MORNING REPORT

10 Agustus 2019
Identitas
• Nama : Ny RS
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir : 04-12-1968
• Usia : 51 thn
• Alamat : Skip RT 02/RW003
• No. Rekam Medik : 142125
• Tanggal Pemeriksaan : 01-08-2019
• Dokter Pemeriksa : dr. Iline
• Dokter Muda : Yosua T Unmehopa
• Kelompok :
 I. Subjektif
Anamnesis  autoanamnesis.
Keluhan Utama : Lemas
Keluhan tambahan : Muntah, Nyeri ulu hati
Anamnesa terpimpin :

• Pasien datang dengan rujukan dari RS Bhakti Rahayu, keluhan lemas sejak 1 minggu yang lalu,
lemas disertai mual dan muntah. Muntah sebanyak 10x berisi air dan makanan, tidak ada darah.
Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati , nyeri seperti tertusuk-tusuk dan tidak menjalar, nyeri
dirasakan terus menerus. Os menyangkal ada demam, Os mengeluh ada batuk jarang kadang
disertai sesak. BAB 1x mencet warna coklat,jumlah banyak, BAK warna seperti teh, tidak ada nyeri
selama BAB dan BAK

Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada riwayat sakit kuning sebelumnya, HT (-) DM (-)
Riwayat Keluarga :-
Riwayat kebiasaan : merokok (-) minum alkohol (-)
Riwayat Pengobatan : Os ada minum 3 jenis obat sebelumnya 1 minggu yang lalu saat sakit tapi lupa
nama obatnya tidak mengalami perbaikan
II. Objektif
Status present
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Status gizi : cukup (IMT: 18,8)
• Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
Tanda Vital
• TD : 100/70 mmHg
• Nadi : 134x/menit
• Suhu : 36,5 C
• Pernapasan : 22x/menit
• SPO2 : 97 %
II. Objektif
Kepala :
• Simetris muka : simetris/normal
• Deformitas : tidak ditemukan
• Rambut : beruban, distribusi merata
Mata:
• Eksolftalmus/Enoftalmus : -/-
• Tekanan bola mata : N+1/N+1
• Kelopak mata : ptosis -/-
• Konjungtiva : CA -/-
• Sklera : SI +/+
• Kornea : refleks kornea +/+
• Pupil : bulat, isokor, 3mm/3mm, RC +/+
Telinga
• Tophi : (-)
• NT proc. Mastoideus : (-)
• Pendengaran: kurang baik
Hidung
• Perdarahan : -/-
Mulut
• Bibir : pucat, mukosa bibir kering.
• Gusi : perdarahan (-)
• Tonsil : tidak dilakuakn
• Faring : hiperemis (-)
• Lidah : bersih, kandidiasis oral (-)
Leher
• KGB : pembesaran (-)
• Kelenjar gondok : struma (-)
• DVS : 5 – 2 cm H20
• Pembuluh darah : spider nevi (-)
• Kaku kuduk : (-)
• Tumor : (-)
II. Objektif
Thoraks Jantung
• Inspeksi : pengembangan dada simetris • Inspeksi : IC terlihat di ICS V
• Bentuk : normochest
• Palpasi : IC teraba di ICS V midclavicula sinistra
• Perkusi : redup
• Pembuluh darah : Pelebaran : (-)
• Auskultasi : BJ I/II: murni reguler, murmur (-), gallop (-)
• Buah dada : normal
• Sela iga : pelebaran (-)
Abdomen
• Lain-lain : (-) • Inspeksi : Distensi (-)
• Auskultasi : BU (+)
Paru • Palpasi : NT (+) Epigastrium
• Hati : tidak teraba
• Palpasi : fremitus raba =
• Limpa : tidak teraba
• Perkusi : sonor • Ginjal : ballotement (-)
• Batas paru hepar : sonor – pekak ICS V • Lain-lain : -
• Batas paru belakang kanan : ICS IX • Perkusi : hipertympani
• Batas paru belakang kiri : ICS X

• Auskultasi: Vesikuler +/+

• Bunyi nafas tambahan wh -/-, Rh -/- basal minimal
II. Objektif
Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum : tidak dilakukan
pemeriksaan
Punggung
• Palpasi : NT (-), fremitus raba =
• Perkusi: redup
• Nyeri ketok : -/-
• Auskultasi: Vesikuler +/+
• Bunyi nafas tambahan Rh +/+, wh -/-
• Gerakan : tidak simetris
• Lain-lain: (-)
Ekstremitas:
• Akral hangat, CRT <2’
• Edema ekstremitas bawah (-/-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium EKG
III. Assessment
• Ikterus
• AKI Susp Leptospirosis
• Trombositopenia
• Bronchopneumonia
IV. PLANNING
TERAPI
Instruksi dr Denny SpPD
• O2 3 ltpm Nasal Canule
• Diet Lunak
• IVFD NaCl 0,9% : D5% 24 tpm Makro
• Inj Ondancentron 2 x 1 amp IV
• Inj Ranitidine 2x 1 amp IV
• Drip Meylon 2 kolf dalam cairan Nac 0.9 % 500cc
• In Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
• Pasang kateter Urine
• Rencana X foto Thoraks PA
Terima kasih