POMR (Problem Oriented Medical Record)

Summary of database Clue and Cue Problem Initial Planning

List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
IDENTITAS  Wanita, 22 th G1P0000 G1P0000A  DL MRS  Keluhan  Penjelasan
Nama: Ny. Annisah  Hamil A0 UK 0 UK 12-  NST Utama tentang
Usia : 22 tahun  UK 12-14 12-14 14 minggu  USG Inf RL loading  Vital sign kehamilan
Pendidikan : SMA minggu minggu minggu 500cc   DJJ pasien.
Pekerjaan : IRT Muntag >20x minggu dengan evaluasi vital  Menjelask
Agama : Islam  Abdomen: dengan Hiperemes sign an kepada
Alamat : Lamongan gravid+, bekas Hiperemes is pasien
MRS : 7 februari 2018 operasi-, tanda is Gravidaru Inf RL tentang
peradangan- Gravidaru m 1500cc/24jam keadaan
ANAMNESIS Vulva/vagina: m janin
Keluhan Utama : muntah sekret-, darah-, Inj Ranitidine dalam
RPS : luka- 2x50mg perut ibu
Pasien mengeluhkan muntah TFU tidak  Meminta
>20x hari ini sejak 7 jam SMRS. teraba Inj Ceteron pasien
Keluhan semakin arah karna DJJ 8mg prn untuk bed
sehari sebelumnya tidak 158x/menit rest total.
mengkonsumsi makanan sama 
sekali. Hanya memuntahkan
cairan saja karna hanya bisa
minum air saja. Pasien
mengatakn bahwa sedang hamil
usia 14 minggu, periksa 2 hari
yg lalu. Pasien mengeluhkan
mual dan muntah dari awal
kehamilan dan tidak membaik
saat diberikan antimuntah.
RPD : DM- HT- Alergi-
Riwayat Haid :
 Menarche : 12 th
 Pola : Teratur/28hari/tidak
nyeri haid.
 Lama haid : 2-4 hari
 Jumlah darah haid : 2
pembalut/ hari
 HPHT : 10 nov 2017

Riwayat Kehamilan :
 1. Hamil ini
Riwayat Perkawinan :
1x/Lama menikah 3th/usia 21th.
RPD : Abortus (-).
RPK : HT (-), DM (-),
Abortus(-).
RPSos : Merokok (-), KB (-)
Status Umum :
 KU : Baik, Composmentis
 VS : T’ax : 36,70C, TD 117/80,
N: 80x/mnt
 Kepala : anemis/ikterus : -/-
 Leher : pembesaran kelenjar
(-), massa(-), melasma (-)
 Thorax : Simetris (+), retraksi
(-)
Paru : Rh (-), Wh (-)
Jantung : S1S2 tunggal, bising
jantung (-)
 Abdomen: Hiperpigmentasi
Aerola mamae (+), Linea
Nigra (+), Striae gravidarum
(+), TFU : tidak teraba, nyeri
tekan perut bawah (-)
 Ekstremitas: edema (-)
Status Kebidanan/Kandungan
 Pemeriksaan Luar
Abdomen: gravid+, bekas
operasi-, tanda peradangan-
Vulva/vagina: sekret-, darah-,
luka-
TFU tidak teraba
DJJ 158x/menit
 Pemeriksaan Lab
GDA 91
 Leu 10.9
 Eritrosit 4,51
 Hb 13,1
 Hct 39
Trombosit 339
 LED ½ 47/88