POMR (Problem Oriented Medical Record)

CLUE AND CUE PROBLEM LIST PLANNING

DATA BASE INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. D, 26 tahun BB : 41.5kg - G1A0P0 UK 7-8 - G1A0P0 UK 7-8 Early pregnancy - Pemeriksaan TFU - Microginam 1x10mg 10 - BB ibu - Menjelaskan kepada pasien
mgg mgg G1A0P0 UK 7-8 mgg - USG biji - Vital sign dan keluarga pasien
Anamnesis: - BB 41.5kg - BB 41.5kg Susp. IUGR mengenai kondisi pasien
KU : Kontrol ANC, mual, dan - 1 bulan yll terdapat - 1 bulan yll - Menjelaskan tentang
muntah. janin usia 7mgg terdapat janin penggunaan terapi obat
- Vaginal discharge usia 7mgg yang diberikan
RPS: - Nausea - Vaginal - Kontrol bulan depan untuk
Pasien datang untuk kontrol - Tidak terdapat discharge evaluasi setelah pemakaian
kehamilan disertai dengan perdarahan - Nausea obat
keluhan keputihan dan mual. - Belum tampak - Tidak terdapat - Menjelaskan pada pasien
Susah makan dan minum akibat adanya perdarahan agar meningkatkan asupan
mual. Tidak ada perdarahan. 1 perkembangan janin - Belum tampak makanan dengan porsi
bulan yll pasien datang kontrol di usia 11mgg adanya sedikit tapi sering
dan USG didapatkan bahwa - Belum terdapat FHR perkembangan - Menganjurkan pada
terdapat janin berusia 7 minggu. janin di usia keluarga untuk memberikan
11mgg dukungan selalu kepada
RPD: DM(-) HT(-) - Belum terdapat pasien
FHR
RPsos: -

RPK: -

Riwayat Haid:
HPHT : 15 Mei 2023

Pemeriksaan Fisik:
GCS : 456
Tensi : 110/80
Nadi : 90
Suhu : 36.5
RR : 20x/mnt
SpO2 : 99%

Pemeriksaan USG:
Didapatkan usia janin 7 minggu
dan saat ini belum tampak
adanya perkembangan pada
janin di usia 11 minggu dan
belum tampak FHR.