PNEUMONIA DAN BRONKOPNEUMONIA Pneumonia Inflamasi yang mengenai parenkim paru Batasan : peradangan paru akut yang disebabkan

infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan non-infeksi (aspirasi,radiasi) Klasifikasi Lokasi lesi di paru : pneumonia lobaris, interstitialis, bronchopneumonia Asal infeksi : community acquired pneumonia (CAP), Hospital Based in Pneumonia Mikroorganisme penyebab : Bacterial, Viral, Mycoplasma, Fungal Pneumonia Karakteristik penyakit : Tipikal, Atipikal (pneumonia yang tidak responsive dengan antibiotic -lactam (Eo/ utama : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) Lama penyakit : Akut, Persisten Pneumonia Etiologi 44-85% CAP bakteri dan virus Pada awalnya sebagian besar didahului oleh infeksi virus Neonatus 2 bulan o Streptococcus group B o Escherichia coli o Pseudomonas o Klebsiella Tersering (dari saluran genital ibu) o Chlamydia trachomatis o Listeria monocytogenes Sifilis congenital : Pneumonia alba Sumber infeksi lain transplasental, aspirasi mekonium, CAP 2 12 bulan o Tersering : Streptococcus group B, E.coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza B(HiB) o Jarang (bisa fatal): Staphylococcus aureus, Streptococcus group A 1 5 tahun o Tersering : Streptococcus pneumoniae, HiB, Streptococcus pneumoniae group A, Staphylococcus aureus > 5 tahun (usia sekolah dan remaja) o Tersering (pneumonia atipikal) : Streptococcus pneumoniae, Streptococcus group A, Mycoplasma pneumoniae Patogen tergantung dari Umur Lingkungan Imun Imunisasi

 Pajanan Faktor yang meningkatkan terjadinya pneumonia bakterialis Kelainan anatomi Status imunoligis yang turun (karena penyakit / obat) Fistula trakeoesofageal Fibrosis kistik Reflux gastroesofageal (GERD) Aspirasi benda asing Ventilasi mekanik Perawatan lama Etiologi berdasarkan penyakit penyerta Abses kulit / ekstrapulmoner S.aureus, Str. Grup A OM, Sinusitis, meningitis Str. Pneumoniae, HiB Epiglotis, perikardiris HiB Patofisiologi Inhalasi kuman flora normal saluran respirasi atas ke paru, atau secara hematogen Paru perifer (alveoli) Stadium kongesti : Edema; proliferasi & penyebaran mikroorganisme ke jaringan sekitar Stadium hepatisasi merah : KONSOLIDASI (sel PMN, fibrin, eritrosit, kuman di alveoli) Lobus (Bronkopneumonia), lobar (pneumonia), interstitial (bronkiolitis) Ventilation perfusion mismatching (karena peningkatan aliran darah ke daerah yang terkena Hipoksemia Penurunan kapasitas vital paru dan compliance paru Peningkatan kerja jantung Stadium hepatisasi kelabu : peningkatan deposisi fibrin, PMN, di alveoli, fagositosis cepat Peningkatan makrofag, sel berdegenerasi, fibrin menipis, kuman hilang dengan reabsorbsi dan mekanisme batuk Stadium resolusi (setelah 8-10 hari) Kriteria diagnosis (Prediktor kuat) Non-respiratorik : demam, sianosis o Pn. Bakterialis : awitan cepat, batuk produktif, pasien tampak toxic, leukositosis (15.000-40.000), radiologis +

Respiratorik (> 1 gejala) : batuk +, PCH +, tachypnoe, retraksi +, ronchi +, suara nafas melemah Menurut WHO o Nafas cepat (tachypnoe) <2bulan : 60x/menit 2-12 bulan : 50x/menit 1-5 tahun : 40x/menit >5tahun : 30x/menit o Sesak nafas : adanya retraksi + di epigastrium o Tanda gawat Usia 2 bulan 5 tahun : tidak dapat minum, kejang, penurunan kesadaran, stridor, gizi buruk Usia < 2 bulan : malas minum, kejang, penurunan kesadaran, stridor, mengi, demam/badan dingin

Anamnesis Nonrespiratorik : demam, sakit kepala, kaku kuduk + (pn.lobus kanan atas), anoreksia, letargi, muntah, diare, nyeri perut, distensi abdomen Respiratorik : batuk, sakit dada, Trias : Batuk, sesak, demam Physical Diagnosis Tachypnoe Grunting (merintih) PCH + Retraksi + subcostal Sianosis Ronchi basah (crackles +) Hepatomegali karena hiperinflasi paru hepar terdorong ke bawah atau sekunder karena gagal jantung congestif Klasifikasi berdasarkan kriteria WHO 1. 2 6 bulan Pneumonia berat : sesak nafas, harus dirawat dan antibiotic Pneumonia : sesak nafas -, tachypnoe, tidak perlu dirawat, antibiotic oral Bukan pneumonia : sesak nafas -, tachypnoe -, tidak perlu dirawat, tidak perlu antibiotic, simptomatis saja 2. < 2 bulan Pneumonia : tachypnoe > 60x/menit, sesak nafas, harus dirawat dan diberi antibiotic Bukan pneumonia : tachypnoe -, sesak -, tidak dirawat, simptomatis Anamnesis Bronchopneumonia 1. Tentukan sesak dari system respiratori, kardiovaskuler, renal Jantung : sesak disertai hubungan dengan aktivitas, edem tungkai, sianosis sentral/perifer

Respiratori : sesak diserai mengi (asma), mengorok (ISPA atas/laryngitis), riwatar tersedak (pneumonia aspirasi) Renal (asidosis/ARF/CRF) : sesak disertai edema periorbital, nafas cepat dan dalam

2. Demam Sejak kapan? Mendadak tinggi? Mengigau / menggigil? Siang = malam? Batuk pilek sebelumnya? Demam disertai kejang? Demam disertai penurunan kesadaran? 3. BAK & BAB Karena diare yang hebat dapat menyebabkan asidosis metabolic, GGA frekuensi urin menurun atau tidak ada dalam 24 jam 4. Riwayat penyakit dahulu Apakah ada kemungkinan asma yang dicetuskan oleh ISMA (sudah pernah atau beru pertama kali?) 5. Riwayat kontak TB, batuk-batuk lama, berdarah Tb sebagai underlying disease membuat pneumonia 6. Usaha berobat Untuk mengetahui adanya resistensi, pengobatan sudah tepat atau belum Pemeriksaan Fisik Bronchopneumonia KU : sakit ringan berat (sianosis + sesak), penurunan kesadaran (meningitis) TTV : tachypnoe , demam Kepala : PCH +, sianosis +, grunting Leher : retraksi suprasternal + Thorax : Inspeksi retraksi +, Palpasi VF ki=ka, Perkusi tak, Auskultasi ronchi basah (sedang) nyaring Pemeriksaan Fisik Pneumonia 1. Stadium hepatisasi Inspeksi : retraksi intrakostal +, gerakan nafas di daerah sakit tertinggal Palpasi : Vokal fremitus meningkat Perkusi : dull pada bagian yang sakit Auskultasi : sub bronchial pada daerah yang sakit, ronchi + 2. Stadium resolusi (mirip dengan bronkopneumonia) Inspeksi : retraksi interkostal + Palpasi : Vokal fremitus meningkat Perkusi : sonor Auskultasi : Ronchi basah sedang nyaring 3. Catatan (urutan retraksi) Epigastrium (ringan) head baging Subcostal Intercostals (sedang) Supresternal (berat) Interclavicular PCH Grunting

Abdomen : retraksi epigastrium +, hepar teraba (terdorong hiperinflasi parum bukan karena membesar) Estremitas : sianosis perifer

Manifestasi klinis Gejala infeksi umum : demam, sakit kepala, gelisah, malaise, gangguan GIT (Mual, muntah) Gejala respiratori : batuk, sesak, PCH, tachypnoe, air hunger, grunting, sianosis Pneumonia neonatus & bayi kecil Etiologi : Strep pneumoniae, HiB, Stap. Aureus, Strep grup B, E. Coli, Pseudomonas, Klebsiela, Chlamydia trachomatis Transplasenta : TORCH, varicella zoster, Listeria monocytogenes Virus : RSV, Adenovirus (prognosis buruk karena sering sepsis), Parainfluenzavirus, Rhinovirus, Enterovirus GK : apnoe, sianosis, grunting, PCH, tachypnoe, letargi, tidak mau minum, muntah, takikardi/bradikardi, BBLR (sering hipotermi) Sepsis pada pneumonia neonates ditemukan pada <48 jam pertama Pneumonia pada balita dan anak lebih besar Etiologi : S.pneumoniae, HiB, Staph. aureus, Mycoplasma pneumoniae (etiologi pneumonia atipik yang signifikan pada anak dan remaja), Chlamydia pn., virus GK : umum (demam, batuk, sakit kepala, anorexia, muntah, diare) Respirasi : tachypnoe, retraksi subcostal, PCH, ronchi, sianosis Sering bersamaan dengan conjungtivitis, OM, faringitis, laryngitis Anak yang besar lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada Efusi + emphysema : gerakan dada yang tertinggal pada sisi yang sakit Bila efusi bertambah, nyeri hilang, dullness bertambah Nyeri abdomen bila pneumonia lobus kanan bawah bikin iritasi diafragma Pneumonia atipikal Etiologi : sering : mycoplasma, Chlamydia; jarang : Legionella pneumophilia, Ureaplasma urealyticum. Bronchopneumonia (dr. Siauwling) Pembagian menurut anatomi : peradangan paru ISPA atas dan bawah (batas epiglotis) True emergency (bisa meninggal mendadak) : epiglottis inflamasi (bengkak), obstruksi saluran nafas tracheostomy Sistim pertahanan tubuh di saluran nafas : sel epitel, silia (gerakan seperti ombak untuk mengeluarkan partikel), kelembaban (concha), reflex bersin, IgA ISPA bawah : pneumonia lobaris (lobus), interstitial (bronkiolitis), BP (lobulus) Manifestasi klinis BP : batuk, panas, sesak (tidak ada pilek) Sesak nafas waktu febris : tiap kenaikan 1oC nafas meningkat 4x

Pneumonia Lobaris Nyeri dada (pada anak yang lebih besar), rusty sputum, di DD/ dengan myalgia, pleuritis (pleural friction rub), fraktur Physical Diagnosis : o Inspeksi : otot bantu napas +, PCH +, grunting+, retraksi (intercostals, subcostal, suprasternal, subclavicula, epigastrium), sianosis HbO2 <5 g% (sentral bila penyakit jantung, paru, keracunan sianida, CO, tampak di perioral; perifer bila hipotermia, tampak di akral), ada clubbing finger (karena hipoksia yang kronis sehingga terbentuk jaringan fibrosis), pergerakan dada tertinggal (tidak ada dada cembung, karena tidak ada obstruksi), sela iga tidak melebar atau menyempit, hepar tidak teraba membesar, diafragma tidak mendesak o Palpasi : trakea (letak central atau bergeser), expansi paru (gerakan paru tertinggal pada bagian yang nyeri), sela iga normal, taktil fremitus (ada gangguan atau tidak) o Perkusi : dullness di bagian yang sakit, tempat lain sonor (stadium resolusi), tidak ada pergeseran atau penarikan jantung o Auskultasi : tergantung stadium Ronchi basah (pada stadium kongesti, resolusi) : pengumpulan cairan di alveolus, terdengar saat inspirasi Slem : cairan di jalan nafas (bukan di alveolus), setelah tapping hilang Ronchi kering : saluran nafas bagian bawah mengalami penyempitan, mengi, ekspirasi memanjang, pada pneumoni tidak ada karena peradangan di parenkim Fibrin ditemukan pada stadium hepatisasi merah dan kelabu Saluran nafas meningkat karena konsolidasi (suara tidak mudah dihantarkan oleh benda padat) : VBS meningkat Vocal fremitus meningkat pada bagian yang sakit Pleural friction rub (kalau ada pleuritis) Komplikasi : Pericardial friction, emphyema, abses paru, fibrosis, sepsis Broncopneumonia Lokasi di bronciolus Physical Diagnosis (hampir sama dengan pneumonia) : tidak ada dullness, tidak ada dada yang tertinggal, ronchi basah halus, bisa ada wheezing karena lendirnya menempel di saluran nafas, tidak ada pendataran diafragma Foto Ro : infiltrate, tidak homogeny Komplikasi : hampir sama dengan pneumonia, kejang demam, gangguan elektrolit, pneumonia lobaris BP karena TB : pada Ro ada pembesaran KGB di hilus + cocokan dengan gejala klinis (scoring) dari consensus Bronchiolitis

Etiologi tersering : virus RSV, adenovirus (lebih mudah melewati tempat-tempat yang sempit Khas : o Insidensi tinggi pada anak usia < 2 tahun o Tidak ada stadium-stadium karena interstitial o Wheezing + karena peradangan interstitial menekan bronchiolus menyempit mengi o Obstruksi parsial : partu hiperexpansi, sela iga melebar, hipersonor, diameter AP lebih cembung, diafragma mendatar, hepar teraba o Bronchiolitis obliterans : dapat mengobstruksi alveoli Komplikasi : gangguan asam basa (asidosis respiratorik karena CO2 yang tinggi sehingga H2CO3 meningkat sehingga pH asam), gangguan nutrisi, gangguan elektrolit, kejang demam Penelitian : bronkiolitis bisa jadi asma bila ditemukan Wheezing yang berulang Laboratorium : Leukositosis (tergantung etiologi) Pneumonia Segmental/lobus Konsolidasi + saat kongesti dan resolusi + Bronciolitis Interstitial Pendataran diafragma, hiperinflasi +/-, Wheezing + -

Perbedaan BP, Pneumoniae, Bronchiolitis Bronchopneumonia Lokasi Lobularis Rontgen Infiltrate Ronchi Dullness +basah, nyaring -

Diferensial Diagnosis Dullness Abses paru : komplikasi dari pneumonia, punya dinding tebal, didalamnya ada cairan dan udara (Air Fluid Level) Pemeriksaan Penunjang 1. Hematologi Pneumonia virus dan mycoplasma : leukosit normal / meningkat sedikit Pneumonia bakterialis : leukosit sangat meningkat (15.000-40.000/mm3), dominan PMN Leukopenia < 5000/mm3 : prognosis buruk Leukositosis hebat : >30.000/mm3 : bakteriemia, risiko komplikasi besar Infeksi Chlamydia : eosinofilia Efusi pleura: PMN : 300 100.000/mm3, protein >2,5 g/dL, Glukosa menurun, anemia ringan, LED meningkat 2. C-reactive protein (CRP) Suatu protein fase aktif yang disintesa di hepatosit, seagia respon infeksi/inflamasi jaringan Distimulasi terutama oleh IL-6, IL-1, TNF Fungsi : membedakan infeksi dan non-infeksi, infeksi virus dan bakteri, infeksi bakteri superficialis & profunda, evaluasi respon antibiotik

 3. 4. 5.

CRP turun pada infeksi virus dan bakteri superficialis dan bakteri profunda Uji serologis Strep grup A titer antibody antistreptolisin O, streptolisin dan antiDNAse B meningkat Pemeriksaan mikrobiologis 10-30% kultur darah + pada pneumonia anak Foto Ro Thorax Foto thorax AP dan lateral dilakukan bila ada tanfa distress pernapasan (tachypnoe, batuk, ronchi, dengan atau tanpa suara nafas melemah) Gambaran umum : o Infiltrat interstitial : peningkatan corakan bronkovaskuler, peribronchial cuffing o Infiltrat alveolar : merupakan konsolidasi paru + air bronchogram o Bronchopneumonia : difus merata di kedua paru, infiltrate bercak-bercak yang dapat meluas sampai ke perifer paru, peningkatan corakan bronchovaskular Pneumonia pada anak tersering di paru kanan lobus atas, bila ditemukan di paru kiri dan lobus bawah, penyakit berat dengan risiko pleuritis lebih tinggi

Pneumonia Virus Ro : penebalan bronchial, infiltrat interstitial merata, hiperinflasi Pneumonia bakterialis Ro : infiltrat alveolar, konsolidasi lobar / segmen, bronchopneumonia, air bronchogram + Diferensial Diagnosis HMD (Hyaline Membrane Disease) pada neonates Pneumonia aspirasi Edema paru Atelektasis TBC CHF Neoplasma Komplikasi Bronkopneumonia 1. Pneumonia Inspeksi : Sesak, tidak ada thorax tertinggal Palpasi : taktil vremitus meningkat, konsolidasi : terjadi fibrinisasi parenkim (sedikitsedikit jadi padat) Perkusi : Dullness + Auskultasi, VBS BBS (ekspirasi memanjang), ronchi + pada stadium kongesti (sedang memadat) dan resolusi (membaik) 2. Emphyema Etilogi tersering : Str. pneumoniae, Stap. aureus. Patfis : infeksi berat yang menempel dekat pleura peradangan rupture fistel cairan masuk ke rongga pleura

GK : panas meningkat, lemas, muntah, anoreksia, anak tampak toxic (sakit berat), nyeri dada saat batuk / inspirasi PD : Inspeksi hemithorax lebih cembung, perkusi dullness dan jantung terdorong ke sisi yang sehat, auskultasi VBS menurun dan pleural friction rub, palpasi ICS melebar. 3. Abses paru : sesak baru berkurang tetapi tetap panas 4. Pneumothorax : bila ada fistel pada bronkus dan pleura 5. Schwarte : perlekatan pleura visceralis dan parietalis 6. Atelektasis : juka sumbatan sampai ke bronkus, permanen 7. Pleuritis sicca 8. Bronchiectasis 9. Pericarditis 10. Decompensatio cordis canan 11. Meningitis (ekstra paru) 12. Sepsis 13. Pyelonephritis (ekstra paru) 14. Pneumotocele Terapi Bronkopneumonia Antibiotik 1. Neonatus dan bayi muda (< 2 bulan) Ampisilin (10-25 mg/kgBB/kali, 4x sehari) + aminoglikosida Coamoxiclav (10-24 mg/kgBB/x, 3x sehari) Amoxicillin + aminoglikosida Cefalosporin generasi 3 o IV : cefotaxim, ceftriaxone, ceftazimide, cefoperazone o Oral : Cefixime 2. Bayi dan anak usia prasekolah (2 bulan 5 tahun) Amoxicillin (-lactam) Coamoxiclav Cefalosporin Kortimoxazole Makrolide (eritromisin, Azithromisin, Clarithromisin, roxithromycin, spiramycin) 3. Anak usia sekolah (>5 tahun) Amoxicillin / makrolide (eritromisin, klaritromisin, azitromisin) Tetrasiklin (> 8 tahun) - Pemantauan ketat 24 jam 1x sampai hari ke 3 - Bila dalam 24-72 jam tidak ada perbaikan, ganti antibiotic yang lebih sesuai Dosis antibiotic makrolide o Erythromycin 10 mg/kgBB/x , 4x sehari o Azythromycin 10 mg/kgBB/hari, selama 3 hari o Clarithromycin 7,5-15 mg/kgBB/x, 2x sehari o Roxithromycin 2,5-4 mg/kgBB/x, 2x sehari o Spiramycin 50-100 mg/kgBB/hari, 2-4 dosis, selama 5 hari

Simptomatis Penurun panas dan pereda batuk sebaiknya tidak diberikan terutama pada 72 jam pertama karena mengaburkan respon dari antibiotic Suportif : O2 lembab 2-4 L/mnt sampai sesak hilan atau PaO2 pada AGD 60 Torr. Cairan dan Nutrisi Melalui oral, NGT atau cairan infuse (larutan D 5% : NaCl 0,2 = 1:4 bila kadar elektrolit normal) Asidosis : pemberian bikarbonat IV, dosis awal 0,5 x 0,3 x defisit basa x BB (mEq) Lakukan AGD tiap 4-6 jam, Bila AGD tidak bisa dilakukan maka dosis awal : 0,5 x 2-3 mEq x BB Kebutuhan kalori : Holiday-Segar IWL + 10-20% Dehidrasi diatasi, bayi jangan diberikan RL karena hepar belum sempurna (tidak bisa mengubah laktat jadi bikarbonat), begitupula pada keadaan hypoxia, fungsi hepar menurun, jangan diberikan RL.