Keszya Kurniawan

PEDIATRIC COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA

Definisi:
• Inflamasi di parenkim paru

Klasifikasi berdasarkan penyebab:

a. Virus
b. Bakteri
c. Aspirasi

Etiologi:
Streptococcus Staphylococcus Haemophillus Streptococcus group
pneumoniae aureus influenzae tipe B B hemolytic

E. coli Pseudomonas Klebsiella TORCH

Respiratory Syncytal
Rhinovirus Adenovirus Parainfluenza
Virus (RSV)
Pneumonia Atipik (ga responsif terhadap antibiotik beta lactam)
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae

Klasifikasi berdasarkan lingkungan terjadinya infeksi:

• Hospital acquired pneumonia (pneumonia RS/nosocomial)
• Community acquired pneumonia (pneumonia komunitas)

Manifestais klinis:
Gejala infeksi umum: Gejala gangguan respiratori: PF in general:
• Demam • Batuk • Perkusi dull
• Sakit kepala • Sesak napas • Suara napas melemah
• Gelisah • Retraksi dada • Ronki
• Malaise • Takipnea
• Penurunan napsu • Pernapasan cuping
makan hidung
• Keluhan GI (mual, • Air hunger
muntah, diare) • Merintih
• Sianosis
 Keszya Kurniawan

Klasifikasi:
a. Pneumonia pada neonatus dan bayi kecil
§ Seringkali akibat transmisi vertikal ibu-anak (proses persalinan).
Infeksinya karena kontaminasi dengan sumber infeksi dari ibunya (mekonium,
cairan amnion, atau serviks)
§ Bisa karena hospital acquired (Perawat, dokter, pasien lain, alat kedokteran
(ventilator)) atau community acquired
§ Gambaran klinis:
– Apnea
– Sianosis
– Merintih
– Pernapasan cuping hidung
– Takipnea
– Letargi
– Muntah
– Tidak mau minum
– Takikardia/bradikardia
– Retraksi subkosta
– Demam
§ Chlamydia trachomatis:
– Infeksi perinatal, biasanya bikin pneumonia di bayi usia < 2 bulan
– Gejala timbul di usia 4 – 12 minggu, jarang di usia > 4 bulan
– Gejala munculnya perlahan”, bisa berlangsung selama beberapa
hari/minggu
– Gejala:
w Batuk staccato (inspirasi diantara setiap 1x batuk)
w Umumnya ga demam
w Bisa disertai muntah
– PF:
w Rhonchi/wheezing
w Tachypnea
w Cyanosis
– X-ray rhorax:
w Hiperinflasi bilateral dengan berbagai bentuk infiltrat difus
w Infiltrat interstisial, retikulonoduler
w Atelektasis
w Bronkopneumonia
w Gambaran milier
 Keszya Kurniawan

– Tatalaksana: Makrolid IV
b. Pneumonia pada balita dan anak yang lebih besar
§ Gejala:
– Demam
– Menggigil
– Batuk
– Sakit kepala
– Anoreksia
– Muntah, diare
§ PF:
– Tachypnea
– Retraksi subkosta (chest indrawing)
– Pernapasan cuping hidung (tanda klinis pneumonia yang bermakna)
– Rhonchi – artinya ada infiltrat alveolar
– Cyanosis
– Pengembangan dada tidak simetris (dada yang ada efusi pleura /
empyema / nyeri akibat iritasi pleura tertinggal)
§ Sering ditemukan bersamaan dengan konjungtivitis, otitis media, faringitis,
laringitis
§ Anaknya lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut ditekuk karena
nyeri dada
§ Bisa ada nyeri abdomen kalo ada pneumonia di lobus kanan bawah yang bikin
iritasi diafragma
Nyeri abdomennya bisa menyebar ke kuadran kanan bawah, jadi mirip
apendisitis
c. Pneumonia atipik
i. Mycoplasma pneumoniae
– Droplet
– Masa inkubasi kurang lebih 3 minggu
– Gejala:
Flu-like symptoms
w Demam
w Malaise
w Sakit kepala
w Mialgia
w Tenggorokan gatal
w Batuk
w Demam jarang lebih dari 38.5oC
 Keszya Kurniawan

Batuk terjadi 3 – 5 hari setelah mulai terinfeksi (awalnya tidak produktif

tapi kemudian jadi produktif)
w Sputumnya mungkin ada bercak darah
w Batuknya menetap hingga berminggu”
– PF: Mengi (sering underdiagnosed karena mirip sama asma)
– X-ray:
w Infiltrat interstisial, retikuler, retikulonoduler
w Bercak konsolidasi
w Pembesaran kelenjar hilus
w Kadang disertai efusi pleura
ii. Chlamydia pneumoniae
– Penyebab tersering juga faringitis, rinosinusitis, otitis (juga bisa bronkitis
& pneumonia bro)
– Gejala:
Flu-like symptoms
w Batuk kering
w Mialgia
w Sakit kepala
w Malaise
w Pilek
w Demam tidak tinggi
– PF: Auskultasi dada DBN
– X-ray:
w Infiltrat difus
w Peribronkial nonfokal
Tatalaksana pneumonia atipik:
Antibiotik Makrolid:
• Eritromisin: 30 – 50 mg/kgBB/hari setiap 6 jam selama 10 – 14 hari
• Klaritromisin: 15 mg/kgBB 2x/hari
• Roksitromisin: 5 – 10 mg/kgBB 2x/hari
• Azitromisin: 10 mg/kgBB hari pertama, 5 mg/kgBB hari selanjutnya (total 3 – 5
hari)

Pemeriksaan penunjang:
a. Darah perifer lengkap
• Virus: Leukosit normal/sedikit meningkat
• Bakteri: Leukositosis antara 15.000 – 40.000/mm3 predominan PMN
• Chlamydia pneumoniae: Eosinofilia
 Keszya Kurniawan

• Efusi pleura:
– Cairan eksudat dengan sel PMN berkisar antara 300 – 10.000/mm3
– Protein > 2,5 g/dL
– Glukosa relatif lebih rendah dibandingkan glukosa darah
• Anemia ringan
• ESR meningkat
• KESIMPULAN: semua pemeriksaan tsb ga akan terlalu ngebedain antara virus &
bakteri
b. C-Reactive Protein (CRP)
• Protein fase akut yang disintesis hepatosit.
Sebagai respons infeksi atau inflamasi jaringan, produksi CRP secara cepat akan
distimulasi oleh sitokin, terutama IL-6, IL-1, dan TNF
• CRP meningkat: biasanya bakteri > virus
c. Uji serologis
• Deteksi antigen dan antibodi pada infeksi bakteri tipik
• Sensitivitas dan spesitifitasnya rendah
• Bisa konfirmasi diagnosis infeksi Streptokokus grup A, dengan peningkatan titer
antibodi:
– Antistreptolisin O
– Streptozim
– antiDnase B
• Dia sebenernya ga ngebantu buat diagnosis infeksi bakteri tipik, tapi bisa
konfirmasi diagnosis:
– Bakteri atipik (mycoplasma & chlamydia)
– RSV
– CMV
– Campak
– Parainfluenza 1, 2, 3
– Influenza A & B
– Adenovirus
d. Pemeriksaan mikrobiologis
• Ga rutin dilakukan, kecuali anak pneumonua berat yang rawat inap
• Asal spesimen:
– Usap tenggorok
– Sekret nasofaring
– Bilasan bronkus
– Darah
– Pungsi pleura
 Keszya Kurniawan

– Aspirasi paru
• Diagnosis definitid bila kuman ditemukan dari:
– Darah
– Cairan pleura
– Aspirasi paru
• Di masa neonatus, bakteremia sangat rendah jadi kultur darah jarang positif
• Spesimen sputum yang memenuhi syarat:
– Mengandung > 25 leukosit dan < 40 sel epitel per lapang pandang pada
pemeriksaan mikroskopis dengan pembesaran kecil
e. X-ray thorax
• Ga rutin dilakukan, hanya direkomendasikan pada pneumonia berat yang
dirawat
• Gambaran x-ray sama gejala klinisnya ga selalu berhubungan
Bisa x-ray udah keliatan bercak” tapi blm ada gejala klinis, atau gejala klinisnya
udah menghilang tapi foto x-ray nya belum bersih
• Pasien pneumonia tanpa komplikasi – foto x-ray ulang ga diperlukan
Ulang foto x-ray cuman diperlukan kalo gejala klinis menetap, penyakit
memburuk, atau buat tindak lanjut
• Pemeriksaan yang diperlukan untuk menunjang diagnosis pneumonia:
– X-ray AP (standard)
– X-ray AP lateral: hanya di lakukan di pasien dengan tanda dan gejala klinis
distres napas (takipnea, batuk, ronki, dengan atau tanpa suara napas
yang melemah)
• Secara umum, gambaran foto thorax nya ditemukan:
– Infiltrat interstisial, ditandai dengan:
w Peningkatan corakan bronkovaskular
w Peribronchial cuffing
w Hiperaerasi
– Infiltrat alveolar (konsolidasi paru dengan air bronchogram)
w Konsolidasinya bisa mengenai satu lobus (pneumonia lobaris)
Bisa terlihat sebagai lesi tunggal yang biasanya cukup besar,
bentuk spheric, berbatas ga terlalu tegas menyerupai lesi tumor
paru (round pneumonia)
– Bronkopneumonia, ditandai dengan:
w Gambaran difus merata di kedua paru
w Bercak” infiltrat yang bisa meluas hingga daerah perifer paru
w Peningkatan corakan peribronkial
– Infiltrat ringan pada satu paru hingga konsolidasi luas pada kedua paru
 Keszya Kurniawan

• Kecenderungan virus:
– Penebalan peribronkial
– Infiltrat interstisial merata
– hiperinflasi
• Kecenderungan bakteri:
– Infiltrat alveolar berupa konsolidasi segmen atau lobar
– Bronkopneumonia
– Air bronchogram
– Abses” kecil dan pneumatokel dengan berbagai ukuran (Staphylococcus)
• Mycoplasma (sulit dibedakan dengan chlamydia):
– Bronkopneumonia terutama di lobus bawah
– Infiltrat interstisial retikulonodular bilateral (bisa 1 lobus juga)
– Konsolidasi segmen atau subsegmen (jarang)
– Ground glass consolidation
– Transient pseudoconsolidation

Diagnosis
Gambaran klinis yang menunjukkan keterlibatan sistem respiratori + gambaran radiologis
• Prediktor kuat:
– Demam
– Sianosis
+ lebih dari 1 gejala respiratori berikut:
– Takipnea
– Batuk
– Pernapasan cuping hidung
– Retraksi
– Ronki
– Suara napas melemah
• Pedoman diagnosis:
– Gejala klinis sederhana:
w Napas cepat: Hitung frekuensi napas selama 1 menit penuh pas bayi lagi
dalam keadaan tenang
w Sesak napas: Dinilai dengan melihat adanya tarikan dinding dada bagian
bawah saat menarik napas (retraksi epigastrium)
– Tanda bahaya (segera rujukk):
Anak usia 2 bulan – 5 tahun:
w Tidak bisa minum
w Kejang
 Keszya Kurniawan

w Penkes
w Stridor
w Gizi buruk
< 2 bulan:
w Males minum
w Kejang
w Penkes
w Stridor
w Mengi
w Demam/badan terasa dingin
• Klasifikasi pneumonia berdasarkan pedoman WHO (diagnosis & tatalaksana
sederhana):
a) Bayi dan anak usia 2 bulan – 5 tahun
– Pneumonia berat
w Sesak napas
w Harus dirawat dan diberikan antibiotik
w Ini apaan gila bukan pedoman diagnosis namanya bambang
– Pneumonia
w Gaada sesak napas
w Napas cepat dengan laju napas:
o > 50x/menit anak usia 2 bulan – 1 tahun
o > 40x/menit anak usia > 1 – 5 tahun
w Tidak perlu dirawat, diberikan antibiotik oral
– Buka pneumonia
w (-) napas cepat dan sesak napas
w Tidak perlu dirawat, tidak perlu antibiotik, hanya pengobatan
simptomatis
b) Bayi usia < 2 bulan
– Pneumonia
w Napas cepat (>60x/menit) atau sesak napas
w Dirawat dan diberikan antibiotik
– Bukan pneumonia
w (-) napas cepat & sesak napas
w Gaperlu dirawat, terapi simptomatis
 Keszya Kurniawan

Tatalaksana
• Indikasi rawat inap:
– Toksis (?)
– Distres napas
– Gamo makan/minum
– Ada penyakit dasar lainnya
– Komplikasi
– Usia (neonatus & bayi kecil)
• Terapi suportif:
– Cairan intravena
– Terapi oksigen
– Koreksi gangguan keseimbangan asam basa
– Elektrolit
– Gula darah
• Tatalaksana pneumonia rawat jalan:
Antibiotik lini pertama oral:
– Amoxicilin: 25 mg/kgBB
– Kotrimoksazol: 4 mg/kgBB
– Sulfametoksazol: 20 mg/kgBB
– Pneumonia atipik: Makrolid (Eritromisin)
• Tatalaksana pneumonia rawat inap:
– Lini pertama:
w Golongan beta laktam atau kloramfenikol
w Ga responsif terhadap beta-laktam dan kloramfenikol:
o Gentamisin
o Amikasin
o Sefalosporin
w Diteruskan 7 – 10 hari pada pasien dengan pneumonia tanpa komplikasi
– Neonatus & bayi kecil:
w Antibiotik IV harus dimulai sesegera mungkin karena risk sepsis dan
meningitis (kasih broad spectrum):
o Kombinasi beta-laktam/klavulanat dengan aminoglikosida atau
sefalosporin generasi ketiga
w Kalo keadaannya udah stabil, antibiotiknya diganti sama yang oral selama
10 hari
– Balita & anak yang lebih besar:
w Beta-laktam dengan atau tanpa klavulanat
 Keszya Kurniawan

w Kasus lebih berat: beta-laktam/klavulanat dikombinasikan dengan

makrolid baru intravena atau sefalosporin generasi ketiga
– Obat standar pneumonia rawat inap di Indonesia:
w Penisilin G IV ( 25.000 U/kgBB setiap 4 jam) + kloramfenikol (15 mg/kgBB
setiap 6 jam), dan seftriakson IV (50 mg/kgBB tiap 12 jam)
w Selama 10 hari

Faktor risiko mortalitas:

• Pneumonia di masa bayi
• BBLR
• Ga imunisasi
• Ga ASI adekuat
• Malnutrisi
• Defisiensi vit A
• Tingginya prevalensi kolonisasi bakteri patogen di nasofaring
• Tingginya pajanan terhadap polusi udara (industri/asap rokok)

Komplikasi:
• Empiema torasis
• Perikarditis purulenta
• Pneumotoraks
• Infeksi ekstrapulmoner (meningitis purulenta)
• Miokarditis (tekanan sistolik ventrikel kanan meningkat, kreatinin kinase meningkat,
gagal jantung) – dianjurkan untuk melakukan deteksi dengan EKG, echocardiography,
pemeriksaan enzim