Nama pasien : Ny.

Umur : 64 th

Nomor RM : 067329

ANAMNESIS

Pasien datang dengan keluhan lemah tiba tiba pada tangan dan kaki kanan sejak +/- 4 jam
sebelum masuk rumah sakit, mulut pelo ke sebelah kiri, pasien merasakakn keluhan pada saat
istirahat, mual (+) muntah (-), nyeri kepala hebat (-),

Riwayat HT (+)

Riwayat DM (-)

Riwayat Jantung (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Vital sign

Keadaan umum : TSS

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 160/80 mmHg

Denyut nadi : 72 x/menit regular, isi cukup

Laju nafas : 20 x/menit regular

Suhu : Afebris

Siriraj Score : -2

Kepala dan Leher

Reflek pupil : (+/+) isokor

Konjungtiva anemis : (-/-)

Sklera ikterik : (-/-)

Tekanan Vena Juguler : normal (< + 5cm)

Dada
 1. Paru-paru
Inspeksi : retraksi (-/-)
Palpasi : pergerakan nafas simetris
Perkusi : sonor (+/+) pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+)
Ronki (-/-)
Wheezing (-/-)
2. Jantung
Inspeksi : ictus cordis (-)
Palpasi : thrill (-)
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : murmur (-)
Gallop (-)

Perut

Inspeksi : Rata

Palpasi : Hepatomegali (-) Splenomegali (-) Fluid wave (-) NTE (+)

Perkusi : Timpani (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal (6 x/menit)

Ekstremitas

Akral hangat dan kering (+/+)

Piting edem (-/-)

CRT <2 detik

Reflek patologis (-/-)

Reflek fisiologis patella (+/+) achiles (+/+) bisep (+/+) trisep (+/+) normal tanpa peningkatan
atau penurunan

Kekuatan otot 1/5/1/5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap

HB : 11,4gr %

Leukosit : 9800 gr %

Basophil :0
Eosinofil :2

Neutrophil Batang :4

Neutrophil Segmen : 54

Limfosit : 38

Monosit :4

Trombosit : 285.000 mm

Hematocrit : 15

GDS : 136 gr %

DIAGNOSIS

Hemiparase dextra ec Stroke Non Hemoragic

TATALAKSANA

IVFD RL XX gtt/i
Inj. Mecobalamin 1 amp / 12 jam
Inj. Citicholin 1 amp / 12 jam
Aspilet 1x1
Inj. Ranitidin 1amp / 12 jam
Clopidogrel 1x75mg
Amlodipine 1x5mg