Mini Cex

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 317209400102255
Diagnosa : CHF
DPJP : dr. Fritz Suling, Sp.JP. FIHA
 KELUHAN UTAMA
• Sesak napas sejak 2 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Keluhan
dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin memberat. Awalnya sesak dirasakan
saat pasien aktivitas ringan seperti berjalan atau naik tangga. Namun saat ini sesak
dirasakan saat istirahat dan berbaring hingga pasien sulit tidur di malam hari. Sesak akan
berkurang saat posisi pasien duduk atau bersandar memakai 2-3 bantal. Sesak juga disertai
dengan batuk yang dirasakan terutama saat berbaring pada malam hari. Batuk dirasakan
hilang timbul, tidak disertai dahak atau darah. Nafas berbunyi disangkal, nyeri dada
disangkal, mual muntah disangkal, demam disangkal

BAK dan BAB tidak ada keluhan

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat Penyakit Jantung Bawaan
• Hipertensi disangkal
• DM disangkal
• Penyakit jantung disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Hipertensi disangkal
• DM disangkal
• Penyakit jantung disangkal
• Kolesterol disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN
• Pasien tidak memiliki kebiasan merokok
• Pasien tidak memiliki kebiasan minum alkohol
• Pasien jarang makan makana berlemak
• Pasien jarang berolahraga sejak remaja
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 60x/menit
Pernafasan : 25x/menit
Suhu : 36,5 0C
Saturasi : 98%
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephali, CA -/-, SI -/-

Leher : KGB tidak teraba membesar
JVP 5+5 cmH2O

THT : Tonsil T1/T1

Dinding faring tidak hiperemis
Lidah kotor (-)
 Pemeriksaan thoraks
Paru : Jantung :

Inspeksi : Pergerakan dinding Inspeksi : Ictus cordis terlihat

dada simetris
Palpasi : Ictus cordis teraba pada
Palpasi : VF simetris ICS VII
Perkusi : Pekak di ICS Perkusi : batas jantung pada
VII/sonor sternalis line dextra ICS
IV, axilaris anterior line
Auskultasi : BND vesikuler sinistra ICS VII
rh +/+ , wh -/- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II
tidak normal
Sistolik murmur (+),
gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : BU (+) 4 x/menit
Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Pemeriksaan fisik
Kulit :
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/- , CRT <2”
Hasil Laboratorium :
Darah Rutin HASIL SATUAN RUJUKAN
Hemoglobin 11,2 (L) g/dl 12-14
Hematokrit 31,1 (L) % 37-43
Trombosit 128 (L) ribu/uL 150-400
Leukosit 5,0 ribu/uL 5-10
AGD dan Elektrolit HASIL SATUAN RUJUKAN
Natrium 125 (L) mmol/L 136-145
Kalium 3,3 (L) mmol/L 3.5-5.1
Klorida 94 (L) mmol/L 99-111

Ureum,Kreatinin HASIL SATUAN RUJUKAN

Ureum Darah 29 mg/dL 15-45
Creatinin Darah 2,97 (L) mg/dl 0,6-0,9
Gula Darah Sewaktu 105 mg/dl <200
CK-MB 22,9 U/L 5-25
Troponin-T Negatif
Rontgen thorax
EKG
RUMUSAN MASALAH

1. CHF NYHA IV
2. Efusi pleura
3. Hipokalemia
4. Hiponatremia
5. Hipokloremia
ANJURAN PEMERIKSAAN

• Laboratorium: Profil lipid

• Echocardiogram
PENATALAKSANAAN IGD (DOKTER JAGA)
Pro rawat inap
IVFD : Inject plug
Diet : Restriksi cairan 800 cc
diet rendah garam
Mm : • Furosemide syringe pump 20 mg/jam
• Spironolakton 2x50 mg
• Ramipril 1x2,5 mg
• Aspilet 1x80 mg
• ISDN 2x5 mg
• Digoxin 1x0,25 mg
• Simarc 1x2 mg
• Lanzoprazole 2x30 mg
PENATALAKSANAAN IGD (DOKTER MUDA)
Pro rawat inap
IVFD : Inject plug
Diet : Restriksi cairan
Diet jantung 2 rendah garam
Mm : • Spironolakton 1x25mg
• Digoxin 1x0.75mg
• Aspilet 1x80mg
• Omeprazole 1x20mg
Prognosis dan Edukasi
• Ad vitam : dubia ad malam
• Ad functionam : dubia ad malam
• Ad sanationam : dubia ad malam

Edukasi
• Edukasi mengenai penyakit pasien
• Pembatasan asupan cairan dan garam
• Pembatasan aktivitas
• Edukasi komplikasi yang dapat terjadi