Kamis, 7 Oktober 2021

1. Ny. Ani, 70 tahun

Ny. A, 70 thn

S/ Pasien diantar dengan penurunan kesadaran ±10 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan demam
(+) sejak 2 hari lalu, naik turun, Riw. Batuk sejak 2 hari lalu, batuk berdahak. Pasien sulit makan sejak 2
hari lalu. Riw. HT dan DM tidak diketahui dan tidak terkontrol.

O/

Keadaan Umum: Tampak sakit berat

Kesadaran: E1M4V1

Tekanan Darah: 180/116 mmHg

Frekuensi Nadi: 138x/menit

Frekuensi Pernafasan: 28x/menit

Suhu: 37,7°C

SpO2: 99% (room air)

STATUS GENERALIS

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher: Pembesaran KGB (-)

Thorax: Inspeksi = Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi = Vokal fremitus simetris

Perkusi = Sonor/sonor

Auskultasi = BND vesikuler (+/+), ronki (+/+), wheezing (-/-)

BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: Inspeksi = Perut tampak mendatar, striae (-), sikatriks (-)

 Auskultasi = BU (+) 4x/menit

Palpasi = Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi = Timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas: Edema -/-/-/-, CRT <2”, akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Swab Antigen SARS CoV2: Negatif

Hemoglobin: 10.3 g/dL

Hematokrit: 29 %

Trombosit: 155.900/uL

Leukosit: 15.000 ribu/uL

GDS: 144 mg/dl

EKG

Rontgen thoraks AP:

Kesan: Pneumonia Kanan

Kardiomegali dd/ posisi(?)

Total EWS score : 13 (merah)

A/ - Penurunan kesadaran ec. Susp sepsis dd/ leukimia + pneumonia dextra

P/ - Pasien pro rawat inap ICU

- IVFD NS 500 cc -> 20 tpm

- Captopril 25 mg (SL)
- Panmol supp 250 mg (PO)
- Pasang NGT (+)
- Pasang kateter urin (+)
- Konsul dr. spesialis penyakit dalam
Advis:
Cek gambaran darah tepi
Inj. Ciprofloxacin 2 x 1 gr (IV)
Inj. Omeprazole 1x 40 mg ( IV)
Inj. Dexamethasone 2x1 amp (IV)
Paracetamol 3X500 mg (PO)
Candesartan 1 x 16 mg (PO)