POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 28 tahun

PROBLEM PLANNING
CLUE AND CUE
DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. D, 28 tahun BB : 41.5kg - G1A0P0 UK 12- - G1A0P0 UK Early pregnancy - Pemeriksaan TFU - Rawat jalan - BB ibu - Menjelaskan kepada
13 mgg 12-13 mgg G1A0P0 UK 12- - USG - Microgest 1x100mg 10 - Vital sign pasien dan keluarga
Anamnesis: - BB 41.5kg - BB 41.5kg 13 mgg biji pasien mengenai kondisi
KU : Kontrol ANC, mual, dan - 1 bulan yll - Vaginal Susp. IUGR pasien
muntah. terdapat janin usia discharge - Menjelaskan tentang
7mgg - Nausea penggunaan terapi obat
RPS: - Vaginal discharge - Tidak terdapat yang diberikan
Pasien datang untuk kontrol - Nausea perdarahan - Kontrol bulan depan
kehamilan disertai dengan - Tidak terdapat - Belum tampak untuk evaluasi setelah
keluhan keputihan dan mual. perdarahan adanya pemakaian obat
Susah makan dan minum - Belum tampak perkembangan - Menjelaskan pada pasien
akibat mual. Tidak ada adanya janin di usia agar meningkatkan
perdarahan. 1 bulan yll pasien perkembangan 11mgg asupan makanan dengan
datang kontrol dan USG janin di usia - Belum terdapat porsi sedikit tapi sering
didapatkan bahwa terdapat 11mgg FHR - Menganjurkan pada
janin berusia 7 minggu. - Belum terdapat keluarga untuk
FHR memberikan dukungan
RPD: - selalu kepada pasien
- Kontrol kembali 2
RPsos: - minggu untuk melihat
perkembangan janin dan
RPK: - apakah terdapat
perdarahan atau tidak
Riwayat Haid:
HPHT : 15 Mei 2023

Vital sign:
GCS : 456
Tensi : 110/80
Nadi : 90
Suhu : 36.5
RR : 20x/mnt
SpO2 : 99%
Pemeriksaan USG:
Didapatkan usia janin 7
minggu dan saat ini belum
tampak adanya perkembangan
pada janin di usia 13 minggu
dan belum tampak FHR.