BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas pasien
Nama : Tn. B
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Masuk RS : 27 April 2015
Tanggal Pemeriksaan : 4 Mei 2015

Anamnesis
Autoanamnesis dan auloanamnesis (istri pasien)

Keluhan utama
Pasien mengeluhkan sesak napas yang memberat sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang

5 bulan SMRS, pasien mengeluhkan sesak nafas pertama kali muncul

saat pasien sedang bekerja. Sesak berkurang bahkan hilang saat pasien
istirahat. Sesak disertai dengan nyeri dada sebelah kiri, nyeri dirasakan
seperti di remas, nyeri juga dirasakan pada punggung kiri.
3 bulan SMRS, pasien mengeluhkan sesak dan nyeri dada semakin

sering dan muncul saat beraktifitas ringan. Pasien juga mengeluhkan

sering terbangun pada malam hari karena sesak napas dan keluhan
menghilang jika bantal di tinggikan.
1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak, nyeri dada tak tertahankan disertai
mengigil dan keringat dingin.

17
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat diabetes melitus (+)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat hiperkolesterolemia (+)
Riwayat asma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus,
hiperkolesterolemia dan asma pada keluarga disangkal
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan
Pasien bekerja sebagai petani
Merokok (+)
Alkohol (-)
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan umum
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 107 x/menit
Napas : 28 x/menit
Suhu : 36,7C
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 60 Kg
BMI : 23,44
Pemeriksaan kepala dan leher
Konjungtiva anemis (-)
Sklera ikterik (-)
Pembesaran KGB (-)
JVP meningkat 5+1 cmH2O
Paru :
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Vocal fremistus sama kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

18
 palpasi : Ictus cordis tidak teraba
perkusi : Batas jantung kanan: SIK V Linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri: SIK VI Linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : S1/S2 (+/+), murmur (-) gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut datar, distensi (-), scars (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen (-), hepar tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah rutin
Tanggal 27 April 2015
Leukosit : 9.580/ul
Trombosit : 195.000/ul
Hb : 14,8 gr/dl
Ht : 48 %
Elektrolit
Tanggal 27 April 2015
Na+ : 140 mmol/L
K+ : 3,9 mmol/L
Cl : 1,19 mmol/L
Kimia Darah
Tanggal 27 April 2015
Glu1 : 243 mg/dl
CHOR : 288 mg/dl
DHLD : 65,6 mg/dl
LDL-CHOL : 195 mg/dl
TGB1 : 117 mg/dl
ALB : 2,37 gr/dl
AST : 24 U/L
ALT : 16 U/L
Ure : 25 mg/dl
Cre : 0.63 mg/dl
Globulin1 : 2.00 gr/dl

19
 Ro Thoraks

Cor : CTR > 50%

Pulmo : Tidak ada infiltrat pada kedua lapang paru
Sudut costofrenikus lancip kanan dan kiri
Kesan : Kardiomegali

EKG

Sinus takikardia
HR 107 x.menit
Normal axis
left atrial enlargement pada V1
ST elevasi (infark miokard anterior) pada lead V1-V4

Resume

20
 Tn. B, 54 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak

1 hari SMRS. Pasien mengeluhkan sesak pertama kali 5 Bulan SMRS yang

dirasakan saat bekerja, sesak berkurang bahkan hilang saat beristirahat. 3 Bulan

SMRS pasien mengeluhkan sesak dan nyeri dada semakin sering dan muncul saat

beraktifitas ringan. Pada pasien ditemukan gejala Paroksismal Nocturnal

Dyspneu. Sehari SMRS pasien mengeluh sesak dan nyeri dada yang tidak

tertahankan disertai dengan mengigil dan keringat dingin. Pasien kemudian

dibawa ke IGD RSUD AA. Hasil pemeriksaan tanda tanda vital menunjukkan

pasien menderita Hipertensi (160/100 mmHg). Hasil pemeriksaan fisik

menunjukkan ronkhi basah (+/+) dan pemerisaan batas jantung terdapat kesan

pembesaran jantung kiri. Hasil laboratorium terdapat peningkatan LDL.

Pemeriksaan ro thoraks didapatkan hasil kardiomegali. Hasil EKG menunjukkan

terdapat left atrial enlargement pada V1 dan ST elevasi (infark miokard anterior

pada lead V1-V4.

Daftar masalah
1. CHF
2. Old infark miokard anterior
3. Diabetes Melitus
4. Hiperlipidemia
5. Hipertensi
Penatalaksanaan

1. Non Farmakologis

Bedrest, posisi semi fowler dan aktivitas fisik dibatasi

Pemberian 02 Nasal kanul 3 liter
Diet rendah lemak dan rendah garam

3.7.2 Farmakologis

Infus RL 12 tpm

21
 Ramipril 1x2,5 mg
ISDN 3x5mg
Spinorolakton 1 x 100 mg
Aspilet 1 x 500 mg

Follow up

Hari/ Tanggal S O A P
Selasa 5-5-15 Sesak Napas (+) TD :150/90 CHF e.c old 02 3 L/ menit
Nyeri dada (+) HR : 70 x/menit infark miokard IV RL 14 tpm
RR : 24x/ menit anterior ISDN 5mg 3x1
T : 36.5 C Spironolacton 100 mg 1x1
KU : Baik Digoksin 1x0,25 mg
Clopidogrel 1x75
Ramipril 1x2,5 mg
Valsartan 1x80
Aspilet 1x500 mg
Rabu 6-5-15 Sesak napas (-) TD : 130/90 CHF e.c old 02 3 L/ menit
Nyeri dada (+) HR : 73 x/menit infark miokard IV RL 14 tpm
RR : 22 x/ menit anterior ISDN 5mg 3x1
S : 36.5 C Spironolacton 100 mg 1x1
KU : Baik Valsartan 1x80 mg
Amlodipine 5mg 1x1
Aspilet 1x500 mg

PEMBAHASAN

Pasien Tn. B, usia 54 tahun masuk dengan keluhan sesak napas sejak 1
hari SMRS. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yang dilakukan maka diagnosis pasien ini adalah gagal jantung
kongestif.

Diagnosis gagal jantung kongestif dapat ditegakkan berdasarkan kriteria

Framingham dimana didapatkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor,
dari anamnesis pasien didapatkan paroksismal nokturnal dispneu dan dispnea
deffort kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan ronkhi paru, kardiomegali,

22
peningkatan tekanan vena jugularis. Pada pasien ini didapatkan 4 kriteria mayor
dan 1 kriteria minor sehingga diagnosis pada pasien ini adalah gagal jantung
kongestif (CHF). Berdasarkan klasifikasi yang disusun oleh NYHA, maka gagal
jantung pada kasus ini tergolong kedalam stage IV, yakni gejala dapat timbul pada
saat pasien berisirahat dan semakin berat setelah beraktivitas ringan.

Penyebab gagal jantung pada pasien ini dipikirkan adalah suatu penyakit
infark miokard. Infark miokard adalah penyebab tersering gagal jantung
kongestif. Infark miokard adalah suatu keadaan terjadinya nekrosis yang
irreversibel pada otot jantung yang disebabkan oleh iskemia yang lama. 4 Hal ini
sering terjadi karena ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan oksigen,
yang mana disebabkan oleh plak yang lepas dari dinding pembuluh darah.
Diagnosis infark miokard dapat dilihat dari hasil pemeriksaan EKG, yaitu
ditemukan ST elevasi pada lead V1-V4 yang berarti lokasi infarknya terletak pada
daerah anterior. Faktor resiko terjadinya infark miokard yaitu hiperlipidemia
(dapat dilihat dari hasil laboratorium LDL 195 mg/dL), hipertensi
(160/100mmHg), diabetes (GDS nya 243 mg/dL), pasien juga mempunyai
kebiasaan merokok.

Sesak napas yang merupakan keluhan utama pada pasien ini disebabkan
oleh karena adanya kongesti pulmoner, dengan adanya akumulasi dari cairan
interstisial yang menstimulasi pernapasan cepat dan dangkal yang khas untuk
sesak napas yang disebabkan oleh penyakit jantung. Sesak napas pada malam hari
saat pasien tidur merupakan akibat pasien tidur dalam keadaan datar sehingga
aliran balik darah meningkat, akibatnya ventrikel kanan juga memompakan darah
yang lebih banyak ke arteri pulmonalis. Banyaknya darah di vaskuler paru
mengakibatkan ekstravasasi cairan dari vaskuler ke intersisial, dengan adanya
ekstravasasi cairan ke intersisial jaringan paru akan menimbulkan suara ronki
basah basal saat di lakukan auskultasi pada kedua lapangan paru. Ronkhi yang
timbul akibat adanya peradangan paru dapat disingkirkan karena tidak adanya
manifestasi demam pada pasien ini.

Penatalaksanaan pasien gagal jantung pada kasus ini dapat dilakukan

dengan pemberian oksigen 3 liter yang adekuat yang berfungsi untuk mencegah

23
disfungsi end organ dan serangan gagal organ yang multipel. Pemberian ramipril
yang merupakan golongan ACEI, obat ini merupakan obat pilihan pada gagal
jantung kongestif, ACE inhibitor dapat mengurangi volume dan tekanan pengisian
ventrikel kiri, dan meningkatkan curah jantung. Pada pasien ini juga
dikombinasikan dengan diuretik hemat kalium seperti spironolakton, dan
vasodilator juga diindikasikan pada gagal jantung. Pemberian obat vasodilator
pada pasien ini berupa pemberian ISDN, pemberian obat ini berguna dalam
mengurangi preload jantung dengan meningkatkan kapasitas vena. Pemberian
aspilet menurunkan agregasi trombosit, hingga tidak terbentuk trombus di dalam
pembuluh dalah.

KESIMPULAN

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gagal jantung kongestif
ec old infark miokard anterior NYHA fungsional kelas IV.

DAFTAR PUSTAKA

1. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, and Kasper
DL. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 13. Volume 3.
Jakarta: EGC. 2000

2. Dumitru L, Henri H. Heart Failure. Diunduh dari : www.medscape.com

3. Indrawati Eni. Hubungan antara penyakit jantung koroner dengan angka

mortalitas pasien gagal jantung akut. FKUI. 2009.

4. Yang HE. Myocardial Infarction. Diunduh dari : www.medscape.com

24
5. Price SA dan Wilson LM. Patofisiologi. Ed 6. Volume 1. Jakarta: EGC.
2006.

6. Bickley LS dan Szilagyi PG. BATES Buku Ajar Pemeriksaan Fisik &
Riwayat Kesehatan. Edisi 8. Jakarta: EGC. 2009.

7. Panggabean MM. Gagal Jantung. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid II Edisi IV. Pusat Penerbitan IPD FKUI: Jakarta. 2009.

8. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the
management of heart failure: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation. 2013;128:e240-e327.

9. Setiawati A, Nafrialdi. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: FKUI. Edisi 5.

10. Diagnosis and management of chronic heart failure, the national heart
foundation of Australia and cardiac society of Australia and newzealand.
2011.

25