KASUS BANGSAL

Afriani
Gita Puspa Agusty
ANAMNESIS
Tanggal masuk : 23 April 2014
Jam Masuk : 19.36 WIB
Tanggal periksa : 01 Mei 2014
No. RM : 705139
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. K
Usia Pasien : 54 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat Pasien : Babakan losari Lor RT/RW 05/04 Losari-Kab Cirebon
Pekerjaan Pasien : Buruh Ojeg
Status Pasien : Menikah
Jumlah Anak : 3 orang
Kebangsaan : Indonesia
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Golongan Darah : A / Rh (+)
No. Tlp : 085692xxx
Pembayaran : JAMKESMAS

IDENTITAS PENGANTAR
Nama Istri : Tn. M
Usia Istri : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat Pasien : Babakan losari Lor RT/RW 05/04 Losari-Kab Cirebon
Pekerjaan Pasien : Ibu Rumah Tangga
Status Pasien : Menikah
Kebangsaan : Indonesia
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam

KELUHAN UTAMA
Penurunan Kesadaran
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang laki-laki usia 54 tahun datang diantar oleh keluarganya ke IGD
Umum RSUD Waled dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam
SMRS. Saat diajak berbicara atau ditanya pasien terasa bingung dan lemas
tidak menjawab. Tekanan darah pasien saat masuk 180/110 mmHg, GDS 31
mg/dl. Menurut istri pasien, sebelum penurunan kesadaran pasien
mengeluhkan seluruh sendinya terasa sakit, dadanya sesak, sering merasa
gatal-gatal, batuk berdahak, kedua kaki dan tangan membengkak, BAK
sedikit, mual (+), muntah (+) dan BAB mencret cair. Pasien sering
merasakan seluruh tulang sendinya terasa kaku dan sakit yang dirasakan
hilang timbul sejak 1 tahun SMRS. Pasien masih bisa menggerakkan kaki
dan tangannya tetapi sering terasa sakit. Saat sendinya terasa kaku dan sakit
tidak dipengaruhi oleh rangsangan atau pernah jatuh. Pasien juga sering
merasakan gatal-gatal diseluruh tubuhnya sejak 1 minggu SMRS. Gatal-
gatal dirasakan hilang timbul yang tidak dipengaruhi oleh rangsangan dari
benda sekitar atau makanan yang dimakan.

LANJUTAN...
Pasien juga mengeluhkan dadanya sesak di seluruh lapang dada dan
dirasakan hilang timbul sejak 1 minggu SMRS. Sesak nafas dirasakan
terus sesak tidak dipengaruhi pada posisi tubuh. Pasien juga mengeluhkan
batuk berdahak warna kuning dengan jumlah dahak yang dikeluarkan
sedikit dan terkadang dahaknya tidak bisa keluar, batuk dirasakan terus
menerus dan tidak dipengaruhi oleh rangsangan dari benda sekitar atau
makanan yang dimakan sejak 1 minggu SMRS.
Pasien mengeluhkan kedua tangan dan kakinya membengkak sejak
3 hari SMRS. Bengkak dirasakan semakin hari semakin bengkak, dan
tidak nyeri saat ditekan. Bengkak dirasakan tidak menghilang walaupun
kedua kaki dan tangan sudah diangkat lebih tinggi.
Pasien juga mengeluhkan BAK yang keluar dalam jumlah sedikit dan
berwarna pekat sejak 2 hari SMRS. BAK dirasakan tidak nyeri.

LANJUTAN...
Pasien juga mengeluhkan mual (+), mutah (+) setiap makan sejak 1 hari
SMRS. Mual-mual dirasakan sering setiap sebelum dan sesudah makan.
Pasien mengeluhkan muntah 1x dengan muntahan berupa makanan. Mual,
muntah tidak dipengaruhi oleh rangsangan dari benda sekitar atau makanan
yang dimakan. Pasien mengeluhkan BAB mencret cair sejak 1 hari dimulai
pada malam hari SMRS. BAB dirasakan > 10x / hari. Pasien tidak
mengelukan pusing (-), demam (-), dada berdebar (-), keringat dingin (-).
8 hari Setelah di bangsal Seruni, pasien mengeluhkan Seluruh
tulangnya terasa sakit (+), Dada sesak (-), Pusing (+), sering merasa gatal-
gatal (+), batuk berdahak (+) dan sulit mengeluarkan dahaknya, kedua kaki
dan tangan membengkak (+), BAK sedikit 100 cc dengan warna kuning
pekat , mual (+), muntah (+) jarang dan BAB mencret cair (-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan. Pasien
memiliki riwayat Diabetes Melitus sudah 5 tahun terkontrol dan rutin
kontrol ke poli. Pasien juga memiliki riwayat Hipertensi sejak 1 tahun yang
lalu dan rutin kontrol ke poli RSUD. Riwayat penyakit jantung disangkal,
TB Paru disangkal dan Asma disangkal.
Istri pasien mengatakan pernah dirawat di RSUD Waled sebanyak 2x.
Pertama kali dirawat 10 bulan yang lalu dengan keluhan sesak nafas, batuk
berdahak, lemas dan tulang terasa kaku sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah >10 x/hari selama 2 hari SMRS. Saat
pertama kali dirawat di RSUD tekanan darah pasien 180/100 mmHg. Hasil
Laboratorium tidak diketahui.

LANJUTAN...
Istri pasien mengatakan 3 bulan yang lalu pasien kembali dirawat di
RSUD Waled dengan keluhan penurunan kesadaran yang dirasakan 2 jam
SMRS. Saat di IGD, tekanan darah pasien 190/100 mmHg. Sebelum terjadi
penurunan kesadaran, Pasien mengeluhkan lemas, BAK sulit 4 hari
SMRS. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah > 3x /hari sejak 1 hari
SMRS. BAB dirasakan lancar. Saat dirawat di RS, pasien masih terjadi
penurunan kesadaran sampai 3 hari di RS dan pada hari ke-4 di RS pasien
sudah mulai bisa diajak berbicara walaupun masih pelo saat ditanya dan
semakin hari semakin membaik. pada hari ke-6 di RS pasien PULPAK dan
meminta untuk Rawat jalan. Pasien rutin kontrol ke Poli dan saat rawat
jalan, pasien dibekali obat Spironolakton 1x1/2 tab Siang, Meloxicam tablet
15 mg 1x1, Digoxin tablet 0,25 mg 2 x , Isosorbid Dinitrat tablet 5 mg
2x1, Furosemid 1x1, Alprazolam tablet 0,5 mg 1x1 malam, Lansoprazol
tablet 30 mg 1x1, Glimepiride tablet 2 mg 1x1. Hasil Laboratorium dan
Rontgen tidak diketahui.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Istri pasien mengatakan, ibu kandung pasien memiliki
penyakit radang hati, adik kandung pasien memiliki diabetes
melitus type II, dan kakak kandung pasien memiliki Hipertensi.
RIWAYAT SOSIAL DAN
EKONOMI
Istri pasien mengatakan, pasien sudah merokok sejak remaja,
banyaknya rokok yang dikonsumsi 3 batang /hari. Pasien sering
mengkonsumsi jamu-jamuan untuk pegal linu sejak muda, biasanya
mengkonsumsi 3x/bulan selama 10 tahun. Pasien juga kadang-kadang
mengkonsumsi ekstra joss dan mizone setiap kali begadang, riwayat minum
alkohol disangkal. Saat sakit, nafsu makan dan minum berkurang
DIAGNOSIS SEMENTARA
Susp. Hipoglikemi + Riwayat DM type II +
Riwayat Hipertensi grade II
DIAGNOSIS BANDING
CKD
Gastroenteritis
PEMERIKSAAN FISIK
(01 MEI 2014)
Kesadaran Komposmentis
BB : 65 Kg
TB : 170 cm
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frek. Nadi : 76 x/menit
Frek. Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,1
0
C

DIAGNOSIS SEMENTARA
Susp. Hipoglikemi + Riwayat DM type II +
Riwayat Hipertensi grade II + oedem paru
DIAGNOSIS BANDING
CKD
Gastroenteritis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG


Hasil Rontgen Thorak PA

MORFOLOGI DARAH TEPI

Hasil Laboratorium
Hematologi
Hb : 9,5 gr%
Leukosit : 10.200 /mm
3

Trombosit : 231.000 /mm
3

Eritrosit : 3,4 /mm
3

Hematokrit : 30 %
Basofil : 0 %
Eosinofil : 0 %
Net. Batang : 1 %
Net. Segmen : 61 %
Limfosit : 22 %
Monosit : 16 %
GDS saat masuk : 31 mg/dl
GDS 1 jam setelah di RS : 126 mg/dl
GDS 2 jam setelah di RS : 108 mg/dl

Kimia Klinik
Ureum : 139 mg/dl
Kreatinin : 8,9 mg/dl
Natrium : 129 mg/dl
Kalium : 5,4 mg/dl
Klorida : 100 mg/dl
Kalsium : 7,1 mg/dl
LFG : (140 54 tahun) x 56 kg
72 x 8,9 mg/dl
: 8,7
berarti < 15 (Kriteria CKD Stad V)

Diagnosis
CKD stage V dengan Oedem Paru
Hiponatremia
Riwayat Hipoglikemi
TERAPI
NaCl 0,9 % 500cc / 24 jam
Diet Protein 0,6 gr/KgBB/hri
Furosemid tab 12,5 ampul dalam D5% 100cc habis 1 jam, selanjutnya
3x60 mg I.V
Bila masih anemia, Konsul dr.Taufik, Sp.PD untuk ultrafiltrasi dan
profiling natrium
amlodipine 1x10 mg
Clonidin 3x1/2 tab
Asam Folat 1x5 mg
Stop Sliding, cek GD2JPP
cek ulangUreum, Kreatinin, Darah Rutin dan elektrolit
Rencana Hemodialisa

FOLLOW UP
TERIMAKASIH