Laporan Jaga Malam Neurologi

Ali Subekti
M. Ainun Najib

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN/SMF NEUROLOGI RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JAMBI
2020
Identitas Pasien Nama : Tn. IF
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin: Laki-Laki
Alamat : Pematang Sulur
Pekerjaan: Wiraswasta
MRS : 1 Maret 2020
 Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesis
Keluhan Utama : Kejang sejak 1 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien di bawa ke IGD RSUD Mattaher dengan keluhan kejang sejak 1 jam
SMRS, Kejang sebanyak 2 kali , Kejang dirasakan seluruh tubuh, mata melihat ke
atas dan menimbulkan busa di mulut, lama kejang -+ 2 menit , penurunan kesadaran
(+), mual (+), muntah (+) 2x berisi apa yang dimakan. Sebelum kejang pasien
mengeluhkan nyeri pada kepala , nyeri kepala dirasakan sejak -+ 2 hari SMRS,
pasien kejang pada saat pasien istirahat. Demam (-), Bab dan bak dalam batas
normal.
 Anamnesis
Riwayat penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Kebiasaan
dahulu keluarga
•Pasien sehari hari bekerja
• Riwayat Hipertensi (-) sebagai wiraswasta dalam
•Riwayat keluhan yang bidang perkebunan.
• Riwayat kolestrol (+) sama (-) • Pasien memiliki kebiasaan
• Riwayat Kejang •Riwayat Diabetes merokok satu hari 1 bungkus
sebelumnya (+) 3 Tahun Mellitus (-) rokok dan memiliki aktifitas
lalu. fisik yang cukup, terutama
•Riwayat Hipertensi (-)
dalam menunjang pekerjaan.
Pasien tinggal dengan istri
dan anaknya.
 5
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
GCS : 13 (E3V5M5)

• Sp02
Nadi TD RR
Suhu

37.2 C 120 x/menit 110/80 mmHg 24x/menit 99 %

PEMERIKSAAN FISIK
Leher Kepala
Normocephal
Pembesaran KGB (-),
Pembesaran tiroid (-), JVP
5+1 cm H2O Mata
Paru Conjungtiva anemis (-), Sklera
Inspeksi : Simetris, pergerakan ikterik (-), Refleks cahaya (+),
dinding dada simetris Pupil Isokor
Palpasi : Pergerakan dinding dada
simetris, fremitus taktil kanan dan Telinga
kiri sama Serumen minimal
Perkusi : Sonor seluruh lapangan
paru
Auskultasi
Jantung : Vesikuler (+/+) Hidung
Rhonki Bentuk normal, deviasi septum
Inspeksi(-/-) ,Wh kordis
: Iktus (-) tidak ter;ihat
(-), sekret (-)
Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS V linea
axilaris anterior sinistra
Perkusi : Mulut
• Atas : ICS II linea parasternalis sinistra Sianosis (-)
• Kanan : ICS IV linea parasternalis destra
• Kiri : ICS V linea axilaris anterior sinistra
A uskultasi : BJ I/II reguler, bradikardi,
gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung, Simetris, venatasi (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), Undulasi (-) Ekstremitas sup
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-) Akral hangat, edema (-),
Auskultasi : Bising usus (+) normal CRT <2 detik Tangan kanan
terasa nyeri dan susah di angkat.

Ekstremitas inf
Akral hangat edema (-),
CRT<2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
 Nervus Cranialis:
Rangsang Meningeal N I : normal
Pemeriksaan Reflek Fisiologis:
: N II : normal
Kekuatan Motorik: Bisep +/+
N III : normal
Trisep +/+
Kaku kuduk (-) N IV : normal
- Superior Sinistra : Patella +/+
Kernig (-) NV:
Tidak dapat dinilai Achilles +/+
Lasegue (-) Sensorik : normal
- Seperior Dextra : Motorik : normal
Brudzinki I (-) Reflek Patologis :
Tidak dapat dinilai N VI : normal
Brudzinki II (-) Babinski -/-
- Inferior sinistra : N VII : normal
Brudzinki III (-) Chaddock -/-
Tidak dapat dinilai N VIII : normal
Brudzinki IV(-) Oppenheim -/-
- Inferior Dextra : N IX : normal
Tidak dapat dinillai Gordon -/-
N X : normal
Schaffer -/-
N XI : normal
Hoffman Tromer -/-
N XII : normal
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Elektrolit dan
Jenis Faal Ginjal
Hasil Normal
Pemeriksa
WBC 15.68
an
RBC 5.24 Na 143,50 (135-148
HGB 15,4 mmol/L)
K 4.12 (3,5-5,3 mmol/L)
PLT 241
Cl 109.20 (98-110mmol/L)
HCT 46,3
Ca 1.25 (1,19-1,23
GDS 134 mmol/L)
Ureum 21 (15-39)
Kesan : Dalam
Kreatinin 0,7 batas(0,9-1,3)
normal
Diagnosa : ICH Regio Frontal

Topis : Hemisfer dextra

Etiologi: CVA hemoragik

TATALAKSANA
Nonfarmakologi
•Bedrest Total
•Edukasi mengenai penyakit pasien, tatalaksana dan
kemungkinan resiko selama dirawat di rumah sakit
 
Farmakologi
•O2 NRM 2-4 L/menit
•IVFD Nacl 0,9 cc + Tramadol 20 tpm
•Inj. Citicolin 2x1 gr
•Inj. Omeprazole 1x40 mg
•Fenitoin drip 1,2 gr dalam NaCl 100 cc
•Manitol 250 cc selanjutnya 4x125 cc
•Rawat ICU/HCU
•Konsul dokter bedah saraf
Thank You