RUMAH SAKIT PENDIDIKAN RS AL ISLAM BANDUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

===================================================
STATUS PASIEN DOKTER MUDA DI BAGIAN OBSTETRI-GINEKOLOGI
Dokter Muda :......................................Dokter Perseptor:......................................................

ANAMNESA
Data Umum
Auto anamnesa / Allo anamnesa dari :..................................... Tanggal Masuk.................................
Nama Pasen: .................................... Umur : ...........Pendidikan :……
Pekerjaan........................... Nama Suami: ...................Umur :............
Pendidikan :...............Pekerjaan...........................
Ruang ............... Kelas..............No. RM : .................................
Keluhan Utama :

Anamnesa Umum (Riwayat kesehatan sekarang)

HPHT .................... TP ...................,Umur Kehamilan sekarang .............. minggu, G....P....A....
PNC di ........................,..........kali, terakhir tgl.............. Lain-lain..............

Anamnesa Tambahan
- Riwayat kesehatan lalu : ..........................................................................
- Riwayat kesehatan keluarga : ................................................................
-Riwayat Haid : Menarche umur ....... thn; teratur/tidak; lamanya......;
lain-lain .........
-Menikah .... kali, lama menikah ......thn; Riwayat KB ...........,
Lain-lain ...............

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu

No Tgl lahir,Umur kehamilan, cara persalinan Ditolong Anak H/M L/P BBL
1
2
3
4
5
 STATUS GENERALIS
 Keadaan umum : .........................., Kesadaran: ..................................., Status
Gizi :............................,
 Tanda vital : Nadi: ......... /Mnt, Tensi:...........................,Suhu ............C ,
Pernafasan ........./Mnt
Pemeriksaan
 Kepala Mata/sclera/...............,conjunctiva......................,
Lidah.................,Leher................................
 Dada : Cor :.............................................,
Pulmo..................................................................................
 Perut :........................Hati.......................Limpa ......................Kelenjar –
kelenjar .............................
 Ekstremitas : ...................................., Lain-
lain....................................................................................

STATUS LOKALIS

Periksa Luar Periksa Dalam :

Inspeksi :

Palpasi (Leopold) :

Auskultasi :

Perkusi :

DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING

PLANNING/RENCANA KERJA
 OBSERVASI

TGL/JAM OBSERVASI / KETERANGAN PARAF

OBSERVASI KHUSUS / PARTOGRAM LIHAT LEMBARAN LAIN

LAPORAN TINDAKAN LIHAT LAMPIRAN)

LAPORAN / OBSERVASI NIFAS (RINCIAN LIHAT LAMPIRAN)

DIAGNOSA AKHIR / PULANG

PROGNOSA