung, sakit melilit
TD : 140/90 mmHg
N: 88 x/mnt, RR : 20 x/mnt, Suhu: 36,80C
Abdomen: supel, datar, BU +
FL :

17
Warna hitam, konsistensi cair, bau khas, lekosit 2-3/LPB, eritrosit 5-8/LPB, darah
samar (+)
P : IVFD venflon
Inj. Vit. K 1 amp IV
Inj. Alinamin F 2x1 amp IV
Inj. Ranitidine 2x1 amp IV
Polysilene syrup 3x1
Makan bubur TKTP
Mobilisasi duduk
Rencana Anuscopy

S :-
TD : 140/90 mmHg
Anuscopy :
Tonus sphinter ani kuat, mucosa licin
Feses +, darah –
Kesan : perdarahan ec. hemoroid diperburuk perdarahan dari daerah yang lebih atas
P : Inj. Alinamin F 2x1 amp IV
Cefadroxil 2x500 mg
As.mef. 2x500 mg

18
Diazepam 1x5 mg
Rencana pulang

S :-
TD : 140/80 mmHg
Cefadroxil 2x500 mg
As.mef. 2x500 mg
Diazepam 1x5 mg
Rencana pulang

S :-
TD : 120/80 mmHg
Cefadroxil 2x500 mg
As.mef. 2x500 mg
Diazepam 1x5 mg

19
Pulang
Kontrol tgl 20/9/12

S :-
TD : 140/80 mmHg
P : Cefadroxil 2x500 mg
As.mef. 2x500 mg
Diazepam 1x5 mg
Rencana pulang
X. Komplikasi :
Tidak ada komplikasi pada pasien ini.

20
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang menberi
jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia
abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-
aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.1,2

21
Klasifikasi
Berdasarkan terjadinya, hernia terbagi atas hernia kongenital dan akuisita.Menurut
letaknya bisa disebut hernia inguinal, umbilical, femoral, insisional (sering) danhernia
epigastrik, gluteal, lumbal, obturator (jarang).1,3
Dari sifatnya dikenal hernia reponibel dan ireponibel. Reponibel bila isi kantung bisa
direposisi kembali bila berbaring atau didorong dengan tangan. Sedangkan bila tidak bisa
direposisi disebut ireponibel. Biasanya hernia ireponibel disebabkan oleh perlekatanisi
kantong pada peritoneum kantong hernia, yang disebut hernia akreta. Tidak adakeluhan
nyeri atau tanda sumbatan usus.1
Bila terjadi gangguan pada pasase usus yang terjepit hernia yang ireponibel, makadisebut
hernia inkarserata. Sementara bila hernia tersebut mengakibatkan gangguanvaskularisasi
maka disebut hernia Inkarserata.1
Berikut adalah pembagian hernia yang terjadi secara congenital dan didapat (acquired) :
1. Kongenital
Kanalis inguinalis normal pada fetus : Pada bulan ke-8 kehamilan terjadi desensus
testis, yaitu masuknya testis dariabdomen ke scrotum melalui canalis inguinalis,
sehingga terjadi penarikan peritoneum ke daerah scrotum, dan terjadi penonjolan

22
(prosesus vaginalis peritonei). Pada bayi yang sudah lahir akan mengalami obliterasi
sehingga isi perut tidak dapamasuk melalui kanal.
Karena testis kiri turun lebih dahulu daripada kanan, maka kanalis inguinalis kanan
lebih sering terbuka. Pada keadaan normal, kanalis inguinalis menutup pada usia 2
tahun. Bila prosesus terbuka terus (tidak mengalami obliterasi) menyebabkan
terjadinya hernia inguinalis lateralis kongenital.
2. Acquired / didapat
Disebabkan oleh :
 Adanya prosesuss vaginalis yang terbuka
 Adanya annulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui
kantong dan isi hernia
 Dapat juga disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen yang kronik (batuk
kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, ascites) yang akan mendorong isihernia ke
annulus inguinalis internus
 Kelemahan dinding otot perut yang disebabkan oleh usia, atau kerusakan
n.illioinguinalis dan n. illiofemoralis setelah appendiktomi.
Hernia Inguinalis
Definisi
Hernia inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah
lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah
saluranyang berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut ke
dalam skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan.11
Bagian-bagian Hernia
1. Kulit dan jaringan subkutis
2. Lapisan muskulo-aponeurisis
3. Peritoneum parietal dan jaringan preperitoneum
4. Rongga perut
5. Cincin atau pintu hernia (tempat keluarnya jaringan/ organ tubuh, berupa LMR yang
dilalui kantong hernia)
6. Kantong hernia

23
Anatomi Regio Inguinalis

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang
merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis m.
transversesabdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi
oleh annulus inguinalis eksternus, yaitu bagian terbuka dari aponeurosis m. oblikus
eksternus. Atapnya adalah aponeurosis m. oblikus eksternus, dan dasarnya adalah
ligamentum inguinale. Kanal ini berisi funiculus spermaticus pada laki-laki dan
ligamentum rotundum pada perempuan.1
Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar melalui
annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior,
kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan bila cukup panjang keluar di
annulus inguinalis eksternus. Jika berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum dan disebut
hernia skrotalis. Kantong hernia terletak di dalam m. kremaster, anteromedial terhadap vas
deferens dan struktur lain dalam funiculus spermaticus.1
Sementara itu hernia inguinalis direk atau disebut juga medial menonjol langsung ke depan
melalui trigonum Hasselbach. Daerah yang dibatasi ligamentum inguinal diinferior, a/v.
epigastrika inferior di lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga
Hasselbach ini dibentuk oleh fascial transversal yang diperkuat oleh aponeurosis m.
transverses abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna, sehingga potensial untuk
menjadi lemah. Karena hernia medialis ini tidak melalui kanalis umumnya tidak
mengalami strangulasi karena cincinnya cenderung longgar.1

24
Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi akibat anomali kongenital atau sebab lain yang didapat
(misal akibat insisi). Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki
dibanding perempuan. Hal ini mungkin karena annulus inguinalis eksternus pada pria lebih
besar dibanding wanita. Selain itu juga karena perjalanan embriologisnya dimana testis
pada pria turun dari rongga abdomen melalui kanalis inguinalis. Seringkali kanalis tidak
menutup sempurna setelahnya. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan
pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar sehingga bisa dimasuki oleh
kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan juga faktor yang bisa mendorong isi hernia
melalui pintu yang sudah terbuka lebar.1,3,4,5
Ada tiga mekanisme yang seharusnya bisa mencegah terjadinya hernia inguinalis. Yaitu
kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m. oblikus internus yang menutup
annulus internus ketika berkontraksi, dan fascia transversa yang menutup trigonum

25
Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini bisa
menyebabkan terjadinya hernia.1
Proses turunnya testis mengikuti prosessus vaginalis. Pada nenonatus kurang lebih 90%
prosessus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30
%prosessus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa
persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosessus vaginalis paten menderita hernia. Pada
anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosessus vaginalis paten kontralateral lebih
dari separo, sedangkan insiden hernia tidak melebihi 20%. Umumnya disimpulkan bahwa
adanya prosessus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya
hernia tapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar.
Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka,
peninggian tekanan intra abdomen lebih lanjut, dan kelemahan otot dinding perut karena
usia. Akibatnya isi intraabdomen keluar melalui celah tersebut.1,3
Tekanan intraabdomen yang tinggi secara kronik seperti batuk kronik, mengedan saat
miksi atau defekasi (misal karena hipertrofi prostat atau konstipasi), ascites, obesitas atau
mengangkat beban berat sering mendahului hernia inguinalis.1,6
Patofisiologi
Pada keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus intenus turut
kendur. Pada keadaan ini tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan
lebih vertikal. Sebaliknya jika otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan
lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga mencegah masuknya usus ke
dalam kanalis inguinalis. Tetapi dalam keadaan prosesus vaginalis yang terbuka,
peninggian tekanan didalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia
dapat membentuk pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar. Sehingga
dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu diperlukan pula faktor yang dapat
mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.1,7
Bila cincin hernia sempit, kurang elastik atau lebih kaku maka akan terjadi jepitan yang
menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan
vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam
kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin

26
bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi
nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.1
Gejala Klinis
Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia
reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada
waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang waktu berbaring.
Keluhan nyeri jarang dijumpai, bila ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau para
umbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen
usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah, afflatus
dan tidak BAB baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena
nekrosis atau gangren.1
Diagnosis
Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia
reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul waktu
berdiri, batuk, bersin, mengangkat benda berat atau mengedan, dan menghilang saat
berbaring. Pasien sering mengatakan sebagai turun berok, burut atau kelingsir. Keluhan
nyeri jarang dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau
paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu
segmen usus halus masuk ke dalam kantong. Nyeri yang disertai mual dan muntah baru
muncul kalau terjadi inkarserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis. 1,2,6
Pada inspeksi, saat pasien diminta mengedan dalam posisi berdiri dapat dilihat hernia
inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral
atas ke medial bawah. Perlu diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisilipat paha,
skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien lalu dimintamengedan atau
batuk sehingga adanya benjolan yang asimetri dapat dilihat.1,2,4
Pada palpasi, dilakukan saat ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba
mendorong apakah dapat direposisi. Bila hernia dapat direposisi, waktu jari masih berada
di annulus internus, pasien diminta mengedan, kalau ujung jari menyentuh hernia berarti

27
hernia inguinalis lateral, sementara jika bagian sisi jari yang menyentuh, berarti hernia
inguinalis medialis. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus
spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua
kain sutera. Disebut tanda sarung tangan sutera. Kalau kantong hernia berisi organ, palpasi
mungkin meraba usus, omentum (seperti karet) atau ovarium.1,2
Diagnosis pasti hernia umumnya sudah bisa dilakukan dengan pemeriksaan klinis yang
teliti.2
Berdasarkan anatomi, hernia dapat dibagi menjadi :
1. Hernia inguinalis medialis (direk)
Disebut direk karena menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hasselbach.
Disebut medialis karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke scrotum.
Tipe ini hampir selalu disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intraabdomen
kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hasselbach. Oleh karena itu hernia ini
umumnya bilateral. Hernia inguinalis medialis memiliki leher yang lebar, sulit
direposisi dengan penekanan jari tangan. Jarang bahkan hampir tidak pernah terjadi
inkarserata dan Inkarserata (hanya 0.3% mengalami komplikasi). Lebih sering pada
pria usia tua.1,3
Hernia direk tidak dikontrol oleh tekanan pada annulus internus, secara khas
mengakibatkan benjolan kedepan, tidak turun ke skrotum.3
2. Hernia inguinalis lateralis

28
Tipe ini disebut juga indirek karena keluar melalui dua pintu yaitu annulus dan kanalis
inguinalis. Tidak seperti hernia medialis yang langsung menonjol di trigonum
Hasselbach. Tonjolan pada tipe lateralis biasanya lonjong, sementara tipe medialis
biasanya bulat. Hernia indirek ini bisa dimasukkan dengan tekanan jari di sekitar
annulus eksternus (bila tidak ada inkarserata), mungkin seperti leher yang sempit.
Banyak terjadi pada usia muda. 3% kasus mengalami komplikasi Inkarserata.1,3
Hernia indirek dikontrol oleh tekanan annulus internus sehingga seringkali turun ke
dalam skrotum.3
Pada anak sering akibat belum menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai
akibat proses penurunan testis.1,4
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Biasanya impuls hernia lebih jelas dilihat daripada diraba. Pasien disuruh memutar
kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Lakukan inspeksi daerah inguinal untuk
melihat timbulnya benjolan mendadak selama batuk, yang dapat menunjukkan hernia. Jika
terlihat benjolan mendadak, mintalah pasien untuk batuk lagi dan bandingkan impuls ini

29
dengan impuls pada sisi lainnya. Jika pasien mengeluh nyeri selama batuk, tentukanlah
lokasi nyeri dan periksalah kembali daerah itu.
Palpasi
Palpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakan jari pemeriksa di dalam skrotum
diatas testis kiri dan menekan kulit skrotum ke dalam. Harus ada kulit skrotum yang cukup
banyak untuk mencapai cincin inguinal eksterna. Jari harus diletakkan dengan
kukumenghadap ke luar dan bantal jari ke dalam. Tangan kiri pemeriksa dapat diletakkan
pada pinggul kanan pasien untuk sokongan yang lebih baik. Telunjuk kanan pemeriksa
harus mengikuti korda spermatika di lateral masuk ke dalam kanalis inguinalis sejajar
dengan ligamentum inguinalis dan digerakkan ke atas ke arahcincin inguinal eksterna,
yang terletak superior dan lateral dari tuberkulum pubikum. Cincin eksterna dapat
diperlebar dan dimasuki oleh jari tangan. Dengan jari telunjuk ditempatkan pada cincin
eksterna atau di dalam kanalis inguinalis, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke
samping dan batuk atau mengejan.Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba-tiba
yang menyentuh ujung atau bantal jari penderita. Jika ada hernia, suruh pasien berbaring
terlentang dan perhatikanlahapakah hernia itu dapat direduksi dengan tekanan yang lembut
dan terus-menerus padamassa itu. Jika pemeriksaan hernia dilakukan dengan perlahan-
lahan, tindakan ini tidak akan menimbulkan nyeri. Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini
diulangi dengan memakai jari telunjuk kananuntuk memeriksa sisi kanan. Sebagian
pemeriksa lebih suka memakai jari telunjuk kananuntuk memeriksa sisi kanan pasien, dan
jari telunjuk kiri untuk memeriksa sisi kiri pasien. Cobalah kedua teknik ini dan lihatlah
cara mana yang anda rasakan lebih nyaman. Jika ada massa skrotum berukuran besar yang
tidak tembus cahaya, suatu hernia inguinalindirek mungkin ada di dalam skrotum.
Auskultasi massa itu dapat dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi usus di dalam
skrotum, suatu tanda yang berguna untuk menegakkan diagnosis hernia inguinal indirek.
Transluminasi Massa Skrotum
Di dalam suatu ruang yang gelap, sumber cahaya diletakkan pada sisi pembesaran
skrotum. Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis normal tidak dapat ditembus
sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga yang mengandung
cairan serosa, seperti hidrokel atau spermatokel.
Penatalaksanaan

30
1. Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian
penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.
 Reposisi
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis Inkarserata, kecuali pada pasien
anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia
membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia
dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak
inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan
lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika
dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang
lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa.
Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan
kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk
operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam
jam harus dilakukan operasi segera.
2. Operatif
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi
hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplastik
a. Herniotomi
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya.
Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian
direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

31
b. Hernioplasti
Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya
dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal
berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus
dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan
menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus
abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale
Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus
abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode
McVay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan
pemakaianbahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk
menutup defek.

32
Prognosis
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1-3% dalam jarak waktu10 tahun
kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan,
jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan.
Kekambuhan yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk,
khususnya hernia direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang
tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung
dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang
terbesar. Insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara
bersamaan tidak meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab
kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekurren membutuhkan prostesis
untuk perbaikan yang berhasil, kekambuhan setelah hernioplasti prosthesis anterior paling
baik dilakukan dengan pendekatan preperitoneal atau secara anterior dengan sumbat
prostesis.
Komplikasi

33
Komplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isihernia dapat
tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini dapat terjadi kalauisi terlalu
besar, atau terjadi perlekatan. Dalam kasus ini tidak ada gejala klinis. 1
Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadistrangulasi yang
menimbulkan gejala obstruksi sederhana. Sumbatan dapat terjadi parsialatau total seperti
pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau kaku,sering terjadi
jepitan parsial.1
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam
hernia. Timbulnya udem mengakibatkan jepitan semakin bertmbah sehingga suplai darah
terhambat. Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia akan berisi cairan transudat
serosanguinis. Bila isi jaringan adalah usus, bisa terjadi perforasi yang menimbulkan abses
lokal, fistel, hingga peritonitis.1,4
Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran
obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila telah
strangulasi, bisa terjadi toksik akibat gangrene dan gambaran menjadi sangat serius.
Penderita akan mengeluh nyeri hebat di tempat hernia dan akan menetap karena rangsang
peroitoneal.1
Pada pemeriksaan local ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai
nyeri tekan dan dapat ditemukan tanda peritonitis atau abses lokal. Dalam hal ini hernia
Inkarserata merupakan kegawatdaruratan dan butuh penanganan segera.1
Pencegahan
Kelainan kongenital yang menyebabkan hernia memang tidak dapat dicegah, namun
langkah-langkah berikut ini dapat mengurangi tekanan pada otot-otot dan jaringan
abdomen:
 Menjaga berat badan ideal.
 Konsumsi makanan berserat tinggi.
 Mengangkat benda berat dengan hati-hati atau menghindari dari mengangkat benda
berat. Jika harus mengangkat benda berat, biasakan untuk selalu menekuk lutut dan
jangan membungkuk dengan bertumpu pada pinggang.

34
 Berhenti merokok. Selain meningkatkan resiko terhadap penyakit-penyakit serius

seperti kanker dan penyakit jantung, merokok seringkali menyebabkan batuk kronik
yang dapat menyebabkan hernia inguinalis.

35
ANALISA KASUS
Pada pasien ini, diagnosis Hernia Skrotalis Dextra Inkarserata ditegakkan berdasarkan
anamnesis, dan pemeriksaan fisik. Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien
datang dengan keluhan nyeri tiba-tiba pada buah zakar sebelah kanan hingga ke perut.
Benjolan pada buah zakar kanan sudah ada sejak lebih dari 10 tahun lalu. Selama ini tidak
ada keluhan nyeri pada benjolan tersebut. Benjolan tersebut awalnya kecil dan membesar.
Dipengaruhi oleh posisi berdiri ataupun dengan batuk. Benjolan tersebut dapat masuk
kembali dengan pemijitan oleh pasien.Tidak terdapat kesulitan BAB maupun BAK.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan status generalisata dalam batas normal, pada status
lokalis genitalia didapatkan skrotum hiperemis, asimetris, ukuran skrotum kanan lebih
besar dari skrotum kiri. Ukuran skrotum kanan kurang lebih berukuran diamter 25 cm,
berbentuk lingkaran, dengan konsistensi keras, nyeri tekan (+), transluminasi (-). BU (-).
Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium tidak didapatkan adanya kelainan.
Pada saat herniotomi, didapatkan usus halus telah berwarna ungu kehitaman, dibilas
dengan air hangat warna usus kembali terang, diyakini masih viable. Oleh karena itu
hernia tersebut masih bersifat inkarserata. Pada pasien ini tidak terjadi komplikasi dan
kondisi pasien dalam keadaan baik.

36
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat, R. dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. 2004. Jakarta :
EGC
2. Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Ed.3. 2000. Jakarta : Media
Aesculapius FKUI
3. Grace, Pierce A. dan Borley, Neil R. At A Glance : Ilmu Bedah. Ed.3. 2006.
Jakarta :Erlangga Medical Series
4. Inguinal Hernia. Wikipedia the free encyclopedia. Last Updated : April 24 th 2011.
(Available fromhttp://en.wikipedia.org/wiki/Inguinal_hernia, cited on September
12th 2012)
5. Inguinal Hernia. National Digestive Disease Information Clearinghouse. Last
Updated December 2008.(Available from
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/inguinalhernia. cited on September
12th 2012)
6. Balentine, Jerry R. dan Stoppler, Melissa Conrad. Hernia. eMedicine Health.
(Available fromhttp://www.emedicinehealth.com/hernia/article_em.htm cited on
September 13th 2012)
7. She Warts, Seymour I, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Alih Bahasa Laniyati
Celal,editor Linda Chandranata – Jakarta, EGC, 2000, hal 509-515
8. Swartz MH. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Alih Bahasa : Lukmanto P, MaulanyR.F,
Tambajong J. Jakarta : EGC, 1995. pp. 276-8

37

Lapkas Hernia Scrotalis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lapkas Hernia Scrotalis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kasus Hernia Skrotalis Dextra Inkarserata Essa R.

Riwayat penyakit sekarang:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga :

Riwayat pribadi dan sosial ekonomi :

III. Pemeriksaan Fisik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

 Cavum nasi : Sekret (-)

Mulut dan Tenggorokan

Kelenjar Getah Bening

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

 Bunyi nafas pokok : vesikuler

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

 Kelainan kulit : (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

IV. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Trombosit 215 150 rb – 400 rb / uL

Masa pembekuan (CT) 4 2 – 6 menit

Masa perdarahan (BT) 2 1 – 3 menit

Golongan darah B/+

Glukosa Sewaktu 223 <200 mg/dl

SGOT 35 <50 u/l

SGPT 27 <50 u/l

Ureum 28 20-50 mg%

Creatinine 0.80 0,8 – 1,1 mg/dl

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

VI. Diagnosa Kerja :

VII. Diagnosa Banding:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Nama pasien : Tn. CA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Jahitan II berjarak 1 cm dari jahitan I dengan menjahit conjoin tendon dan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Inj. Vit. K 1 amp

Tanggal 13 September 2012

Tanggal 14 September 2012

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Tanggal 15 September 2012

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Tanggal 16 September 2012

Tanggal 17 September 2012

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Tanggal 20 September 2012

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Anatomi Regio Inguinalis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

2. Hernia inguinalis lateralis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah