TUGAS PRAKTIKUM

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I (KMB 1)

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1 BERDASARKAN FORMAT

GORDON

OLEH :

ZELGI MAHARDIKA PUTRA (1911313016)

GEZI MARETA (1911313019)

HESTY AMELIA MAYORA (1911313025)

FAJAR AUDIO (1911313028)

Dosen Pengampu :

Reni Prima Gusti,S.Kep.M.Kes

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2020
KASUS 1
Tn. R usia 53 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri dipertengahan dada
dan menjalar ke lengan kiri dengan durasi 20-30 menit, nyeri dirasakan hilang
timbul. Klien mengeluh sesak nafas dengan RR: 30 kali/ menit. Saat dilakukan
pengkajian Tn.R mengatakan dada nyeri seperti tertindih benda berat, nyeri skala
4, tidak berkurang dengan istirahat dan ia cemas terhadap penyakitnya. Tn.R
tampak lemah dan berbaring di tempat tidur. Klien didiagnosa CHF e.c CAD.

Klien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi, DM, asma dan tidak
memiliki riwayat alergi. Anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang
sama dengan klien, tetapi orang tua klien menderita hipertensi dan DM. Tn.R
merupakan seorang sopir dan perokok berat, sehari menghabiskan rokok 1
bungkus (16 batang). BB: 55 kg, TB: 163 cm. Tn.R juga mengeluh sering
terbangun dimalam hari dalam keadaan sesak, setelah itu ia sulit untuk tidur lagi.
Lama tidur 4-5 jam dalam sehari. Klien juga mengeluh sesak nafas saat
melakukan aktivitas sedang.

Hasil pemeriksaan fisik ditemukan TD; 82/65 mmHg, N: 69 kali/ menit, SaO2 :
98%,
Suhu : 36,4o C, konjungtiva anemis, distensi vena jungularis, tidak ada edema
ekstremitas, turgor kulit baik, terdapat retraksi dinding dada dan penggunaan otot
bantu pernafasan, auskultasi paru: vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), bunyi
jantung regular, murmur (-), gallop (-).

Hasil EKG, Rate 69 x/I, axis normal, P wave normal, PR interval 0,14, Q wave
V1-V4, LVH (+), RVH (-). Hasil pemeriksaan laboratorium Hb: 13,0 gr/dl,
leukosit 15.120/ mm3, trombosit 572.000/ mm3, Ht 38%, Na 128 Mmol/L, K 3,5
Mmol/L, Ca 7,5 mg/dl, Cl serum 96 Mmol/L.

Terapi yang didapatkan saat ini adalah IVFD RL 500 cc/24 jam, IVFD NaCl 0,3%
500 cc/24 jam, inj ranitidi 2x3 mg, drip fasorbid 1x3 mg, meropenem 3x1 gr, Ca
glukonas 2 gr, levofloxasin 1 x750 mg.

Buatlah pengkajian menggunakan format pengkajian Gordon!

 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF e.c CAD

DI RUMAH SAKIT IBNU SINA

TANGGAL 30 AGUSTUS 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama ; Tn. R
Umur ; 53 Tahun
Agama ; Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendikan : SMA
Pekerjaan ; Sopir
Suku Bangsa ; Melayu
Alamat ; Payakumbuh, Sumatera Barat
Tanggal Masuk; 29 Agustus 2020
Tanggal Pengkajian : 30 Agustus 2020
No. Registrasi ; 1911313013

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama ; Ny. Siti Martinah
Umur : 50 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat ; Payakumbuh, Sumatera Barat

II. Status Kesehatan

a) Keluhan utama : Nyeri tersa di sekitar pertengahan dada kemudian terasa menjalar ke
lengan kiri dengan durasi 20-3 menit, nyeri yang dirasakan seperti tertindih benda
berat dan hilang timbul, nyeri skala 4.
b) Riwayat penyakit sekarang : Tidak ada
c) Riwayat penyakit dahulu : Klien tidak memiliki riwayat penyakit lain dan tidak
memiliki riwayat alergi
d) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa orang tua memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM
dan anggota keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
III. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual )
1. Pola Presepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien merasa cemas terhadap penyakit yang di deritanya saat ini karena sebelumnya
keluarga tidak ada memiliki riwayat penyakit tersebut.
2. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit
Klien memiliki pola hidup buruk dengan tidak menjaga pola makan. Klien
juga digolongkan pada obesitas dan perokok akut.Klien minum air putih sebanyak 6-
7 gelas/hari
 Saat sakit
Klien merasa mual dan muntah jika ia makan. Nafsu makan dan berat badan
klien juga menurun. Klien minum sebanyak 4-5 gelas/hari
3. Pola Eliminasi
a. BAB
 Sebelum sakit
Klien BAB 3x/hari (kosistensi keras)
 Saat sakit
Dipasang kateter pada pasien, Klien BAB 1x/hari (konsistensi lembek)
b. BAK
 Sebelum sakit
Normal, dapat beraktivitas dengan baik tanpa ada keluhan
 Saat sakit
Klien mengeluh sesak nafas saat melakukan aktivitas sedang, dank arena
menurunnya CO berpengaruh terhadap suplai darah ke ginjal dan berpengaruh juga
pada pengeluaran hormon aldosteron yang berfungsi pada proses pengeluaran
urine.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Aktivitas

Kemampua Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 

0: Mandiri, 1; Alat bantu, 2; Dibantu orang lain, 3; Dibantu orang lain dan alat, 4;
Tergantung total

b. Latihan
 Sebelum sakit
Klien memiliki gaya hidup buruk terutama dalam hal jarangnya olahraga
ringan yang rutin
  Saat sakit
Klien sesak nafas saat aktivitas sedang
5. Pola Kognitif dan Presepsi
Klien mengalami penglihatan dan pandangan kabur, sistem pendengaran tidak
mengalami ganguan.
6. Pola Persepsi-Konsep Diri
Konjungtiva klien tampak anemis
7. Pola Tidur dan Sehat
 Sebelum sakit
Klien mengatakan dia tidak memiliki ganguan tidur yang berarti, dan lama
tidur klien selama 8-7 jam/hari.
 Saat sakit
Klien sering terbangun dimalam hari dalam keaadan sesak, setelah itu klien
sulit untuk tidur kembali. Lama tidur klien adalah 4-5 jam dalam sehari.
8. Pola Peran-Hubungan
Klien mengatakan bahwa dia memiliki seorang istri dan dua orang anak, dan
klien mengatakan bahwa sumber penghasilan keluarga hanya dari dia yang berkerja
sebagai sopir
9. Pola Seksual-Produksi
Klien tidak memiliki ganguan seksual produksi
10. Pola Toleransi Stress-Koping
Klien stress, hal ini dipicu dengan rasa cemas yang berlebihan terhadap penyakit yang
di deritanya dan ini dibuktikan dengan adanya peningkatan irama nafas pada klien.
11. Pola Nilai Kepercayaan
Klien menganut agama islam,Klien menjalankan ibadah Shalat 5 Waktu, berdzikir,
berdo’a untuk kesembuhannya.

IV. Pengkajian Fisik

 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : sakit sedang
Tingkat kesadaran Komposmetis / Apatis / Somnolen / sopor / koma
GCS ;verbal; 5. Psikomotor;6. Mata; 4
2. Tanda-tanda Vital ; TD 82/65. Nadi; 69. Suhu; 36,4. RR 30
3. Keadaan fisik
 Kepala dan leher
Distensi vena jungularis
 Dada
 Paru
Klien menggunakan otot bantu pernafasan. Auskulasi paru klien ; vesikuler,
rakhi(-), wheezing(-),
 Jantung
Bunyi jantung reguler, murmur (-), gallop (-)
 Payudara dan Ketiak
Tidak terkaji

 Abdomen
Tidak terlihat adanya luka, tidak terdapat nyeri tekan bunyo abdomen timpani
dan terdengar bising usus 8x/i
 Genetalia
Klien tidak memiliki ganguan genetalia
 Ekstremitas
 Atas
Kekuatan mengengam menurun
 Bawah
Pergerakan terbatas
 Neorologis
 Status Mental dan Emosi
Koordinasi klien kurang
 Pengkajian Saraf Kranial
Konjungtiva tampak anemis
 Pemeriksaan Reflek
Hasil reflek klien baik. Mata refleks jika diberi ransangan cahaya.
 Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang Berhubungan
Hb ; 13,0 gr/dl. Leokosit ; 15,120/mm3. Trombosit ; 572.000/mm3. Ht ; 38%,
Na ; 128 Mmol/L, K ; 3,5 Mmol/L, Ca ; 7,5 mg/dl, Cl serum ; 96Mmol/L
2. Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan EKG klien , Rate ; 69x/I, axis normal, P wave normal, PR
interval ; 0,14, Q wave VI-V4, LVF (+), RVH (-)
3. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Lain
Klien saat ini mendapatkan terapi IVFD RL 500 cc/24 jam, IVFD NaCl 0,3%
500 cc/24 jam, inj ranitidi 2x3 mg, drip fasorbid1x3 mg, meropenem 3x1 gr,
Ca glukonas 2gr, levofloxasin 1x750 mg