STATUS PASIEN

ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Tn. AHS
Umur : 16 Tahun
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 05 November 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Lingkungan V
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal Masuk : 1 Januari 2018
Nomor Rekam Medik : 61.76.00

ANAMNESIS PEYAKIT
Keluhan Utama : Demam (+)
Telaah : Pasien datang ke IGD RS Sri Pamela, Tebing Tinggi
dengan keluhan demam ± 1 minggu SMRS, demam bersifat
naik turun. Mengigil (+), oyong (+), lemas (+). Mual (+)
muntah (+) nafsu makan berkurang (+) lidah kotor (+) BAK
normal, BAB normal

 Riwayat Penyakit Terdahulu : sebelumnya os juga

pernah mengalami seperti ini sebelumnya.
 Riwayat Penyakit Keluarga : ( - )
 Riwayat Penggunaan Obat : tidak jelas

Pemeriksaan Fisik

A. Status Present :

sensorium : Compos mentis

Tanda vital :

 Tekanan darah : 100/70 mmHg

 Nadi : 120 x/menit, regular
  Suhu : 38,8°C
 Pernafasan : 20 x/menit

B. Status Lokalisata

Kepala : Normocephal,
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
palpebra edema (-/-) ptosis (-/-), pupil isokor (+/+) infiltrat
(-/-) secret (-/-) lakrimasi (-/-)
Telinga : Normotia
Hidung : Normal, deviasi (-), sekret (-), tidak ada kelainan kulit ,
pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : Bibir tidak pucat, pursed lip breathing (-), sianosis (-)
Wajah : Laserasi (-)

Leher :Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), pembesaran

kelenjar tyroid (-), peningkatan JVP (-), deviasi trakea (-)
Thoraks Depan
Inspeksi : Simetris fusiformis kanan = kiri, gerakan dada tertinggal
(-), iktus kordis (-),retraksi (-), pelebaran sela iga (-), spider
nevi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Batas Paru Hati : ICS V - VI
Batas Atas Jantung : ICS II – III
Batas Kiri Jantung : 1 cm medial LMCS
Batas Kanan Jantung : linea parasternal dekstra
Auskultasi : Suara pernapasan : vesikular
Suara tambahan : wheezing (-/-), ronchi basah (-/-)
murmur (-) gallop (-)
Abdomen

Inspeksi : Distensi (-), caput medusa (-) vena collateral (-)

 Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular (-) hepar tidak teraba.
Lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+)

Genitalia : Tidak di lakukan

Ekstremitas : Ekstremitas atas : akral hangat, edema (-), deformitas (-)

palmar eritema (-)

Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (-), deformitas (-)

C. Pemeriksaan laboratorium:
Darah Rutin, 1 januari 2019

Pemeriksaan Unit Hasil Normal

HB gr % 17.5 13.5 - 16.0

Trombosit ribu/mm3 36 150 – 400

Eritrosit juta/mm3 5.87 4.4 – 5.8

Leukosit 10º/mm3 3.200 4000-10.000

Ht % 52.6 42.0 – 52.0

MCV µm3 89 82-95

MCH Pg 29.9 27-31

MCHC gram/dL 33.4 31.5 – 35.0

Glukosa

Pemeriksaan Unit Hasil Normal

Glukosa Darah Sewaktu mg/dL 128 < 200

Faal Ginjal

Pemeriksaan Unit Hasil Normal

Ureum mg/dL 24 20 – 40

Kreatinin mg/dL 0.9 0.8 – 1.3

Asam Urat mg/dL 4.2 3.4 – 5.7

Imunoserologi

PEMRIKSAAN SATUAN HASIL NORMAL

Ig G anti dengue Positif Negatif

Ig A anti dengue Positif Negatif

Differensial Diagnosa (Diagnosa Banding)

1. Dengue hemoragic fever

2. Demam typhoid
3. Malaria

Diagnosa Kerja : Dengue Hemoragic Fever

Terapi :

1. Aktifitas : Bed rest

2. Diet : Makan Biasa
3. Medikamentosa
- IVFD RL 20 gtt/i
 - IVFD HES 20 gtt/hari
- Ranitidine 1amp/12jam
- Novalgin 1amp/12jam
- Imunos syr 2xcth1

Follow Up

2 januari 2019

S Demam (+)

O Sens: CM. Temp: 38.2oC.TD : 110/80 mmhg, HR : 82 x/i, RR : 20x/i

Mata : Infiltrat (-) Anemis (-). Edema (-). Sianosis (-), sclera ikterik (+/+),ptosis (-/-), pupil
isokor (+/+)
Kepala : Normocephal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Suara pernapasan : vesikular
Suara tambahan : wheezing (-/-) ronchi (-/-)
Abdomen : Dalam Batas Normal
Genitalia : Dalam Batas Normal
Extremitas : Akral hangat

A DHF grade II

P Management

- Terapi di teruskan
- Cek darut/hari

3 januari 2019

S Demam berkurang

O Sens: CM. Temp: 37.2oC TD : 120/70 mmhg, HR : 74 x/i, RR : 20x/i

Mata : Infiltrat (-) Anemis (-). Edema (-). Sianosis (-), sclera ikterik (+/+),ptosis (-/-), pupil
isokor (+/+)
 Kepala : Normocephal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Suara pernapasan : vesikular
Suara tambahan : wheezing (-/-) ronchi (-/-)
Abdomen : Dalam Batas Normal
Genitalia : Dalam Batas Normal
Extremitas : Akral hangat
Hb:13.4
Leu: 4500
Trombosit: 68.000

A DHF grade II

P Management

- Terapi di teruskan

4 januari 2019

S Demam menurun

O Sens: CM. Temp: 36,9oC.TD : 130/80 mmhg, HR : 88 x/i, RR : 20x/i

Mata : Infiltrat (-) Anemis (-). Edema (-). Sianosis (-), sclera ikterik (-/-),ptosis (-/-), pupil
isokor (+/+)
Kepala : Normocephal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Suara pernapasan : vesikular
Suara tambahan : wheezing (-/-) ronchi (-/-)
Abdomen : Dalam Batas Normal
Genitalia : Dalam Batas Normal
Extremitas : Akral hangat
Hb : 14.3
Leukosit 7.000
Trombosit :102.000

A DHF grade II
P Management

- IVFD HES (aff)

- Terapi di teruskan
- Rencana PBJ besok

5 januari 2019

S Demam (-)

O Sens: CM. Temp: 36,9oC.TD : 130/80 mmhg, HR : 88 x/i, RR : 20x/i

Mata : Infiltrat (-) Anemis (-). Edema (-). Sianosis (-), sclera ikterik (-/-),ptosis (-/-), pupil
isokor (+/+)
Kepala : Normocephal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Suara pernapasan : vesikular
Suara tambahan : wheezing (-/-) ronchi (-/-)
Abdomen : Dalam Batas Normal
Genitalia : Dalam Batas Normal
Extremitas : Akral hangat
Hb : 14.9
Leukosit 7.600
Trombosit :152.000

A DHF grade II

P Management

- PBJ
- Sanmol 3x1
- Imunos 1x1