LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK

Pembimbing :
dr. Intan Yuliasari, M.Sc. Sp.S

Disusun Oleh :
dr. Annisa Abdi Ghifari

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEC. MANDAU

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah manifestasi
klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang
berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian
tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vaskular.1
Stroke hemoragik terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan
serebrospinal disekitar otak atau kombinasi keduanya.
Menurut WHO tahun 2012, kematian akibat stroke sebesar 51%
diseluruh dunia disebabkan oleh tekanan darah yang tinggi. Berdasarkan
Riskesdas tahun 2013, prevalensi penyakit stroke di Indonesia meningkat
seiring pertambahan usia. Kasus stroke tertinggi di diagnosa pada usia 75 tahun
keatas sebanyak 43,1% dan terendah pada usia 15-24 tahun sebanyak 0,2%.
Prevalensi stroke laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan.

1.2 Tujuan
Untuk menjelaskan definisi, etiologi, faktor resiko, patogenesis dan patofisiologi,
klasifikasi, penegakan diagnosis, penatalaksanaan pada pasien stroke hemoragik.

1.3 Manfaat
Memberikan informasi kepada penulis dan pembaca tentang penyakit Stroke
Hemoragik yang lebih mendalam sehingga dapat diterapkan dalam praktik klinis.
 BAB III
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No. RM : 12 65 xx
Tanggal masuk RS : 05 Januari 2018

ANAMNESIS ( Autoanamnesis dan alloanamnesis)

Diberikan oleh : pasien dan istri pasien
Keluhan Utama
Lemah anggota gerak kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

4 jam sebelum masuk RSUD Mandau, pasien merasa anggota tubuh sebelah kiri
mendadak terasa lemah, sehingga pasien tidak bisa memegang sesuatu dan susah
berjalan. Keluhan tersebut dirasakan tiba-tiba saat pasien pasien hendak mengambil
piring untuk makan. Keluhan ini juga diawali dengan keluhan nyeri kepala hebat.
Pasien tidak ada mengeluh bicara pelo dan tidak ada mulut mencong. Pasien juga
tidak mengalami penurunan kesadaran maupun kejang sebelumnya. Mual dan muntah
tidak ada. Pandangan kabur juga tidak ada. Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK
pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien tidak memiliki riwayat stroke sebelumnya, riwayat keluhan
serupa juga tidak ada
 Memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak tahun 2012
  Riwayat penyakit jantung tidak diketahui
 Riwayat trauma kepala tidak ada

Riwayat penyakit keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa sebelumnya

Riwayat kebiasaan
 Riwayat merokok tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Denyut nadi : 73x/menit
Jantung : HR : 73x /menit, irama : reguler, murmur (-),
gallop (-)
Paru : Respirasi : 20x /menit tipe : thorako-abdominal
Lain-lain : Suhu : 36,8 oC

B. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN : komposmentis kooperatif GCS : (E4M6V5)
2) FUNGSI LUHUR : dalam batas normal
3) KAKU KUDUK : Tidak ditemukan
4) SARAF KRANIAL :

1. N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau normal normal normal

2. N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
 Daya penglihatan normal normal
Lapang pandang normal normal
Pengenalan warna Tidak Tidak Normal
Funduskopi dilakukan dilakukan
Tidak Tidak
dilakukan dilakukan

3. N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis - -
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran Ø 2 mm Ø 2 mm
Gerak bola mata normal normal normal
Posisi bola mata Simetris Simetris
Refleks pupil
Langsung + +
Tidak langsung + +

4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata normal Normal Normal

5. N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik + +
Sensibilitas + + Normal
Refleks kornea + +

6. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata normal normal
Strabismus - - Normal
Deviasi - -
7. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic - -
Motorik :
- mengerutkan + +
dahi
- mengangkat alis + +
- menutup mata + +
- sudut mulut Tidak tidak Dalam batas normal
tertarik tertarik
- lipatan
nasolabial -
+ Daya perasa normal
Daya perasa normal Tanda chvostek tidak
Tanda chvostek normal - ditemukan
-

8. N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran Normal normal Normal

9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus faring normal normal
Daya perasa normal normal Normal
Refleks muntah + +

10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus faring normal normal Normal
Disfonia - -

11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik + + Normal
 Trofi Eutrofi Eutrofi
12. N. XII (Hipoglossus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Normal Normal
Trofi - - Normal
Tremor - -
Disartri +

IV. SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal 5 3
Proksimal 5 3
Tonus normal meningkat
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter - -
Ekstremitas bawah Hemiparese sinistra tipe
Kekuatan UMN
Distal 5 3
Proksimal 5 3
Tonus normal meningkat
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter - -
Badan
Trofi Eutrofi Eutrofi Normal
Ger. involunter - -
Ref.dinding perut + +

V. SISTEM SENSORIK
Sensasi Kanan Kiri Keterangan
Raba + +
Nyeri + +
Suhu Tidak Tidak Normal
dilakukan dilakukan
Propioseptif + +
VI. REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps + +
Triseps + + Normal
KPR + +
APR + +
Patologis
Babinski - + Reflek patologis (-)
Chaddock - +
Gordon - +
Hoffman Tromer - -

VII. FUNGSI KOORDINASI

Kanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidung Normal Sulit
dinilai
Test tumit lutut Normal Sulit Sulit dinilai
Sulit dinilai
Gait dinilai Sulit
Sulit dnilai
Tandem dinilai Sulit
Sulit dinilai
Romberg dinilai Sulit
dinilai

VIII. SISTEM OTONOM

 Miksi : normal
 Defekasi : normal

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque :-/-
b. Kernig :-/-
c. Patrick :-/-
d. Kontrapatrick :-/-
 e. Valsava test :-
f. Brudzinski I : -/-

X. RESUME PEMERIKSAAN
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : komposmentis kooperatif, GCS : E4M6V5
 Tekanan darah : 170/100 mmHg
 Pernafasan : 20x/menit, teratur
 Nadi : 73 x/menit
 Fungsi luhur : normal
 Rangsang meningeal : (-)
 Saraf kranial : dalam batas normal
 Motorik : Hemiparese sinistra tipe UMN
 Sensorik : Normal
 Koordinasi : Dalam batas normal
 Otonom : Dalam batas normal
 Refleks
- Fisiologis : (+)
- Patologis : (-)

Algoritma skor gajah mada

C. DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS KLINIS : Kelemahan anggota gerak kiri
DIAGNOSIS TOPIK : Hemisfer serebri dextra
DIAGNOSIS ETIOLOGIK : Stroke non hemoragik dd/ Stroke hemoragik

D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah rutin
2. Pemeriksaan kimia darah
3. Pemeriksaan profil lipid
4. EKG
5. CT scan kepala tanpa kontras

D. HASIL PEMERIKSAAN
Darah rutin (5/1/2018)
Hb : 14,9 gr/dL
Leukosit : 9.550 /uL
Hematokrit : 41,4 %
Trombosit : 195.000 /uL

Kimia Darah ( 5/1/2018)

Glukosa darah sewaktu : 89 mg/dL
Ureum : 12 mg/dL
Creatinin : 0,7 mg/dL

Elektrolit
Na : 142,0 mmol/L
K : 3,55 mmol/L
Cl : 109,4 mmol/L
 EKG

Kesan : Sinus Rhythm

EKG normal
CT Scan

Kesan :
Hematoma intracerebri (ICH) di thalamus dextra meluas ke corona radiata
dextra, ventrikel III dan ventrikeel lateralis dextra cornu posterior
Herniasi subfalane mininmal ke sinistra (<0,2cm)

Jumlah perdarahan :
𝑝𝑥𝑙𝑥𝑡
= 40,5 cc
2

E. TERAPI
Terapi Umum :
  Perawatan jalan nafas
 Perawatan fungsi jantung
 Perawatan fungsi serebral
 Perawatan komplikasi
 Diet rendah garam
Terapi khusus :
 Neuroprotektan
 Antihipertensi
Terapi Medikamentosa
 IVFD Ringer laktat 16 tpm
 Manitol 4 x 125 cc
 Citicolin 2x500mg i.v
 Ranitidin 2 x i.v
 Amlodipin 1x10 mg p.o

F. DIAGNOSA AKHIR
STROKE HEMORAGIK

G. PROGNOSIS
Death : Dubia ad bonam
Disease : Dubia ad bonam
Disability : Dubia ad bonam
Discomfort : Dubia ad bonam
Dissatisfaction : Dubia ad bonam
Destitution : Bonam
H. FOLLOW UP
Sabtu Minggu Senin Selasa
6-1-2018 7-1-2018 8-1-2018 9-1-2018
Keluhan Tangan dan kaki Tangan dan kaki Tangan dan kaki Tangan dan kaki
kiri lemah, nyeri kiri lemah, nyeri kiri lemah, nyeri kiri lemah, nyeri
kepala (+), kepala (+), kepala (+), kepala brkurang,
muntah(-), bicara muntah(-), bicara muntah(-), bicara muntah(-), bicara
pelo(-), kejang (-), pelo(-), kejang (-), pelo(-), kejang (-), pelo(-), kejang (-),
demam (-) demam (-) demam (-) demam (-)
Nyeri saat BAK Nyeri saat BAK Nyeri saat BAK Nyeri saat BAK
KU TSS TSS TSS TSS
GCS E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5
TD 150/90 mmHg 140/80 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg
Nadi 90x/I Nadi 88x/I Nadi 84x/i Nadi 80x/I
Rr : 22x/i Rr : 20x/i Rr : 20x/i Rr : 20x/i
Suhu : 36,6oc Suhu : 36,6oc Suhu : 37oc Suhu : 36,6oc
Nervus cranialis DBN DBN DBN DBN
Kekuatan otot 5 4 5 4 5 3 5 4
5 4 5 4 5 3 5 5
Refleks fisiologis +/+ +/+ +/+ +/+
Dalam batas Dalam batas Dalam batas Dalam batas
normal normal normal normal
Refleks Patologis Babinsky (-) Babinsky (-) Babinsky (-) Babinsky (-)
Gordon (-) Gordon (-) Gordon (-) Gordon (-)
Motorik Hemiparese Hemiparese Hemiparese Hemiparese
sinistra tipe UMN sinistra tipe UMN sinistra tipe UMN sinistra tipe UMN
Sensorik DBN DBN DBN DBN
Stroke hemoragik Stroke hemoragik Stroke hemoragik Stroke hemoragik
Hipertensi Hipertensi Hipertensi Hipertensi
ISK ISK ISK ISK
Terapi IVFD RL 16 tpm IVFD RL 16 tpm IVFD RL 16 tpm IVFD RL 16 tpm
Infus manitol 3 x Infus manitol 2 x Infus manitol 1 x Inj. Citicolin 2 x
125cc 125cc 125cc 250 mg iv
Inj. Citicolin 2 x Inj. Citicolin 2 x Inj. Citicolin 2 x Inj ranitidine 2x50
250 mg iv 250 mg iv 250 mg iv mg iv
Inj ranitidine 2x50 Inj ranitidine 2x50 Inj ranitidine 2x50 Ciprofloxacin
mg iv mg iv mg iv infuse 2x200mg
Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Amlodipin 1x10
infuse 2x200mg infuse 2x200mg infuse 2x200mg mg
Amlodipin 1x10 Amlodipin 1x10 Amlodipin 1x10 Ibuprofen
mg mg mg
2x400mg
Asam mefenamat Ibuprofen
3x500 mg 2x400mg
 Rabu Kamis
10-1-2018 11-1-2018
Keluhan kaki kiri lemah, kaki kiri lemah,
nyeri kepala (+), nyeri kepala (+)
muntah(-), bicara berkurang,
pelo(-), kejang (-), muntah(-), bicara
demam (-) pelo(-), kejang (-),
Susah tidur demam (-)
KU TSS TSS
GCS E4M6V5 E4M6V5
TD 130/90 mmHg 130/90 mmHg
Nadi 82x/I Nadi 86x/I
Rr : 18x/i Rr : 18x/i
Suhu : 36,4oc Suhu : 36,8oc
Nervus cranialis DBN DBN
Kekuatan otot 5 5 5 5
5 4 5 4
Refleks fisiologis +/+ +/+
Dalam batas Dalam batas
normal normal
Refleks Patologis Babinsky (-) Babinsky (-)
Gordon (-) Gordon (-)
Motorik Hemiparese Hemiparese
sinistra tipe UMN sinistra tipe UMN
Sensorik DBN DBN
Stroke hemoragik Stroke hemoragik
Hipertensi Hipertensi
ISK ISK
Terapi IVFD RL 16 tpm BLPL
Inj. Citicolin 2 x Citicolin 2 x
250 mg iv 500mg
Inj ranitidine 2x50 ranitidine
mg iv 2x150mg p.o
Ciprofloxacin Ciprofloxacin
infuse 2x200mg 2x500mg
Amlodipin 1x10 Amlodipin 1x10
mg mg
Alprazolam 1 x 0,5 Asam mefenamat
mg 3x500 mg
Ibuprofen Ibuprofen
2x400mg 2x400mg
 BAB III
PEMBAHASAN

Dari anamnesis diketahui bahwa pada pasien ini terjadi defisit neurologis
yang terjadi secara tiba-tiba yaitu pasien mengalami kelemahan anggota gerak tubuh
sebelah kiri saat aktivitas. Pasien susah berjalan dan memegang sesuatu secara tiba-
tiba. Keluhan disertai dengan nyeri kepala hebat. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
hemiplegic sinistra. Hal tersebut sesuai dengan definisi WHO bahwa gejala klinik
dari stroke yaitu gangguan serebral, baik fokal maupun global dengan serangan dalam
24 jam atau lebih, tanpa ditemukan penyakit selain dari pada gangguan vaskuler.
Pada pasien ini juga ditemukan faktor resiko berupa hipertensi yang tidak terkontrol.
Diagnosis stroke hemoragik dipikirkan karena berdasarkan anamnesis
ditemukan kelemahan anggota gerak kiri disertai dengan keluhan nyeri kepala.
Keluhan muncul saat aktivitas. Dari pemeriksaaan fisik didapatkan hemiparese
sinistra.
Perbandingan stroke infark, stroke hemoragik dan kasus
Gejala atau Infark otak Hemoragik Pasien
pemeriksaan
Gejala yang TIA (+) 50% TIA (-) TIA (-)
mendahului
Beraktivitas/istirahat Istirahat, Sering pada Saat hendak makan
tidur atau waktu mengambil piring atau
segera aktifitas fisik saat aktivitas
setelah
bangun
tidur
Nyeri kepala dan Jarang Sangat sering Nyeri kepala ada,
muntah dan hebat muntah tidak ada
Penurunan - Jarang Sering Tidak ada
kesadaran waktu
onset
Hipertensi Sedang/ Berat, Hipertensi tidak
normotensi kadang terkontrol
sedang
Rangsangan Tidak ada Ada Tidak ada
meningen
CT-Scan kepala Terdapat Massa - lesi hiperdens di
area intrakranial thalamus dextra
hipodensitas dengan area meluas ke corona
hiperdensitas radiata dextra,
ventrikel III dan
ventrikel lateralis
dextra cornu posterior

Pada pasien ini diberikan terapi sebagai berikut :

- Infus ringer laktat merupakan cairan kristaloid untuk stabilisasi
hemodinamik
- Infus manitol untuk menurunkan tekanan intrakranial yang tinggi karena
perdarahan serebral.
- Ranitidin sebagai untuk mencegah perdarahan lambung
- Pemberian citicolin sebagai agen neuroprotektor. Citicolin berfungsi sebagai
peningkatan integritas struktural membran sel. Citicolin menyediakan
choline dan cytidine untuk menghasilkan fosfolipid hal ini menurunkan
radikal bebas pada kondisi iskemik.
- Pemberian amlodipin sebagai anti hipertensi dari golongan calcium-channel
blocker.
 BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA

1. Stroke
1.1 Definisi Stroke
Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah manifestasi
klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang
berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan
kematian tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vaskular.1

1.2 Klasifikasi Stroke

1. Berdasarkan kelainan patologis1,2
- Stroke hemoragik  perdarahan intraserebral, perdarahan ekstraserebral
(perdarahan subaraknoid).
- Stroke non hemoragik  trombus, emboli, lakuner
2. Berdasarkan penilaian terhadap waktu terjadinya1,2
- TIA (Transient Ischemic Attack) atau serangan stroke sementara, gejala
defisit neurologi hanya berlangsung kurang dari 24 jam
- RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit) kelainan atau gejala
neurologis menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3 minggu
- Stroke progresif atau stroke in evolution yaitu stroke yang gejala
klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin
berat
- Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit
neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi
3. Berdasarkan lesi vaskuler1,2
- Sistem karotis
 Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
 Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesi
  Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral,
amaurosis fugaks

 Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia

- Sistem vertebrobasiler
 Motorik : hemiparese alternans, disartria
 Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesi
 Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

1.3 Faktor Risiko Stroke

Secara umum faktor risiko stroke dapat dibagi menjadi:1
Tabel 1. Faktor risiko stroke
Tidak dapat
Dapat dimodifikasi
dimodifikasi
1. Usia 1. Riwayat stroke 10. Merokok
2. Jenis kelamin 2. Hipertensi 11. Alkoholik
3. Genetik 3. Penyakit jantung 12. Penggunaan narkotik
4. Ras 4. Diabetes melitus 13. Hiperhomosisteinemia
5. Stenosis karotis 14. Antibodi anti fosfolipid
6. TIA 15. Peninggian hematokrit
15. Hiperurisemia
7. Hiperkolesterol
8. Penggunaan
kontrasepsi 17. Peninggian kadar fibrinogen
9. Obesitas

1.4 Stroke Hemoragik

Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke
jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinal disekitar otak atau
kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut
saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh karena hematom
yang menyebabkan iskemik pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan
 intrakranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan
menekan batang otak.2
1.4.1 Etiologi Stroke Hemoragik
a. Perdarahan Intraserebral
Perdarahan intraserebral adalah perdarahan yang terjadi di dalam
jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah otak. Salah satu penyebab
tersering adalah tekanan darah tinggi (hipertensi). Perdarahan
intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari
80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum. Pada
perdarahan otak terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan otak yang
menyebabkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan tetapi tidak merusak jaringan otak seperti yang terjadi pada
infark otak.1
.

Gambar 1.Perdarahan Intraserebral4

b. Perdarahan subaraknoid
Perdarahan subaraknoid adalah suatu keadaan dimana terjadi
perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah di ruangan subaraknoid
(diantara lapisan araknoid dan piamater). Seringkali ditemukan pada orang-
orang dengan tekanan darah normal. Perdarahan subaraknoid biasanya
disebabkan abnormal arteri pada lapisan dasar otak, disebut juga aneurisma
 serebral. Perdarahan subaraknoid dapat terjadi infark karena adanya
vasospasme. Vasospasme terjadi pada hari ke 2-6 hari setelah perdarahan,
dan menetap selama 5 minggu. Vasospasme terjadi pada daerah aneurisma
yang pecah, tetapi dapat juga pada tempat yang jauh dan bilateral. Darah
dalam subaraknoid dapat menghilang pada 9-12 hari. Komplikasi dari
perdarahan subaraknoid dan spasme arteri dapat menimbulkan
pembentukan infark.1,2

Gambar 2. Perdarahan subaraknoid3

1.4.2 Gambaran Klinis

Tabel 2. Perbedaan Stroke Hemoragik dan Non hemoragik3,5
Non
Klinis PIS PSA
Hemoragik
Defisit fokal Berat Ringan Berat ringan
Onset Menit/jam 1-2 menit Pelan
(jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan
Muntah pada Sering Sering Tidak, kec lesi
awalnya di batang otak
Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kali
Penurunan Ada Ada Tidak ada
kesadaran
Kaku kuduk Jarang Ada Tidak ada
Hemiparesis Sering dari Permulaan Sering dari
awal tidak ada awal
Gangguan Bisa ada Jarang Sering
bicara
Likuor Bisa terdapat Berdarah Jernih
cerebrospinal darah

Tabel 3. Beda Klinis Infark dan Perdarahan intraserebral1

Gejala atau Infark otak Perdarahan intra
pemeriksaan serebral
Gejala yang TIA (+) 50% TIA (-)
mendahului
Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur Sering pada waktu
atau segera aktifitas fisik
setelah bangun
tidur
Nyeri kepala dan Jarang Sangat sering dan
muntah hebat
Penurunan kesadaran Jarang Sering
waktu onset
Hipertensi Sedang/ Berat, kadang sedang
normotensi
Rangsangan meningen Tidak ada Ada
Gejala tekanan tinggi Jarang papil udem Papil udem dan
intracranial/papiludem perdarahan
subhialoid
Darah dalam cairan Tidak ada Ada
serebrospinal
Foto kepala Dapat dijumpai
pergeseran glandula
pinealis
CT-Scan kepala Terdapat area Massa intrakranial
hipodensitas dengan area
hiperdensitas
Angiografi Dapat dijumpai Dapat dijumpai
gambaran aneurisma, AVM,
penyumbatan, massa intrahemisfer
penyempitan dan atau vasospasme
vaskulitis
1.4.3 Tatalaksana Stadium Akut Stroke
Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik
maupun penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan
psikologis serta telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan
dan edukasi kepada keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke
terhadap pasien dan keluarga serta tata cara perawatan pasien yang dapat
dilakukan keluarga.6
a. Stroke Hemoragik
Terapi umum:
Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume
hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan
keadaan klinis cenderung memburuk. Tekanan darah harus diturunkan
sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180
mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma
bertambah. Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera
diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai
20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril iv
0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral. Jika
didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala
dinaikkan 300, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol
(lihat penanganan stroke iskemik), dan hiperventilasi (pCO2 20-35
mmHg). Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik, tukak
lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor
pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan
diobati dengan antibiotik spektrum luas.6

Terapi khusus:
Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator.
Tindakan bedah mempertim-bangkan usia dan letak perdarahan yaitu
 pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan
serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan
intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan
lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan
ancaman herniasi.6
Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis
Kalsium (nimodipin) atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi,
maupun gamma knife) jika penyebabnya adalah aneurisma atau
malformasi arteri-vena (arteriovenous malformation, AVM).6

1.4.4 Stadium Subakut

Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku,
menelan, terapi wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik).
Mengingat perjalanan penyakit yang panjang, dibutuhkan
penatalaksanaan khusus intensif pasca stroke di rumah sakit dengan
tujuan kemandirian pasien, mengerti, memahami dan melaksanakan
program preventif primer dan sekunder.6
Terapi fase subakut:6
- Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya,
- Penatalaksanaan komplikasi,
- Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu fisioterapi,
terapi wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi,
- Prevensi sekunder
- Edukasi keluarga dan Discharge Planning

1.4.5 Hipertensi9
JNC 8 telah merilis panduan baru pada manajemen hipertensi orang
dewasa terkait dengan penyakit kardiovaskuler. Beberapa rekomendasi
terbaru antara lain:
1. Pada pasien berusia ≥ 60 tahun, mulai pengobatan farmakologis pada
 tekanan darah sistolik ≥ 150mmHg atau diastolik ≥ 90mmHg dengan
target terapi untuk sistolik < 150mmHg dan diastolik < 90mmHg.
(Rekomendasi Kuat - kelas A)
2. Pada pasien berusia < 60 tahun, mulai pengobatan farmakologis pada
tekanan darah diastolik ≥ 90mmHg dengan target < 90mmHg. (Untuk
usia 30-59 tahun, Rekomendasi kuat - Grade A; Untuk usia 18-29 tahun,
Opini Ahli - kelas E)
3. Pada pasien berusia < 60 tahun, mulai pengobatan farmakologis pada
tekanan darah sistolik ≥ 140mmHg dengan target terapi < 140mmHg.
(Opini Ahli - kelas E)
4. Pada pasien berusia ≥ 18 tahun dengan penyakit ginjal kronis, mulai
pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik ≥ 140mmHg atau
diastolik ≥ 90mmHg dengan target terapi sistolik < 140mmHg dan
diastolik < 90mmHg. (Opini Ahli - kelas E)
5. Pada pasien berusia ≥ 18 tahun dengan diabetes, mulai pengobatan
farmakologis pada tekanan darah sistolik ≥ 140mmHg atau diastolik BP ≥
90mmHg dengan target terapi untuk sistolik gol BP < 140mmHg dan
diastolik gol BP < 90mmHg (Opini Ahli - kelas E)
6. Pada populasi umum bukan kulit hitam, termasuk orang-orang dengan
diabetes, pengobatan antihipertensi awal harus mencakup diuretik tipe
thiazide, CCB, ACE inhibitor atau ARB (Rekomendasi sedang - kelas B).
Rekomendasi ini berbeda dengan JNC 7 yang mana panel
merekomendasikan diuretik tipe thiazide sebagai terapi awal untuk
sebagian besar pasien.
7. Pada populasi umum kulit hitam, termasuk orang-orang
dengan diabetes, pengobatan antihipertensi awal harus mencakup
diuretik tipe thiazide atau CCB. (Untuk penduduk kulit hitam umum:
Rekomendasi Sedang - kelas B, untuk pasien hitam dengan diabetes:
Rekomendasi lemah - kelas C)
 8. Pada penduduk usia ≥ 18 tahun dengan penyakit ginjal kronis,
pengobatan awal atau tambahan antihipertensi harus mencakup ACE
inhibitor atau ARB untuk meningkatkan outcome ginjal. (Rekomendasi
sedang - kelas B)
9. Jika target tekanan darah tidak tercapai dalam waktu satu bulan
pengobatan, tingkatkan dosis obat awal atau menambahkan obat kedua
dari salah satu kelas dalam Rekomendasi 6. Jika target tekanan darah
tidak dapat dicapai dengan dua obat, tambahkan dan titrasi obat ketiga
dari daftar yang tersedia. Jangan gunakan ACE-I dan ARB bersama-sama
pada pasien yang sama. Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai
hanya dengan menggunakan obat-obatan dalam Rekomendasi 6 karena
kontraindikasi atau kebutuhan untuk menggunakan lebih dari 3 obat
untuk mencapai target tekanan darah, maka obat antihipertensi dari
kelas lain dapat digunakan. (Opini Ahli - kelas E)

3. Sistem Karotis
Aliran darah ke otak yang melalui arteri vertebralis berserta cabang-
cabangnya disebut sistem vertebrobasiler, dan yang melalui arteri karotis
interna beserta cabang-cabangnya disebut sistem karotis. Sistem karotis terdiri
dari tiga arteri mayor, yaitu arteri karotis komunis, karotis interna dan karotis
eksterna.3,4

Sistem karotis intrakranial3,7

Arteri karotis interna menembus dasar tengkorak melalui kanalis
karotikus pada bagian petrosus tulang temporalis.Setelah melalui kanalis
karotikus yang panjangnya hampir 1 cm, A. karotis interna masuk ruang
tengkorak antara lapis duramater di bawah ganglion N.V (ganglion Gasseri),
kemudian naik dan berjalan sepanjang posterolateral sella tursika masuk ke
dalam sinus kavernosus. Dalam sinus kavernosus, A. karotis interna berjalan ke
anterior, kemudian ke posterior sehingga membentuk “carotid siphon”. Bagian
akhir A. karotis interna diantara N. II dan N. III lateral dari prosesus klinoideus
anterior dan inferior dari substansia perforata anterior dan bercabang menjadi
A. serebri anterior dan media.
Cabang-cabang A. karotis interna:
1. Dalam kanalis karotikus: A. karotikotimpani dan arteri-arteri dalam
kanalis pterigoideus
2. Pada bagian kavernosus bercabang:
- Arteri ke dinding sinus kavernosus
- Arteri ke ganglion N.V
- Arteri ke hipofise
- Arteri meningea anterior
- Arteri oftalmika, yang mempunyai salah satu cabang yaitu: A. sentralis
retina
3. Pada bagian akhir A. karotis interna, bercabang:
- A. Komunikans posterior, dengan cabang-cabangnya ke hipotalamus,
talamus, hipofise, khiasma optikum dll.
- A. khoroidea anterior
- A. serebri anterior, dengan cabang-cabangnya (A. striata medial atau
rekurens hubner, A. komunikans posterior, A. frontopolaris, A.
perikallosal, A. kallosomarginalis, A. parietalis)
- A. serebri media, dengan cabang-cabangnya (A. lentikulostriata dan
cabang-cabang kecil lainnya ke ganglia basalis, A. frontalis asendens,
A. pre-rolandika, A. rolandika, A. parietalis anterior, A. parietalis
posterior, A. angularis, A. parieto-temporalis, A. temporalis posterior
dan anterior)
Gambar 3. Arteri Carotis8
Gambar 4. Bagian cerebri yang diperdarahi oleh cabang arteri carotis8
Gambar 5. Bagian cerebri yang diperdarahi oleh cabang arteri carotis8