BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn.S
Tanggal Lahir : 15-11-1987
Alamat : JL.Yosef Latumahina
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku : Makassar
RM : 154975
Agama : Islam
Status : Belum menikah
B. Subjective
a. Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
b. Anamnesis Terpimpin:
Seorang laki-laki umur 30 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri ulu hati.
Dirasakan sejak 1 minggu terakhir, Pasien juga merasa mual dan muntah 1 kali. Demam
hilang timbul. Buang air besar encer sebanyak 5 kali, dan dirasakan sejak 2 minggu. Pasien
juga mengalami penurunan berat badan kurang lebih 8kg dalam 2 minggu terakhir
c. Riwayat Penyakit Terdahulu:
 Riwayat Hipertensi tidak ada
 Riwayat diabetes mellitus tidak ada
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada
e. Riwayat Kehidupan Sosial
 Pasien adalah seorang pekerja di bidang event organizer
 Pasien ada riwayat minum alcohol
 Riwayat berhubungan dengan sesame jenis
 Riwayat pengobatan ARV
C. Objective
a. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sakit Sedang/gizi baik/komposmentis

b. Pemeriksaan Fisik

1
Keadaan umum : Sakit Sedang/gizi baik/komposmentis
Tekanan darah: 100/80mmHg
Nadi: 80 x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu: 36 C

2
  Kepala : Simetris muka kanan dan kiri, rambut rontok
 Mata : Konjunctiva anemis (-), Sklera ikterus (-), Kornea jernih, pupil isokor ODS
 Telinga: Nyeri (-)
 Hidung: Epistaksis (-), sekret (-)
 Mulut : Bibir kering(-), perdarahan gusi (-), lidah kotor
 Leher : Pembesaran KGB (+), nyeri tekan (-), pembesaran kel. Gondok (-), kaku kuduk
(-)
 Dada :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak terdapat massa tumor, nyeri tekan (+)
Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS V pulmo dextra
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, ronki (+), wheezing (-)

 Abdomen

Inspeksi : Datar ikut gerak napas,

Auskultasi : peristaltik normal,
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, massa tumor (-), nyeri tekan pada epigastrium
Perkusi : Timpani
 Extremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

D. ASSESMENT
HIV on treatment
Susp TB paru
Candidiasis oral

3
E. PLANNING
 Pemeriksaan darah rutin
 Pemeriksaan HbsAg, SGOT, SGPT
 Pemeriksaan ureum dan kreatinin
 Pemeriksaan anti HIV
 Pemeriksaan elektrolit

f. TERAPI
 O2 2-3 liter/menit via nasal
 NaCL 0,9 %
 Ranitidine 1 amp/12jam/IV
 N. Ace caps 250 mg/8 jam/oral
 Paracetamol tab 500 mg/8 jam/oral
 Ondansetron 4 mg/12 jam/IV (K/P)
 Nystatine drops 10 tetes/8jam