TUGAS DOKUMENTASI KEBIDANAN

Teknik Dokumentasi Naratif dan Flow Sheet

MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEBIDANAN

DOSEN PENGAMPU : NI NYOMAN SUINDRI, S.Si.T.,M.Keb.

OLEH:
KOMANG NINIS INDRAYANI (P07124221007)
TINGKAT 2
SEMESTER III

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN JURUSAN KEBIDANAN
TAHUN AJARAN 2022/2023
Kasus 1

Tanggal 11 Agustus 2022, Ibu Anita umur 25 tahun hamil pertama UK 40 minggu
sebelumnya tidak pernah keguguran, datang ke puskesmas dengan nomor register 235014
hari ini pukul 09.45 wita dengan mengeluh perut sudah mules – mules dan keluar lendir
campur darah sejak tadi pagi pukul 05.00 wita dan belum ada keluar air ketuban. Ibu tadi pagi
makan 1 piring nasi dan lauk pauk.

Hasil pemeriksaan pukul 10.00:

T; 120/80 mmHg, Nadi 80x/mt, suhu 37,20 C, R; 18 x/mt, pemeriksaan inspeksi dari kepala
sampai kaki normal, his 3x dalam 10 menit durasi 45 detik palpasi TFut 32 cm, perlimaan
3/5, DJJ: 140x/mt, VT; vulva dan vagina normal, portio lunak, pembukaan 5 cm eff 100%
ketuban utuh, presentasi kepala denominator UUK kiri depan moulage terpisah, penurunan H
II – III tidak teraba tali pusat dan bagian kecil janin, kesan panggul normal. BAK 150 ml,
proteinurine negative.

Hasil pemeriksaan pukul 10.30

Nadi 80x/mt, his 3x dalam 10 menit durasi 50 detik DJJ: 140x/mt, minum 150 air putih

Hasil pemeriksaan pukul 11.00

Nadi 80x/mt, his 4x dalam 10 menit durasi 45 detik DJJ: 140x/mt

Hasil pemeriksaan pukul 11.30

Nadi 80x/mt, his 4x dalam 10 menit durasi 50 detik DJJ: 140x/mt, minum 100 cc air putih

Hasil pemeriksaan pukul 12.00

Nadi 80x/mt, his 4x dalam 10 menit durasi 45 detik DJJ: 140x/mt

Hasil pemeriksaan pukul 12.30

Nadi 80x/mt, his 5x dalam 10 menit durasi 50 detik DJJ: 140x/mt, minum 50 ml air putih

Hasil pemeriksaan pukul 13.00

Nadi 80x/mt, his 5x dalam 10 menit durasi 50 detik DJJ: 140x/mt

Hasil pemeriksaan pukul 14.00

Nadi 80x/mt, his 5x dalam 10 menit durasi 55 detik DJJ: 140x/mt
ibu ingin meneran, vulva membuka anus menonjol VT; vulva dan vagina normal, portio
lunak, pembukaan 10 cm ketuban utuh, presentasi kepala denominator UUK depan moulage
terpisah, penurunan H III - IV tidak teraba talipusat dan bagian kecil janin

Hasil pemeriksaan pukul 14.30

Nadi 80x/mt, his 5x dalam 10 menit durasi 50 detik DJJ: 140x/mt

TUGAS
1. Rancang bentuk form dokumentasi flow sheet
2. Masukan data diatas dalam form tersebut
Kasus 2
Tanggal/jam subyektif obyektif analisa Penatalaksanaan
11 Juli 2021 Ibu datang dengan BB : 82,4 kg, G1P0A0 Uk Asam Folat 1x1,
di Bidan keluhan mual TB : 160,5 cm , KIE cara
5-6 Minggu
“C” LiLA : 33 cm mengurangi mual ,
Tekanan KIE nutrisi dengan
Darah : makan kecil tapi
120/80mmHg sering, KIE rencana
cek laboratorium
31 Juli 2021 Ibu datang dengan : BB : 80, 5 kg G1P0A0 UK Asam Folat 1x1,
di
keluhan mual di TD : 123/62 8 minggu
Puskesmas
pagi hari dan mmHg
rencana Hasil Lab :
melakukan cek Hb : 12,3 gr/dl
laboratorium GDS : 95
PPIA : NR
HBsAg : NR
Sifilis : NR
PP Test: (+)
Positif

31 Agustus Ibu datang untuk BB : 82 kg TD G1P0A0 UK KIE tanda bahaya,

2021, di kontrol kehamilan : 131/92 mmHg KIE cara memantau
23 minggu 3
Puskesmas TFU : 19 cm gerak janin Jadwal
Pembantu DJJ : 146 hari kontrol
x/menit
Sabtu, Ibu mengatakan Keadaan umum G1P0A0 UK 1. Memberikan KIE
19 Februari tidak ada keluhan baik, kesadaran 37 Minggu 1 pada ibu terkait
2022, Pukul
selama ini, gerak composmentis, Hari Preskep cara
08.00 Wita ,
di janin aktif dan BB : 86 kg, TD U PUKA T/H mengoptimalisasi
Puskesmas
hendak : 126/73 Intrauterine posisi janin
Mengwi I
melakukan mmHg, N 80 dengan
pemeriksaan x/menit, R 22 melakukan
laboratorium x/menit, S 36,6 aktivitas fisik
o
C. hasil seperti berjalan
pemeriksaan kaki dan aktivitas
palpasi yaitu fisik lainnya, ibu
Tinggi Fundus mengerti
Uteri teraba ½ 2. Memberiksan
pusat px, KIE pada ibu
McD : 31 cm, terkait tanda
pada bagian bahaya trimester
kanan ibu III, ibu mengerti
teraba teraba 3. Mengingatkan
keras ibu untuk
memanjang dan melakukan
terdapat pemantauan
tahanan, bagian gerakan janin
kiri ibu teraba selama 1-2 jam,
bagian kecil ibu bersedia
janin, bagian untuk memantau
bawah uterus gerakan janin
teraba bulat 4. Mengingatkan
kerasa dan ibu untuk melihat
dapat tanda-tanda
digoyangkan. persalinan seperti
DJJ 142 keluar lendiri
x/menit kuat bercampur darah
dan teratur, melalui vagina,
TBBJ : 2.945 keluar air yang
gram tidak dapat
Haemoglobin ditahan jika ibu
12 g/dl, GDS :
mengalami
100, PPIA :
Non reaktif, tanda-tanda
shipilis : Non
persalinan segera
reaktif, HbsAg:
Non Reaktif, ke fasilitas
protein urine :
kesehatan, ibu
negative,
glukosa urine : mengerti
Negatif,
Meberikan ibu tablet
tambah darah 1x1
sebanyak 10 tablet,
ibu bersedia
TUGAS: buatlah dokumentasi secara narasi

KASUS I
Data Subjektif:
Nama : Ibu Anita
Usia : 25 Tahun
Keluhan : perut mules mulesdan keluar lender bercampur
Data Objektif:

Tanggal/Waktu Pemeriksaan Hasil Normal Tidak Ket.

TD o o o Respirasi
Nadi o o o 18x/mnt,
Suhu o o o perlimaan
TFU o o o 3/5,
UK o o o Vt:vulva
DJJ o o o dan vagina
normal,
11 Agustus
portio
2022, pukul
lunak,
09.45 WITA di
pembukaan
Puskesmas
5cm eff
HIS o o o 100%
ketuban
utuh, BAK
150ml,
proteinurine
negative
120/80
TD  o
mmhg
11 Agustus Nadi 80x/mnt  o
2022, pukul Suhu 37,20  o
10.00 WITA di TFU 32cm  o
Puskesmas UK 40 minggu  o
DJJ 140x/mnt  o
HIS 3x/10’45”  o
TD o o o
Nadi 80x/mnt  o
11 Agustus
Suhu o o o
2022, pukul
TFU o o o
10.30 WITA di
UK o o o
Puskesmas
DJJ 140x/mnt  o
HIS o o o
11 Agustus TD o o o
2022, pukul Nadi 80x/mnt  o
11.00 WITA di Suhu o o o
Puskesmas TFU o o o
UK o o o
DJJ 140x/mnt  o
HIS o o o
11 Agustus TD o o o
2022, pukul Nadi 80x/mnt  o
11.30 WITA di Suhu o o o
Puskesmas TFU o o o
UK o o o
DJJ 140x/mnt  o
HIS o o o
11 Agustus TD o o o
2022, pukul Nadi 80x/mnt  o
12.00 WITA di Suhu o o o
Puskesmas TFU o o o
UK o o o
DJJ 140x/mnt  o
HIS o o o
11 Agustus TD o o o
2022, pukul Nadi 80x/mnt  o
12.30 WITA di Suhu o o o
Puskesmas TFU o o o
UK o o o
DJJ 140x/mnt  o
HIS o o o
11 Agustus TD o o o
2022, pukul Nadi 80x/mnt  o
13.00 WITA di Suhu o o o
Puskesmas TFU o o o
UK o o o
DJJ 140x/mnt  o
HIS o o o
11 Agustus TD o o o
2022, pukul Nadi 80x/mnt  o
14.00 WITA di Suhu o o o
Puskesmas TFU o o o
UK o o o
DJJ 140x/mnt  o
HIS o o o
 11 Agustus TD o o o
2022, pukul Nadi 80x/mnt  o
14.30 WITA di Suhu o o o
Puskesmas TFU o o o
UK o o o
DJJ 140x/mnt  o
HIS o o o

KASUS II

1. Pada tanggal 11 Juli 2021, seorang ibu hamil G1P0A0 Uk 5-6 Minggu, datang ke Bidan
“C” dengan keluhan mual. Hasil pemeriksaan : BB : 82,4 kg, TB : 160,5 cm, LiLA : 33 cm,
TD : 120/80mmHg. Penatalaksanaan : Asam Folat 1x1, KIE cara mengurangi mual, KIE
nutrisi dengan makan kecil tapi sering, KIE rencana cek laboratorium.
2. Pada tanggal 31 juli 2021, ibu hamil G1P0A0 UK 8 minggu datang ke puskesmas dengan
keluhan mual di pagi hari dan rencana melakukan cek laboratorium. Hasil Pemeriksaan : BB :
80,5 kg, TD : 123/62 mmHg, Hasil Lab : Hb : 12,3 gr/dl GDS : 95 PPIA : NR HbsAG : NR
Sifilis : NR PP Test : (+) Positif. Penatalaksanaan : Asam Folat 1x1.
3. Tanggal 31 Agustus 2021, ibu hamil G1P0A0 UK 23 minggu 3 hari datang ke puskesmas
pembantu, datang untuk kontrol kehamilan. Hasil pemeriksaan : BB : 82 kg, TD : 131/92
mmHg, TFU : 19 cm, DJJ : 146 x/menit. Penatalaksanaan : KIE Tanda Bahaya, KIE Cara
Memantau Gerak Janin, Jadwal Kontrol.
4. Sabtu, 19 Februari 2021, ibu hamil G1P0A0 UK 37 minggu 1 hari Preskep U PUKA T/H
Intrauterine datang ke Puskesmas Mengwi 1, datang tidak ada keluhan, gerak janin aktif dan
akan melakukan pemeriksaan laboratorium. Hasil pemeriksaan : Keadaan umum baik,
kesadaran composmensis, BB : 86 kg, TD : 126/73 mmHg, N 80 x/menit, R 22 x/menit, S
36,6 oC. hasil pemeriksaan palpasi yaitu Tinggi Fundus Uteri teraba ½ pusat px, McD : 31
cm, pada bagian kanan ibu teraba teraba keras memanjang dan terdapat tahanan, bagian kiri
ibu teraba bagian kecil janin, bagian bawah uterus teraba bulat kerasa dan dapat digoyangkan.
DJJ 142 x/menit kuat dan teratur, TBBJ : 2.945 gram Haemoglobin 12 g/dl, GDS : 100, PPIA
: Non reaktif, shipilis : Non reaktif, HbsAg: Non Reaktif, protein urine : negative, glukosa
urine : Negatif.
Penatalaksanaan :
 Memberikan KIE pada ibu terkait cara mengoptimalisasi posisi janin dengan
melakukan aktivitas fisik seperti berjalan kaki dan aktivitas fisik lainnya, ibu
mengerti.
 Pemeriksaan KIE pada ibu terkait tanda bahaya trimester III, ibu mengerti.
 Mengingatkan ibu untuk melakukan pemantauan gerakan janin selama 1-2 jam, ibu
bersedia untuk memantau gerakan janin.
 Mengingatkan ibu untuk melihat tanda-tanda persalinan seperti keluar lendiri
bercampur darah melalui vagina, keluar air yang tidak dapat ditahan jika ibu
mengalami tanda-tanda persalinan segera ke fasilitas kesehatan, ibu mengerti.
 Meberikan ibu tablet tambah darah 1x1 sebanyak 10 tablet, ibu bersedia.