ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn M DENGAN DM

1.

Identitas Diri Klien

Nama
: Tn M
Umur
: 56 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kali Watubumi RT01/RWI Butuh, Purworejo
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Pensiunan
Tgl masuk RS
: 3 November 2004
Tgl pengkajian
: 8 November 2004
Sumber informasi
: Status, klien, keluarga, perawat ruangan

I.

Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS
Os mengeluh lemas dan tidak kuat beraktivitas
2. Riwayat penyakit sekarang
Os penderita DM2NO/Non Obese, ulkus pedis digiti III sinistra, CKD stage
V ec.susp ND, susp ISK, neuropati diabetik, mondok dari UPD tanggal 30
Oktober 2004 (Sabtu) mondok selama 14 hari. Setelah pulang mondok
os mengeluh lemas menetap, makan/minum sedikit dan tidak kuat
beraktivitas sehari-hari.
HMRS keluhan menetap, os rencana kontrol tetapi karena bertambah
lemas maka os periksa ke UGD. Selama di rumah os menjalani terapi
insulin 3x16 U, metronidazol 3x500mg, ketokonazole 1x200mg, aspilet
2x80mg, furosemid 1-0-0, radin 2xI, aproval 300mg 1-0-0, tensivask
10mg 0-0-1.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien menderita DM sudah sejak 14 tahun yang lalu, kontrol diit ketat,
kontrol rutin ke RS di Purworejo, terapi obat oral.
4. Diagnosa medik pada saat masuk RS
DM2NO post amputasi ganggren digiti V pedis dekstra, CKD stage V e.c
susp ND, neuropati diabetik, anemia mikrositik hipokromik, HT stg I.
5. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap
Laboratorium urine
Pemeriksaan Mikrobiologi : darah, pus, urine midstream
Pemeriksaan GDR
Analisa Gas Darah
EKG
Rontgent thoraks
6. Tindakan yang telah dilakukan
Terapi pemasangan DC
Pemasangan infus NaCl 0,9% lini
Diit RPRGRK 1700 kal
RI 3x16 Unit (sesuaikan dengan GDR)
Metronidazole 3x500mg
Radin 2x1 tab
CaCo3 3x1
Asam folat 3x1
Aspilet 2x80gr

Aprovel 1x300gr
Tensivask 1x10mg
II.

Pengkajian Saat Ini

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien menyatakan sudah familiar dengan penyakitnya karena sudah
sejak 14 tahun yang lali klien menderita DM. Keluarga mengatakan
klien patuh terhadap program terapi, misalnya diit ketat, kontrol rutin,
dan mengkonsumsi obat oral.
2. Pola nutrisi/metabolik
Program diit RS : RPRGRK
Intake makanan : klien selalu berusaha menghabiskan diit dari RS,
terlebih apabila klien menjalani terapi insulin, seringkali makanan dari
RS habis kadang hanya tersisa 1 atau 2 sendok makan saja
Intake minuman : klien berusaha minum banyak, minum air putih
kira-kira 1 liter/hari (5 gelas), karena klien dianjurkan minum banyak
untuk membantu kerja ginjalnya.
3. Pola eliminasi
Buang air besar
Klien dapat BAB rutin 2-3 hari sekali, proses BAB lancar,
konsistensi feces lunak, warna kuning dan bau khas
Buang air kecil
Sejak MRS klien dipasang DC, produksi urin (+), warna kuning,
jumlah urin sekitar 2000cc/24 jam
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan Perawatan
0
1
2
3
4
Diri
Makan/minum
x
Mandi
x
Toileting
x
Berpakaian
x
Mobilitas di TT
x
Berpindah
x
Ambulasi/ROM
x
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain
dan alat, 4 : tergantung total
Oksigenasi : ventilasi spontan, sesak nafas (-), klien mengeluh lemas.
5. Pola tidur dan istirahat
Klien mengatakan istirahat tidur tidak masalah, klien dapat tidur
seperti biasanya (5-7 jam/hari), klien dapat tidur siang dan sewaktuwaktu
6. Pola perceptual
Klien masih dapat melihat dengan jelas, masih dapat mendengar
dengan jelas, masih dapat membedakan rasa manis, asin, pahit dan
asam, kedua tangan masih dapat membedakan rasa panas, dingin,
tajam dan tumpul, kedua kaki mengalami penurunan sensasi raba.
Kaki kiri tidak terasa saat disentuh mulai dari ujung jari sampai lutut,
kaki kanan tidak terasa saat di raba mulai dari ujung kaki sampai
betis.
7. Pola persepsi diri
Klien nampak tabah dan pasrah, klien menyatakan sudah lama
menderita DM (14 tahun) dan keadaannya sekarang mulai memburuk
karena sudah tua

8. Pola seksualitas dan reproduksi

Klien menikah dengan anak, istri sudah mneinggal dunia tahun yang
lalu
9. Pola peran dan hubungan
Komunikasi secara langsung, komunikasi klien nampak baik, tidak
emosional. Hubungan dengan keluarga nampak sangat dekat, terlihat
dengan anak-anak yang bergiliran menunggui dan merawat klien di
RS.
10. Pola manajemen koping stress
Stress terbesar yang dirasakan klien adalah kondisi sakitnya saat ini,
klien merasa sangat lemah dan tidak mampu berbuat apa-apa, duduk
pun tidak mampu
11.Sistem nilai dan keyakinan
Klien menyatakan beragama Islam, sebelum terbaring di RS klien
menjalankan sholet, namun setelah tubuhnya lemas klien tidak lagi
menjalankan sholat.
IV.

Pemeriksaan Fisik
(Cephalokaudal)
1. Keluhan utama yang dirasakan saat ini :
Tubuh terasa lemah
2. Vital sign
BP : 160/90 mmHg
Pulse : 98 x/mnt
RR : 24 x/mnt
T : 37,7 C
3. BB/TB : 53 kg/ 159 cm (1 bln yll)
4. Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), sekret (-),
penglihatan jelas
Telinga : nyeri (-), sekret (-), masih dapat mendengar suara
dengan jelas
Mulut : bibir kering pecah-pecah, gusi anemis, karies (+)
5. Leher : Peningkatan JVP (-)
6. Thorak :
Jantung : S1-2 murni, bising (-)
Paru : sonor, vesikuler, RBK +/+, kusmaul (-)
7. Abdomen : supel, nyeri tekan (-), peristaltik (+), H/L tidak teraba
8. Inguinal : tidak ada benjolan
9. Ekstremitas :
Tangan : tangan kanan dbn, tangan kiri : jempol
kiri menebal, bengkak, terdapat benjolan di bawahnya
Kaki :
Tungkai dan kaki
Kiri
Kanan
Luka
(+) ulkus mengering
(+) ulkus mengering
Otot
sulit dinilai
sulit dinilai
Sendi
udem (+), nyeri (-)
udem (+), nyeri (-)
Gerakan
intoleransi
intolerasnsi
Kekuatan
3
3
Suhu raba
dingin
dingin
Udem
(+)
(+)
Lain-lain
parestesi di dorsum
ada lesi preulkus dan
pedis dan lesi
ulkus mengering
preulkus dan ada
ulkus yang mengering

Program Terapi
Pemasanga
n infus NaCl 0,9% lini
Diit
RPRGRK 1700 kal
RI
sesuai
GDR
Inj
Fosmicyn 2 gr/48 jam
Inj
Ceftazidin 1 gr/24 jam
Furosemid
1-0-0
CaCo3 3x1

Asam folat
3x1
Aspilet
2x80gr
Aprovel
1x300gr
Tensivask
0-0-1
Ranitidin
2x1 tab
Sistenol
k/p
Flukonazole
1x50 mg

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

AGD (3 Nov 2004) :
PH
: 7,4
PCO2 : 19,3 mmHg (menurun)
PO2
: 107,8 mmHg (meningkat)
HCO3 : 11,5 mmol/l (menurun)
Urine : (4 Nov 2004)
Warna
: kuning jernih
PH
: 6,5
BJ
: 1,015
Protein
: +3
Glukosa: +1
Darah (6 Nov 2004) :
WBC
: 11,29. 103/mm3 (meningkat)
HGB
: 8,6 g/dL (menurun)
HCT
: 24,7 % (menurun)
MCV
: 66,8 fL (menurun)
MCH
: 23,2 pg (menurun)
MCHC
: 34,8 g/dL
(7 Nov 2004)
GDR
: 283 mg/dL (meningkat)
SGOT
: 28,8 (meningkat)
SGPT
: 17,7
BUN
: 61,5 mg/dL (meningkat)
Creat
: 5,56 mg/dL (meningkat)
TP
: 4,69 g/dL (menurun)
Alb
: 1,73 g/dL (menurun)
Osm
: 271,5 mOs/kg (menurun)
Na
: 116 mmol/L (menurun)
K
: 2,19 mmol/L (menurun)
Rontgent thorak AP (30 September 2004) :Cardiomegali (+), Paru
dbn
EKG (4 Nov 2004) : LVH konstrik dengan hipokinetik di anteroseptal,
fungsi sistolik normal, fungsi diastolik menurun
Kesan : HHD, IHD
Mikrobiologi :
1. Darah : jenis kuman : Stapilococcus aureus
2. Pus : jenis jamur : Candida albicans

3. Urine midstream : jenis jamur : Candida albicans (angka kuman 10 7

cfu/ml)

A N A L I S A
NO
1

D A T A

DATA
DS :
Klien menyatakan tubuhnya
lemas, tidak kuat duduk, untuk menaikkan
badan ke atas kaki klien tidak mampu
mendorong
DO :
KU lemah
Miring kanan/kiri dibantu
Kekuatan otot tangan 4/4,
kaki 4/4
VS :Nadi 82x/mnt lemah, TD
130/90 mmHg
DS :
Keluarga mengatakan warna
hitam di ke2 kaki adalah bekas ulkus yang
sembuh dalam waktu 1 bulan
Keluarga melaporkan klien
post amputasi digiti V pedis Dekstra 10 th
yll
DO :
Ulkus DM grade I pedis
sinistra
Permukaan kulit punggung
ke2 kaki kering, lesi post ulkus, hitam,
tebal, mengelupas
Kulit kaki, tangan, punggung
dan perut kering, kehitaman dan
mengelupas
DS :
Keluarga menyatakan bahwa
1 minggu yll tubuh klien belum bengkakbengkak
Keluarga melaporkan BAK
klien banyak (2-3 liter/hr)
Klien mengatakan minum air
putih 1 liter/hr sesuai anjuran dokter
DO :
BB 53 kg (1 bln yll)
Edema (+) pada tangan dan
kaki
Infus NaCl lini
HB : 8,6 g/dL (menurun)
HMT : 22,6 % (menurun)
BJ urine : 1,015 (rendah)
DS :

PROBLEM
Intoleransi
aktivitas

ETIOLOGI
Kelemahan
menyeluruh

Kerusakan
integritas
kulit

Perubahan
sirkulasi,
Perubahan
sensasi

Volume
cairan
berlebih

Mekanisme
pengaturan
melemah

Defisit

Kelemahan

Keluarga mengatakan semua

kebutuhan sehari-hari klien (makan/minum,
toileting, berpakaian, dll) dipenuhi oleh
keluarga
DO :
KU lemah
Klien BAK dibantu dengan alat
(DC)
Klien BAB di atas TT, dilayani
oleh keluarga
Klien makan/minum disuapi
Klien tidak mampu merawat
dirinya sendiri
VS : Nadi 82 x/mnt lemah
DS : DO :
Ulkus DM grade I pedis
sinistra
Ulkus mengering, pus (-)
Angka leukosit meningkat :
11,29.103/mm3
DS :

Keluarga mengatakan klien BAK

banyak (2-3 L/hr), minum banyak (1-2 L/hr)

Klien melaporkan tangan dan kaki

sering tidak terasa, rasa tebal-tebal
DO :
Penurunan sensasi raba
ekstremitas bawah (distal sampai patela)
Kulit kaki dan tangan teraba
keras dan tebal
GDR terakhir : 283 mg/dl (7
Nov 2004)
DM sudah 14 tahun,
terkontrol
DS : DO :

KU lemah

Nadi 82 x/mnt lemah

Poliuri

Penurunan Na serum (Na : 116

mmol/L)

Penurunan K serum (K : 2,19

mmol/L)
DS : DO :

PH urine rendah (5,5)

PaCo2 rendah ( 19,3 mmHg)

HCO3 rendah (11,5 mmol/L)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Volume cairan berlebih

2. Intoleransi aktivitas
3. Kerusakan integritas kulit

perawatan
diri

Resiko infeksi

PK :
Hiperglikemia
PK :
Neuropati
Diabetik
(perifer)

PK :
Hiponatremia
PK :
Hipokalemia

PK : Asidosis
Metabolik

4. Defisit perawatan diri

5. Resiko infeksi
6. PK
7. PK
8. PK
9. PK
10. PK

:
:
:
:
:

Hiperglikemia
Neuropati Diabetik (perifer)
Hiponatremia
Hipokalemia
Asidosis Metabolik