10

BAB III
TINJAUAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial

: DWP

Tempat, tanggal lahir

: Denpasar, 28 Agustus 1985

Usia

: 28 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Hindu

Suku

: Bali

Kewarganegaraan

: Indonesia

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Br. Dukuh Pandean Munggu, Mengwi Badung

No Rekam Medik

: 00821403

Tanggal MRS

: 3 Juni 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 5 Juni 2014

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Muntah

Keluhan Penyerta

: Mual-mual

II.1

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan
utama muntah. Muntah dikatakan timbul sejak sore hari sebelum MRS.
Muntah tidak menyemprot dan diawali dengan rasa mual dan enek di ulu
hati pada siang hari. Frekuensi muntah dikatakan kurang lebih 15 kali
sebelum MRS. Muntahan berupa makanan yang dimakan pada siang dan
pagi hari, namun lambat laun muntahan muncul berupa cairan berwarna

11

hijau pekat. Saat di UGD, ditemukan tanda-tanda nafas kussmaul dan bau
nafas aseton, serta pasien dalam keadaan seperti orang yang mengantuk.
Sebelum MRS, aktivitas buang air kecil (BAK) dikatakan 2-3 kali sehari,
volume urin yang keluar gelas aqua atau 60 cc setiap kali kencing
dengan warna urin kuning terang namun berbuih, tanpa disertai darah atau
nanah. Kencing seret atau tersendat-sendat disangkal. Rasa nyeri pada saat
kencing, nyeri bagian perut bawah atau pinggang juga disangkal..
Saat ini keadaan pasien mulai membaik, tidak ada lagi keluhan mual dan
muntah. Kini pasien makan dengan baik 3 kali sehari. BAB dan BAK
dikatakan lancar, pasien BAK 3-4 kali sehari, volume urin yang keluar
gelas aqua atau sekitar 150 cc setiap kencing. Kencingnya dikatakan
berwarna kuning jernih berbuih namun tidak disertai nanah atau darah. Rasa
nyeri pada saat kencing, nyeri bagian perut bawah atau pinggang juga
disangkal. Saat diwawancara pasien merasa lemas dan tidak bertenaga,
tidak ditemukan tanda-tanda hipovolemia, nafas bau aseton, maupun nafas
kussmaul. Pasien tidak demam, menyangkal keluhan mata kabur.
II.2

Riwayat Pengobatan

Awalnya pasien menggunakan suntikan insulin novomix dan lantus sejak

didagnosa dengan DM pada tahun 2009, namun pasien tidak cocok dengan
novomix hingga akhirnya pasien beralih menggunakan obat-obatan herbal
pada tahun 2011 atas saran dari ayahnya. Namun keadaan pasien justru
memburuk hingga MRS pada tahun 2011 dengan keluhan yang sama seperti
saat ini. Semenjak saat itu, pasien mulai menggunakan insulin glargine 12
unit dan insulin aspart 3 x 10 unit, namun pasien mengaku sering
mengubah-ubah sendiri dosisnya. Pasien mengaku tidak mendapatkan obat

12

lain selain suntikan insulin dari dokter. Pasien tidak rutin kontrol ke dokter,
hanya datang ke dokter apabila ada keluhan.
II.3

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosis DM sejak tahun 2009 ketika melahirkan anak

pertamanya. Saat itu bayi yang dilahirkan pasien memiliki berat badan 4200
gram, kemudian dilakukan pemeriksaan gula darah pada pasien dan
ditemukan pasien dengan gula darah saat itu mencapai 500. Semenjak saat
itu pasien berobat ke dokter swasta dan didiagnosis dengan DM tipe 1. Pada
tahun 2011, pasien pernah MRS ke Sanglah dengan keluhan yang sama
seperti saat ini karena berhenti menggunakan insulin.
Sejak saat itu, pasien mulai menggunakan insulin glargine dan insulin
aspart. Selama pasien menggunakan insulin, pasien mengaku sering
mengubah-ubah sendiri dosis insulin yang sudah ditetapkan oleh dokter.
Apabila pasien banyak makan dan beraktivitas, maka ia akan menambah
dosis insulinnya. Namun saat pasien merasa tidak nafsu makan, maka ia
akan mengurangi dosis insulinnya. Pasien tidak teratur mengecek kadar gula
darahmya.
Hari minggu tanggal 1 Juni ( 2 hari SMRS ) pasien tidak makan siang,
hanya makan pagi dan makan malam. Karena tidak makan siang, pasien
menambah porsi makan malamnya 2 kali lipat dari biasanya. Hari minggu,
hari senin, dan hari selasa pagi ia menyuntik insulin namun tidak mengecek
berapa kadar gula darahnya. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit
infeksi, jantung, hipertensi, mata, ginjal dan penyakit kronis lainnya selain
penyakit diabetes mellitus tipe 1.
II.4

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

13

Riwayat diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, atau

penyakit mata dalam keluarga pasien disangkal.
II.5

Riwayat Personal dan Sosial

Pasien merupakan seorang pegawai negeri sipil yang berprofesi sebagai

guru di sebuah SMP di Kuta. Pasien makan 3 kali sehari, sarapan dan
makan malam memasak sendiri di rumah, namun untuk makan siang pasien
makan di lingkungan sekolah. Pasien gemar mengkonsumsi gorengan dan
daging.
Sejak didiagnosis menderita DM tipe 1, pasien mulai mengatur porsi dan
pola makannya. Apabila pasien terlambat makan, pasien akan merasakan
nyeri pada perutnya. Pasien mengurangi konsumsi nasi, mamun sesekali
pasien sulit menahan hasrat ingin memakan gorengan.
Sehari-hari pasien bekerja, setelah pulang bekerja pasien melakukan
kewajibannya sebagai ibu rumah tangga. Pasien mengaku jarang berolah
raga, riwayat merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Umum
Kesan sakit

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis (GCS E4V5M6)

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 100 kali/menit, reguler, isi cukup

Respirasi

: 22 kali/menit, teratur

Temperatur aksila

: 36,8 C

Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 50 kg

BMI

: 19,50 kg/m2

14

Status Gizi

: Normal

Pemeriksaan Fisik Khusus

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), refleks

pupil (+/+) isokor, edema palpebra (-/-), sekret (-/-)

THT
Telinga

: daun

telinga

N/N,

sekret

(-/-),

penurunan

pendengaran (-/-)
Hidung

: hidung luar normal, sekret (-/-), NCH (-/-)

Tenggorokan

: Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

Lidah

: papil lidah atrofi (-), mukosa basah (+) warna

merah muda

Bibir

: mukosa basah (+) warna merah muda, stomatitis (-)

Leher
Kelenjar getah bening

: tidak ditemukan pembesaran

Kelenjar parotis & tiroid

: tidak ditemukan pembesaran

JVP 0 cm H2O
Thoraks
Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus kordis, pulsasi epigastrial (-)

Palpasi

Teraba

iktus

kordis

di

ICS

garis

MCL

(midclavicularline) sinistra, thrill (-), lifting (-)

Perkusi

: Batas atas jantung setinggi ICS II, batas bawah jantung

setinggi ICS V, batas kanan jantung 1 cm PSL
(parasternal line) kanan, batas kiri jantung ICS V MCL
sinistra.

Auskultasi

: Suara jantung S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

15

Paru
Inspeksi

: dinding thoraks simetris statis & dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: taktil vokal fremitus N/N, pergerakan simetris

Perkusi

: sonor/sonor
sonor/sonor
sonor/sonor

Auskultasi

: suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/+/+

-/-/+/+
-/-/-

Abdomen
Inspeksi

: distensi (-), pelebaran pembuluh darah (-), striae (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal, bruits aorta(-),arteri renalis (-/-),

arteri iliaka (-/-), arteri femoralis (-/-)

Palpasi

: hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ballottement (-/-)

Perkusi

: distribusi suara timpani (+), Traubes space timpani

Ekstremitas
+ +

Hangat ++ , edema

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (04 Juni 2014 pk 01.19)

Parameter
WBC
%NE
%LY
%MO
%EO
%BA
#NE

Hasil
21,5
87,5
7,66
4,28
0,040
0,511
18,8

Unit
x103/L
%
%
%
%
%
x103/L

Nilai Rujukan
4.10 11.00
47.00 80.00
13.00 40.00
2.00 11.00
0.00 5.00
0.00 2.00
2.50 7.50

Keterangan
Tinggi
Tinggi
Rendah
Normal
Normal
Normal
Tinggi

16

#LY
#MO
#EO
#BA
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT

1,64
0,918
0,009
0,110
5,44
15,3
47,80
88,0
28,1
31,9
286

x103/L
x103/L
x103/L
x103/L
x106/L
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
x103/L

1.00 4.00
0.10 1.20
0.00 0.50
0.00 0.10
4.00 5.90
13.50 17.50
41.00 53.00
80.00 100.00
26.00 34.00
31.00 36.00
140.00 440.00

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Analisis Gas Darah Arteri (04 Juni 2014 pk 03.12)

Parameter
pH
pCO2
pO2
HCO3TCO2
Beecf
SO2c
Natrium
Kalium

Hasil
7,02
14
159,8
14,30
3,5
-28,80
97,9
134
5,56

Satuan

mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%
mmol/L
mmol/L

Nilai Rujukan
7.35 7.45
35.00 45.00
80.00 100.00
22.00 26.00
24.00 30.00
-2.00 2.00
95.00 100.00
136.00 145.00
3.50 5.10

Keterangan
Rendah
Rendah
Tinggi
Rendah
Rendah
Rendah
Normal
Rendah
Tinggi

Kimia Klinik (Tanggal 04Juni 2014 pk 01.24)

Parameter
BUN
Creatinin
Gula Darah
Sewaktu

Hasil
21
1,5
485

Satuan
mg/dL
mg/dL
mg/dL

Nilai Rujukan
8.00 23.00
0.70 1.20
70.00 140.00

Keterangan
Tinggi
Tinggi
Tinggi

Parameter
Kolesterol

Hasil
258,07

Satuan
mg/dL

Nilai Rujukan
140,00-199,00

Keterangan
Tinggi

62,67

mg/dL

40,00-65,00

Normal

Total
HDL-C

17

LDL-C
Trigliserida
A1C

171,8
245,62
9,15

mg/dL
mg/dL
%

<100,00
<150,00
0,00-6,50

Tinggi
Tinggi
Tinggi

Keterangan
Rendah
+1

Urine Lengkap (Tanggal 04 Juni 2014 pk 03.40)

Parameter
pH
Leukosit
Nitrite
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Spesific graviy
Warna
Sedimen urine
- Leukosit
- Eritrosit
- Sel epitel
Sel Gepeng
- Sel Bulat
- Silinder
- Kristal
- Uric Acid
- Lain-lain

Hasil
5,00
Negatif
Negatif
150
1000
150
Normal
Negatif
250
1,020
Kuning

Satuan

Leu/ L

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
eri/dL

Nilai Rujukan
7,35-7,45
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
1 mg/dL
Negatif
Negatif
Negatif
Kuning Kuning

2-3
8-10
2-3
0-1
+
bakteri +

/Lp
/Lp
/Lp
/Lp
/Lp
/Lp
/Lp
/Lp
/Lp

< 6/Lp
< 3/Lp
---------------

IMAGING
Chest X-Ray ( 4 Juni 2014 )

+3
+4
+4

+5

18

Cor

: besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : tak tampak infilotrat atau nodul. Corakan bronchovaskuler normal

Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang- tulang : tidak tampak kelainan
Kesan : Cor dan pulmo tidak tampak kelainan

BOF ( 4 Juni 2014 )

19

Tak tampak bayangan radioopaque di sepanjang traktus urinarius

Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas
Psoas line kanan kiri tak tampak membesar
Distribusi gas usus normal bercampur fecal material
Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
Corpus, pedicle dan spatium invertebralis baik
Tampak ground glass yang terproyeksi di cavum pelvis mengesankan buli
penuh
Kesan : tak tampak batu opaque di sepanjang traktus urinarius
V. DIAGNOSIS KERJA
Suspect Diabetes Mellitus tipe I dd Diabetes Mellitus tipe II
- Ketoasidosis Diabetik derajat Sedang

20

- AKI ec pre renal

- Dislipidemia
VI. PLANNING
Terapi
IVFD NaCl 0,9% loading 2L dalam 2 jam 80 tpm/ 4 jam 30 tpm/18

jam
-

Cefotaxim 3x1gr IV

Insulin drip mulai 4 unit/jam

Diagnostik

BSN, 2JPP, A1C

C peptida
Monitoring

Tanda vital

Keluhan

BS @1-2-4 jam

VII.

PERJALANAN PENYAKIT

Tanggal

Subyektif

Objektif

04/05/2014
Pukul 08.00

Nyeri
kepala (-)
Muntah (+)
Mual (+)

Kes: CM
KU : Lemah
TD: 130/90
N: 100x/menit
RR: 20x/menit
Tax: 37 C
BS : 184
Mata: an -/-, ikt -/-,RP +/+
isokor
Toraks: Simetris
Cor: S1S2 tunggal normal
reguker murmur (-)
Pulmo: ves +/+, Rh-/- , wh-/Abdomen: ditensi(-)
BU+N
Extremitas: akral Hangat (+)

Assesment
Suspect Diabetes
Mellitus tipe I dd
Diabetes
Mellitus tipe II
-Ketoasidosis
Diabetik derajat
Sedang
-AKI ec pre
renal

- Dislipidemia

Planning
IVFD NaCl 0,9 % 30 tpm
( selama 18 jam s/d pk
02.00 5/6/2014) 20
tpm
Drip RI 1 unit/ jam paralel
dengan D5%
Pertahankan BS 140-180
mg/dL
Target penutunan BS 5075 mg/dL/jam
Cefotaxim 3x 1gr IV
Domperidon ganti
Metoclopramide 3x10 mg
IV

Pdx:
BS-N, BS-2 jam PP ( jika

21

04/06/2014
Pk 20.00

Lemas (+)
Sakit kepala
(-)
Mual (-)
Muntah (-)

Kes: CM
KU : Sedang
TD: 110/70
N: 88x/menit
RR: 18x/menit
Tax: 36,8 C
Mata: an +/+, ikt -/-,RP +/+
isokor
Toraks: Simetris
Cor: S1S2 tunggal normal
reguler murmur (-)
Pulmo: ves +/+, Rh-/- , wh-/Abdomen: ditensi(-)
BU+N
Extremitas: akral Hangat (+)

05/06/2014

Mual (+)
Muntah (-)

Kes: CM
KU : Lemah
TD: 110/70
N: 80x/menit
RR: 18x/menit
Tax: 36,8 C
BSN : 158 (pk 12.00)
B2JPP : 190
Mata: an +/+, ikt -/-,RP +/+
isokor
Toraks: Simetris
Cor: S1S2 tunggal normal
reguler murmur (-)
Pulmo: ves +/+, Rh-/- , wh-/Abdomen: ditensi(-)
BU+N
Extremitas: akral Hangat (+)

stabil )
HbA1C, lipid profile
Mx:
Vital Sign
Keluhan, BS @4jam
AGD-K @6 jam
Suspect Diabetes IVFD NaCl 0,9 % 30 tpm
Mellitus tipe I dd Bolus insulin rapid 8 unit
1 jam kemudian stop
Diabetes
drip insulin
Mellitus tipe II Lantus 000- 4 unit sc
-Ketoasidosis
Stop drip nabic
Diabetik derajat Cefotaxim 3x 1gr IV
Sedang
Metoclopramide 3x10 mg
-AKI ec pre
IV
Pdx:
renal
HbA1C, lipid profile
- Dislipidemia
UL ulang
Cek BS 1 jam setelah drip
insulin distop
USG Urologi
Mx:
Vital Sign
Keluhan
BSN, BS2JPP @hari
BUN SC @hari
Suspect Diabetes IVFD NaCl 0,9 % 30 tpm
Mellitus tipe I dd Novorapid 3x8unit sc
tingkatkan 3x12 unit sc
Diabetes
Lantus 8 unit s.c
Mellitus tipe II
tingkatkan 0-0-0-10 unit
-Ketoasidosis
Cefotaxim 3x 1gr IV
Diabetik derajat Metoclopramide 3x10 mg
Sedang
IV
-AKI ec pre Pdx:
HbA1C, lipid profile
renal
UL ulang, AGD ulang
- Dislipidemia
USG Urologi
Mx:
Vital Sign
Keluhan
BSN, BS2JPP @hari
BUN SC @hari

22
06/06/2014

Mual (-)
Muntah (-)
Sesak nafas
(-)
Panas
Badan (-)

Kes: CM
KU : Sedang
TD: 120/80
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
Tax: 36,8 C
BS : 343 (06.00)
BS2JPP : 167
Mata: an +/+, ikt -/-,RP +/+
isokor
Toraks: Simetris
Cor: S1S2 tunggal normal
reguler murmur (-)
Pulmo: ves +/+, Rh-/- , wh-/Abdomen: ditensi(-)
BU+N
Extremitas: akral Hangat (+)

Suspect Diabetes
Mellitus tipe I dd
Diabetes Mellitus
tipe II

-Ketoasidosis
Diabetik derajat
Sedang

- AKI ec pre renal

- Dislipidemia

07/06/2014

Mual (-)
Muntah (-)
Sesak nafas
(-)
Panas
Badan (-)

Kes: CM
KU : Sedang
TD: 110/70
N: 84x/menit
RR: 20x/menit
Tax: 36 C
BSN : 216
Mata: an +/+, ikt -/-,RP +/+
isokor
Toraks: Simetris
Cor: S1S2 tunggal normal
reguler murmur (-)
Pulmo: ves +/+, Rh-/- , wh-/Abdomen: ditensi(-)
BU+N
Extremitas: akral Hangat (+)

Suspect Diabetes
Mellitus tipe I dd

Diabetes
Mellitus tipe II

-Ketoasidosis
Diabetik derajat
Sedang

-AKI ec pre renal

- Dislipidemia

IVFD NaCl 0,9 % 40 tpm

Diet 1900 kkal / 60 gr/hari
Novorapid 3x12unit sc
tingkatkan 3x14 unit sc
Lantus 10 unit s.c
tingkatkan 0-0-0-14 unit
Cefotaxim 3x 1gr IV
Simvastatin 1x20mg
Metoclopramide 3x10 mg
IV (kp)
Pdx: USG Urologi
Mx:
Vital Sign
Keluhan, BS
AGD + Elektrolit
BSN, BS2JPP @hari
IVFD NaCl 0,9 % 40 tpm
Diet 1900 kkal / 60 gr/hari
Novorapid 3x14nit sc
tingkatkan 3x16 unit sc
Lantus 14 unit s.c
tingkatkan 0-0-0-16 unit
Cefotaxim 3x 1gr IV
Simvastatin 1x20mg
Metoclopramide 3x10 mg
IV (kp)
KSR 1x1
Pdx: USG Urologi
Mx:
Vital Sign
Keluhan, BS
AGD + Elektrolit @hari
BSN, BS2JPP @hari

Pemantauan Kimia Darah

05/06/2014

06/06/2014

Pk 12.24

Pk 08.46

No

Parameter

HbA1C

9,15

BUN

10,31

8.16

23
3

Creatinine

0,5

0.47

Cholesterol
Total

258,07

HDL
Cholesterol

62,67

LDL
Cholesterol

171,8

Trigliserida

245,62

Pemantauan Analisa Gas Darah

No
1
2
3
5
6
7
8
10
11

Paramete

04/06/2014

05/06/2014

05/06/2014

06/06/2014

06/06/2014

Pk 18.56

Pk 09.05

Pk 13.32

Pk 11.36

Pk 23.07

pH
pCO2
pO2
HCO3TCO2
BE(B)
SO2c
Natrium
Kalium

7,3
21
178
10,3
10,9
-16,1
99
135
3,8

7,07
13,00
138,00
3,8
4,2
-26,30
98,00
137,00
3,80

7,24
16,00
144,00
6,9
7,4
-20,5
99
137
3,7

7,29
22,00
159,00
10,60
11,30
-16,00
99,00
139,00
3,20

7.33
32.00
103.00
16.90
17.90
-9
97.00
142.00
2.90

Urine Lengkap (Tanggal 05 Juni 2014 pk 13.47)

Parameter
pH
Leukosit
Nitrite
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit

Hasil
5,00
Negatif
Negatif
25
1000
150
Normal
Negatif
250

Satuan

Leu/ L

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
eri/dL

Nilai Rujukan
7,35-7,45
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
1 mg/dL
Negatif
Negatif

Keterangan
Rendah
+1
+1
+4
+4

+5

24

Spesific graviy
Warna
Sedimen urine
- Leukosit
- Eritrosit
- Sel epitel
Sel Gepeng
- Sel Bulat
- Silinder
- Kristal
- Uric Acid
- Lain-lain

1,015
Kuning

Negatif
Kuning Kuning

Banyak
+
bakteri +

/Lp
/Lp
/Lp
/Lp
/Lp
/Lp
/Lp
/Lp
/Lp

< 6/Lp
< 3/Lp
---------------