CASE REPORT

KOLEDOKOLITIASIS

Dede Yolla Maulidya1Dani Rosdiana 2

1
Penulis untuk korespondensi: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Riau,
Alamat: Jl. Diponegoro No. 1, Pekanbaru, E-mail: dedeyola12@yahoo.com
2
Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Riau

Abstrak
Kami melaporkan seorang pasien perempuan berusia 53 tahun yang datang
ke poli Ilmu Penyakit Dalam dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas.
Sebelumnya pasien memiliki riwayat demam yang disertai dengan menggigil dan
keringat dingin, badan kuning, gatal-gatal pada badan, BAK berwarna seperti
teh. Pada pemeriksaan fisik, sklera ikterik, pada thoraks paru dan jantung dalam
batas normal, pada abdomen dari inspeksi dinding abdomen berwarna kuning,
murphy sign (+). Pemeriksaan laboratorium Hb 7,99 g/dl, SGOT 123 mg/L,
SGPT 100 mg/L, GDS BILD 14,68 mg/dL, BILT 19,3 mg/dL, Na+ 133 mmol/L.
Pada pemeriksaan MRCP didapatkan kesan dilatasi duktus biliaris intra dan
ekstra hepatal ec choledocolithiasis dan hydrops vesica velea. Pada pemeriksaan
USG didapatkan hasilnya yaitu obstruksi billier ec CBD stone.
Koledokolitiasis adalah obstruksi pada duktus komunis biliaris. Penyebab
obstruksi beragam dan diperlukan pemeriksaan yang teliti dan menyeluh untuk
mencari penyebabnya. Tatalaksana tergantung dari status hemodinamik pasien
dan keluhan yang dirasakan. Etiologi harus ditatalaksana agar keluhan tidak
berulang,
Key words : Koledokolitiasis

PENDAHULUAN
Koledokolitiasis adalah
terdapat satu atau lebih batu empedu
di duktus biliaris komunis (Common
Bile Duct). Biasanya, ini terjadi
ketika batu empedu melewati dari
kandung empedu ke dalam duktus
biliaris komunis. Faktor-faktor yang
mempengaruhi pembentukan batu

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Maret 2016 Page 1


berupa terdapatnya stasis
empedu,
ketidakseimbangan kimia dan pH,
peningkatan ekskresi bilirubin, dan
pembentukan lumpur. Batu di dalam
kandung empedu sebagian besar
tersusun dari pigmen-pigmen
empedu dan kolesterol, selain itu
juga tersusun oleh bilirubin, kalsium
dan protein. Batu
merupakan batu yang paling sering
terdapat di kandung
dibandingkan batu pigmen, dimana
batu pigmen paling sering terdapat
pada saluran empedu CBD dan
terjadi pada pasien-pasien dengan
infeksi kronis atau berulang pada
saluran hepatobilier atau juga dapat
disebabkan oleh parasit, dan lebih
sering ditemukan di
berkembang. Pada koledokolitiasis
ditemukan sekitar 12%, lebih banyak
pada wanita, dengan perbandingan
2:1, dan biasanya pada
dengan usia lanjut.1,2,3
Pada sekitar 12-15% pasien
dengan kolelitiasis akan
migrasi batu ke saluran empedu
yang disebut batu sekunder. Batu
pada saluran empedu dapat tetap
asimtomatis selama bertahun-tahun
dan secara spontan dapat masuk ke
Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Maret 2016
CASE REPORT
cairan duodenum, atau yang sering terjadi
baktibilia, koledokolitiasis ini membahayakan
penderitanya karena menyebabkan
kolik bilier, obstructive jaundice,
kolangitis atau pankreatitis. Dari
seluruh pasien yang menolak
dioperasi, 45% tetap asimtomatik,
dan 55% dapat mengalami berbagai
komplikasi.5
kolesterol
Obstruksi bilier terdiri dari
obstruksi bilier intrahepatik dimana
empedu
terjadi kelainan didalam parenkim
hati, kanalikuli atau kolangiola.
Obstruksi bilier ekstrahepatik terjadi
mengenai saluran empedu diluar hati.
Pada kedua keadaan ini terdapat
gangguan biokimia yang serupa.1,4,5
Penyebab tersering obstruksi
negara bilier intrahepatik adalah penyakit
hepatoseluler dengan kerusakan sel
parenkim hati akibat hepatitis virus
atau berbagai jenis sirosis. Pada
wanita penyakit ini, pembengkakan dan
disorganisasi sel ahti dapat menekan
dan menghambat kanalikuli atau
kolangiola. Penyakit hepatoseluler
terjadi
biasanya mengganggu semua fase
metabolisme bilirubin,1,5,6
Penyebab tersering obstruksi
bilier ekstrahepatik adalah sumbatan
batu empedu, biasanya pada ujung
Page 2
 CASE REPORT

bawah duktus koledukus, karsinoma keluhan utama berupa nyeri di

kaput pankreas menyebabkan daerah epigastrium atau nyeri kolik
tekanan pada duktus koledukus dari pada perut kanan atas atau
luar, demikian juga dengan perikondrium yang mungkin
karsinoma ampula Vateri. Penyebab berlangsung lebih dari 15 menit, dan
yang lebih jarang adalah striktur kadang beberapa jam. Timbulnya
pasca peradangan atau setelah nyeri kebanyakan perlahan - lahan
operasi, dan pembesaran kelenjar tetapi pada 30% kasus timbul tiba -
limfe pada porta hepatis. Obstruksi tiba. Kadang pasien dengan mata
ini memberikan gejala-gejala dan dan tubuh menjadi kuning, badan
perubahan biokima yang khas serta gatal - gatal, kencing berwarna
dapat disertai serangan ikterus secara seperti teh, tinja berwarna seperti
klinik. Obstruksi saluran bilier dempul dan penyebaran nyeri pada
ekstrahepatik akan menimbulkan punggung bagian tengah, scapula,
hiperbilirubinemia terkonjugasi yang atau kepuncak bahu, disertai mual
disertai dengan ikterik, dimana dan muntah. Lebih kurang
biasanya terlihat lebih kuning seperempat penderita melaporkan
dibandingkan akibat bahwa nyeri berkurang setelah
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. menggunakan antasida. 1,2,3,5
Perubahan warna berkisar dari
koledokolitiasis biasanya
orange-kuning muda atau tua sampai
merupakan batu sekunder, dimana
kuning-hijau muda atau tua apabila
pada pemeriksaan fisik didapatkan
terjadi obstruksi total saluran
jika pasien dengan stadium litogenik
empedu. 5,6
atau batu asimptomatik tidak
Pada anamnesis, Setengah
memiliki kelainan dalam
sampai duapertiga penderita
pemeriksaan fisik. Selama serangan
koledokolitiasis adalah asimtomatis.
kolik bilier, terutama pada saat
Keluhan yang mungkin timbul
kolelitiasis akut, pasien akan
adalah dispepsia yang kadang
mengalami nyeri tekan dengan
disertai intoleran terhadap makanan
punktum maksimum didaerah letak
berlemak. Pada yang simptomatis,
anatomis kandung empedu.
pasien biasanya datang dengan
Diketahui dengan adanya tanda

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Maret 2016 Page 3

 CASE REPORT

Murphy positif apabila nyeri tekan Kolangiografi adalah gold

bertambah sewaktu penderita standar untuk menegakkan diagnosis
menarik nafas panjang karena batu empedu pada duktus koledokus.
kandung empedu yang meradang Percutaneous Transhepatic
tersentuh ujung jari tangan pemeriksa Cholangiographi (PTC) dan
dan pasien berhenti menarik nafas. Endoscopic Retrograde Cholangio
Riwayat ikterik maupun ikterik -pancreatography (ERCP)
cutaneous dan sklera dan bisa teraba merupakan metode kolangiografi
hepar.2,3 direk yang amat bermanfaat untuk
menentukan adanya obstruksi bilier
Batu kandung empedu yang
dan penyebab obstruksinya seperti
asimtomatik umumnya tidak
koledokolitiasis. Selain untuk
menunjukkan kelainan pada
diagnosis ERCP juga dapat
pemeriksaan laboratorium. Apabila
digunakan untuk terapi dengan
terjadi peradangan akut, dapat terjadi
melakukan sfingterotomi ampula
leukositosis. Apabila terjadi sindrom
vateri diikuti ekstraksi batu. Pada
mirizzi, akan ditemukan kenaikan
pemeriksaan USG sensitivitas hanya
ringan bilirubin serum akibat
33% untuk mendeteksi batu di
penekanan duktus koledokus oleh
duktus koledokus. Batu yang
batu. Kadar bilirubin serum yang
terdapat pada duktus koledokus distal
tinggi mungkin disebabkan oleh batu
kadang sulit dideteksi karena
didalam duktus koledokus. Kadar
terhalang oleh udara di dalam usus.
fosfatase alkali serum dan mungkin
Computed Tomografi (CT) juga
juga kadar amylase serum biasanya
merupakan metode pemeriksaan
meningkat sedang setiap kali terjadi
yang akurat untuk menentukan
serangan akut. Pemeriksaan
adanya batu empedu, pelebaran
ultrasonografi mempunyai derajat
saluran empedu dan koledokolitiasis.
spesifisitas dan sensitifitas yang
Percutaneous Transhepatic
tinggi untuk mendeteksi batu
Cholangiographi (PTC) dan
kandung empedu dan pelebaran
Endoscopic Retrograde Cholangio
saluran empedu intrahepatic maupun
-pancreatography (ERCP)
ekstra hepatic. 5,6
merupakan metode kolangiografi

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Maret 2016 Page 4

 CASE REPORT

direk yang amat bermanfaat untuk yang tergantung manifestasi klinis,

menentukan adanya obstruksi bilier dengan tujuan utama mengurangi
dan penyebab obstruksinya seperti gejala klinis dan mencegah
koledokolitiasis. Selain untuk berkembangnya komplikasi.2,3
Beberapa teknik non-operatif
diagnosis ERCP juga dapat
telah digunakan untuk mengobati
digunakan untuk terapi dengan
batu empedu simtomatik, seperti
melakukan sfingterotomi ampula
pemberian obat pelarut batu empedu
vateri diikuti ekstraksi batu. Tes
(chenodeoxycholic dan
invasive ini melibatkan opasifikasi
ursodeoxycholic acid) dan
lansung batang saluran empedu
menghancurkan batu dengan
dengan kanulasi endoskopi ampula
extrcorporeal shockwave lithotripsy.
vateri dan suntikan retrograde zat
2,3
kontras.. Magnetik Resonance
Prosedur terapetik yang
Cholangio Pancreatography (MRCP)
bertujuan untuk mengangkat batu
merupakan teknik pencitraan
CBD ada dua cara, pertama operasi
menggunakan gama magnet tanpa zat
dengan melakukan sayatan pada
kontras, instrument dan radiasi ion.
CBD (koledekotomi), atau melalui
Pada MRCP, saluran empedu akan
duktus sistikus (transistik), dengan
terlihat terang karena intensitas
metode konvensional operasi terbuka
sinyal yang tinggi. Maka, metode ini
(Open Common Bile Duct
sangat cocok untuk mendeteksi batu
Exploration) ataupun melalui
saluran empedu.7,8,9
laparoskopi yang disebut
Berdasarkan practice Laparascopic Common Bile Duct
guideline asymptomatic gallstone Exploration (CBDE). Sedangkan
disease dari World Gastroenterology cara yang kedua adalah dengan
Organisation (WGO), pasien dengan menggunakan endoskopi, yaitu
batu empedu asimtomatik tidak perlu Endoscopic Retrograde
dilakukan penanganan apapun Cholangiopancreatography (ERCP)
sampai terjadi perkembangan yang diikuti sfingterotomi
berikutnya. Pada pasien dengan batu endoskopik (ES) dan dilakukan
empedu simtomatik terdapat ekstraksi batu. Ekstraksi batu dapat
beberapa pilihan penatalaksanaan dilakukan dengan atau tanpa

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Maret 2016 Page 5

 CASE REPORT

sfingterotomi, apabila sebelumnya Demam dirasakan hilang timbul dan

telah dilakukan dilatasi sfingter disertai keringat dingin. Menggigil
dengan balon.8,9 dan kejang tidak ada dikeluhkan
pasien. Pasien mengeluhkan BAK
LAPORAN KASUS yang berwarna seperti teh, rasa nyeri
Perempuan, usia 53 tahun, dan rasa panas saat buang air kecil
datang ke IGD RSUD AA pada tidak ada. BAB pasien tidak ada
tanggal 16 April 2016 dengan keluhan. Berat badan pasien juga
keluhan utama nyeri perut kanan atas dirasakan menurun sejak timbulnya
semakin memeberat 1 bulan sebelum keluhan. Pasien tidak ada
masuk rumah sakit. Pasien mengeluhkan sesak nafas maupun
merupakan rujukan RSUD Dumai nyeri pinggang.
dengan diagnosis ikterus obstruktif Berdasarkan pemeriksaan fisik
ec duktus koledokus. didapatkan tampak sakit sedang,
Satu bulan sebelum masuk komposmentis, status gizi
rumah sakit, pasien mengeluhkan normoweight (BMI 22,4) tekanan
nyeri perut kanan atas yang semakin darah 150/90 mmHg, nadi 84x/menit,
sering, nyeri dirasakan hilang timbul irama regular, napas 21x/menit, suhu
dengan durasi 20-30 menit, nyeri 36,80C, konjungtiva tidak anemis,
tidak di pengaruhi oleh waktu sklera ikterik, JVP normal 5+2
makan, nyeri tidak menjalar kebahu cmH2O. Hasil pemeriksaan thorax
dan punggung. Pasien juga paru dan jantung didapatkan dalam
mengeluhkan mata dan seluruh batas normal. Pada pemeriksaan
badannya berwarna kuning, dan abdomen didapatkan abdomen
gatal-gatal pada kulitnya. Sejak tiga tampak cembung, simetris dan
bulan sebelum masuk rumah sakit, berwarna kuning, bising usus 7 kali
pasien sudah mengeluhkan nyeri per menit, supel, murphy sign (+),
perut kanan atas. Nyeri dirasakan tidak ada pembesaran hepar, timpani
hilang timbul. Nyeri tidak menjalar di lapangan abdomen dan peka hepar
ke bahu dan punggung. Pasien tidak positif. Pada ekstremitas didapatkan
mengeluhkan mual dan muntah. ikterik finger, edema tidak ada.
Nyeri perut disertai dengan demam.

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Maret 2016 Page 6

 CASE REPORT

Pada pemeriksaan laboratorium komunis. Obstruksi aliran empedu

didapatkan Hb 7,99 g/dl, Ht 24,9%, oleh batu di titik kritis ini dapat
WBC 12450/µL, PLT 471600/µL, menyebabkan nyeri perut dan
SGOT 123 mg/L, SGPT 100 mg/L, ikterus. Diagnosis koledokolitiasis
GDS 84 mg/dL, ureum 17,5 mg/dL, pada pasien ini ditegakkan
kreatinin 0,57 mg/dL, BILD 14,68 berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
mg/dL, BILT 19,3 mg/dL, Na+ 133 fisik, dan pemeriksaan penunjang.
mmol/L, K+ 3,9 mmol/L, Cl- 106 Gambaran klinik yang dikeluhkan
mmol/L, Ure 17 mg/dL, Cre 0,7 oleh pasien sesuai dengan teori yakni
mg/Dl, hbsAg non reactif. Pada biasanya ditandai dengan nyeri di
pemeriksaan MRCP didapatkan daerah epigastrium dan perut kanan
kesan dilatasi duktus biliaris intra atas, demam, badan kuning, kulit
dan ekstra hepatal ec terasa gatal, BAK berwarna seperti
choledocolithiasis dan hydrops air teh pekat. Pada anamnesis
vesica velea. Pada pemeriksaan USG didapatkan bahwa pasien
didapatkan hasilnya yaitu obstruksi mengeluhkan nyeri perut pada
billier ec CBD stone. kuadran kanan atas yang hilang
Tatalaksana farmakologis pada timbul sejak 3 bulan SMRS. Nyeri
pasien adalah infus Aserin 20 tpm, yang dirasakan pasien terjadi karena
Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr, Curcuma 3 x adanya peregangan saluran empedu
1, braxidin 2 x 1, inj Ranitidin 2 x 1, yang diakibatkan oleh penyumbatan
inj Vit K 1 x 1, Urdafalk 1 x 1, atau obstruksi dan akhirnya terjadi
Transfusi 200 cc PRC. Pasien infeksi. Pasien akan merasakan panas
dirawat inap. Selama perawatan pada daerah nyeri. Pasien akan
keadaan pasien membaik, keluhan mengalami nyeri hebat pada perut
berkurang dan pasien dialihrawakan yang dapat memenjalar ke punggung
ke bagian bedah untuk atau bahu kanan, rasa nyeri disertai
mual dan muntah.
PEMBAHASAN Pada pemeriksaan fisik
Koledokolitiasis terjadi ketika ditemukan badan pasien menguning,
batu empedu melewati dari kandung hal ini menandakan telah terjadi
empedu ke dalam duktus biliaris obstruksi pada duktus koledokus.

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Maret 2016 Page 7

 CASE REPORT

Obstruksi pengaliran getah empedu kadar bilirubin serum hal ini

ke dalam duodenum akan disebabkan oleh batu di dalam
menimbulkan gejala yang khas yaitu duktus koledukus. Pemeriksaan
getah empedu yang tidak lagi dibawa radiologi yaitu USG abdomen
ke duodenum akan diserap oleh didapatkan obstruksi billier ec CBD.
darah dan penyerapan empedu ini Berdasarkan anamnesis,
membuat kulit dan membran mukosa pemeriksaan fisik dan penunjang
berwarna kuning. Keadaan ini sering mendukung ke arah diagnosis
disertai dengan gejala gatal-gatal kolelitiasis yakni pasien mengalami
pada kulit. Hal ini sesuai dengan kolik bilier, pasien mengalami
yang ditemukan pada pasien ini. obstruktif ikterus, Murphy’s sign
Pada pasien kadang dijumpai positif, BAK berwarna seperti air teh
keluhan feses berwarna dempul gambaran USG abdomen terdapat
akibat adanya obstruksi saluran obstruksi billier ec CBD stone. dan
empedu menyebabkan eksresi cairan didukung oleh hasil laboratorium
empedu ke duodenum menurun yang menunjukkan hasil terjadi
sehingga feses tidak diwarnai oleh peningkatan pada kadar bilirubin
pigmen empedu (urobilin) dan feses serum pasien.
akan berwarna pucat dan lengket Selanjutnya pasien diterapi
seperti dempul disebut clay-colored. dengan Tatalaksana farmakologis
Selain mengakibatkan peningkatan pada pasien adalah infus Aserin 20
alkali fosfatase serum, eksresi cairan tpm, Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr,
empedu ke duodenum juga Curcuma 3 x 1, braxidin 2 x 1, inj
mengakibatkan peningkatan bilirubin Ranitidin 2 x 1, inj Vit K 1 x 1,
serum yang diserap oleh darah dan Urdafalk 1 x 1, Transfusi 200 cc
masuk ke sirkulasi sehingga terjadi PRC. Jika dibandingkan dengan teori
filtrasi oleh ginjal yang maka penatalaksanaan pada pasien
menyebabkan bilirubin dieskresikan sudah sesuai karena pada teori pasien
oleh ginjal sehingga urin berwarna rawat inap diberikan terapi suportif
kuning seperti air teh. dan simptomatik.
Pemeriksaan laboratorium,
pada pasien ini terjadi peningkatan KESIMPULAN

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Maret 2016 Page 8

 CASE REPORT

Pada kasus ini dilaporkan gallblader Disease In:Disease

seorang wanita, 53 tahun dengan
keluhan utama nyeri perut kanan atas
yang disebabkan oleh obstruksi pada
duktus komunis biliaris. Penyebab
obstruksi beragam dan diperlukan
pemeriksaan yang teliti
menyeluh untuk
penyebabnya. Tatalaksana tergantung
dari status hemodinamik pasien dan
keluhan yang dirasakan. Etiologi
harus ditatalaksana agar keluhan
tidak berulang.
DAFTAR PUSTAKA
1. Oddsatir M,Hunter Jhon G.
Gallbladder and the Extra
hepatic Biliary System in:
Schawrtz’s Principles of
Surgery. McGraw-Hill &
Companies 2007, 8th edition
Chapter 31: 821-844.
2. Sudoyo AW, Setiyohadi B,
Alwi I, dkk. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Edisi 4. Jilid
1. Jakarta: Interna Publishing.
2009.h. 721-6.
3. Sjamsuhidajat R. Wim de
Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah .
Edisi II, Penerbit Buku
Kedokteran. Jakarta. EGC;
2004.
of the Liver and Biliary
System. Blackwell Science
2002; 34 :597 – 620
5. Nathanson Leslie K.
Management of Common Bile
Duct Stone in: Hepatobiliary
dan And Pancreatic Surgery.
Saunders 2009; 4th edition,
mencari
Chapter 10:185-196.
6. Sutikno RD. Naskah lengkap
Imaging pada Ikterus
Obstruksi. Unpad/RSUP dr
Hasan Sadikin Bandung. 2007.
7. Sherwood L. The Digestive
System. In: Sherwood L,
editor. Human physiology
from cells to systems. Edisi
ke-5. Australia: Thompson
Brooks/cole; 2004.p.618-23.
8. Guyton AC, Hall JE. Secretory
functions of the alimentary
tract. In: Guyton AC, Hall JE,
editors. Textbook of medical
physiology.10th Ed.
Philadelphia: W.B. Saunders
Company; 2000.p.74953.
9. Alan Johnson., M Fried,
G.N.J., Tytgat., J.H.
Krabshuis. WGO Practice
Guideline: Asymptomatic
Gallstone Disease.

4. Sherlock S, Dooley
J,Gallstone and Inflamatory

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Maret 2016 Page 9