Syahnanta Aditya Tito Putra

L-28
POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLE PLANNING

DATA BASE M LIST INITIAL DX DIAGNOSI THERAPY MONITORING EDUCATION
S
Ny. P, 39 th
Keluhan utama : - Ny. P, 39 th G4P3003A G4P3003A0 USG MRS  - KU pasien - Keadaan pasien
Kenceng-kenceng - Kenceng-kenceng 000 uk 29- 00 uk 29-30 bedrest - Vital sign - Penjelasan
Anamnesis 30 minggu minggu + NST (TD, nadi. pemeriksaan apa saja
- Leukositosis
RPS: + Gemelli Gemelli + Infus Ringer RR, suhu, yang akan dilakukan
- Pasien mengeluh - TFU 26 cm + PPI PPI lactat GCS) dan interpretasinya
kenceng –kenceng sejak - DJJ 1 148 x/menit 1500cc/24 jam - Nutrisi Pasien - Menjelaskan tentang
6 jam smrs dengan - DJJ 2 158 x/menit Inj. kemungkinan tindakan
frekuensi yang jarang, apa saja yang akan
frekuensi 1x dalam 20 Ceftriaxon 2x1 dilakukan
menit dan durasi sekitar gr - Menjelaskan terapi
40 detik, keluar lendir yang akan diberikan
dan darah dari jalan lahir Ranitidin 2x50 pada pasien
disangkal, gerak janin mg
dirasa masih aktif. mual
dan muntah disangkal Ondansetron
sesak disangkal 3x8 mg
RPD: HT-, DM-, asma-,
alergi obat-, riwayat Dexamethason
trauma (-) 1x24 mg
RPK: -
Rsos: - Drip
R.kehamilan: Terbutaline 1
1.Aterm/SptB/Perempuan/ amp dalam RL
500 cc
3300/22 th
Suppositoria
2.Aterm/SptB/Perempuan/ Ketoprofen II

2800/18 th P.O Sanmag

Syr 3 cth 1
3.Aterm/SptB/Laki-
P.O Histolan 3
laki/3000/13 th x ½ tab

4. Hamil ini, rutin kontrol P.O mefinal

ke dokter kandungan 3x1 tab
dengan Assesment
terakhir G4P3003A000 uk Konsul dr.
29-30 minggu + Gemelli + Sp.OG
PPI
R.Menarche : menarche
14th/teratur/28hari/
lama mens 5 hari/
disminorhea –
HPHT : Lupa
R. gyn: keputihan-
R. KB: Tidak KB

Pemeriksaan fisik :
KU: Compos mentis
GCS 456
TD : 128/79 mmHg,
RR : 20x/menit,
Nadi : 106 x/menit,
Temp.ax : 37.6o c
- Kepala : anemia (-),
ikterus (-), cyanosis (-),
dyspneu (-)
- Thoraks : Cor & Pulmo
dbn
- Abdomen : Gravid (+)
massa -, bekas op -, nyeri
tekan suprapubik -,
BU+N, H/L ttb
vulvavagina : darah -, luka
–

Status Obstetri
L1 : TFU 26 cm, teraba
bundar, lunak, kesan
bokong
L2 : I Puka, DJJ
148x/menit, II Puki, DJJ
158x/menit
L3 : Teraba bulat keras,
kesan kepala, belum
masuk PAP
L4 : 5/5 konvergen

Darah lengkap:
Eritrosit 3.93
Limposit 3.0
Neutropil 91.20
Basofil 0.9
Eosinofil 2.0
Hematokrit 27.6
PT 14.20
aPTT 31.10
Monosit 2.9
MPV 4
Hemoglobin 9.2
LED ½ 92 / 105
Lekosit 11.7
Trombosit 300.000
MCH 23.40
HbsAg Negatif
Gula darah acak 91
Metode 1 Non reaktif