DEWAN PENGURU

PERSATUAN PERAW
(INDONESIAN NAT
JAWA TENGAH
Address : Jl. Yos Sudarso No 47-47 Gen
Phone : 024 7691 3574. Fax 024 7691 3
Website : www.ppnijateng.org

SURAT KEPUTUSAN DEWA

PERSATUAN PERAWAT NA
PROVINSI JAWA TENGAH
NOMOR : 188/DPW.PPNI/SK

TENTANG

PEDOMAN PERPANJANG

Menimbang : a. Bahwa dalam menjalank

Tanda Registrasi (STR) yang
setelah masa berlakunya berak
b. bahwa dalam rangka mendukung pendidikan keperawatan
berkelanjutan dimana setiap perawat diwajibkan mengikuti berbagai kegiatan
ilmiah seperti pelatihan seminar, workshop, simposium, lokakarya, diskusi
ilmiah, sarasehan dan lainnya, sebagai salah satu syarat untuk memperoleh atau
memperpanjang Surat Tanda Registrasi (STR);
c.bahwa setiap kegiatan ilmiah keperawatan dimaksud diterbitkan sertifikat yang
sah, legal, dapat dipertanggungjawabkan dan tidak terjadi penyalahgunaan
wewenang oleh berbagai pihak;
d. bahwa untuk mencapai tujuan dimaksud diperlukan standarisasi
penerbitan sertifikat kegiatan ilmiah keperawatan bagi perawat di Jawa Tengah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2013 Tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan;
5. Keputusan Musyawarah Nasional IX PPNI tahun 2015 tentang
Perubahan AD/ART PPNI Nomor 06/MUNAS-IX/PPNI/2015;
6. Keputusan Musyawarah Wilayah IX PPNI Provinsi Jawa Tengah tahun 2015;
7. Keputusan Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia Nomor: 017F/DPP.PPNI/SK/K/S/II/2016 tentang Perubahan Pedoman
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Perawat Indonesia Dewan Pengurus
Pusat Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia Tahun 2016;
8. Keputusan Rapat Kerja Wilayah I PPNI Provinsi Jawa Tengah tahun 2016;
9. Rencana Strategis Persatuan Perawat Nasional Indonesia Provinsi Jawa
Tengah tahun 2015-2020.

Memperhatikan : 1. Hasil Rapat Pengurus Dewan Pengurus Wilayah PPNI Provinsi Jawa Tengah dan
Ikatan/ Himpunan Keperawatan pada 8 November 2016;
2. Hasil Rapat Pengurus Dewan Pengurus Wilayah PPNI Provinsi Jawa
Tengah pada 8 November 2016;
3. Hasil Rapat Koordinasi Dewan Pengurus Wilayah PPNI Provinsi Jawa
Tengah dan Dewan Pengurus Daerah PPNI se Jawa Tengah pada 14 Januari
2017.
 DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSE ASSOCIATION)
JAWA TENGAH
Address : Jl. Yos Sudarso No 47-47 Genuk,Ungaran Barat
Phone : 024 7691 3574. Fax 024 7691 3575 email : ppni_jateng@yahoo.com
Website : www.ppnijateng.org

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
: Pengesahan Pedoman Perpanjangan Surat Tanda Registrasi bagi perawat di Jawa
Kesatu
Tengah, dengan ketentuan sebagaimana pada lampiran keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Semarang
Pada tanggal : 16 Januari 2017

DEWAN PENGURUS WILAYAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PROVINSI JAWA TENGAH
Ketua, Sekretaris,

Ns. Edy
NIRA
Lampiran Surat Keputusan Nomor: 188/DPW.PPNI/SK/K.S/I/2017
Mekanisme Pengajuan Perpanjangan Surat Tanda Registrasi Perawat

Langkah-langkah Pengajuan Perpanjangan Surat Tanda Registrasi Perawat:

1. Anggota/asesi mempersiapkan surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP)
(lampiran 1: surat permohonan verifikasi), laporan evaluasi diri perawat (lampiran 2:
Laporan evaluasi diri), format isian verifikasi (lampiran 3: Format isian verifikasi), berkas
pendukung asli dan salinannya, yang dapat diserahkan langsung kepada verifikator DPD atau
verifikator DPK.
2. Verifikator DPK menerima surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP),
laporan evaluasi diri perawat, format isian verifikasi dan berkas pendukung beserta
salinannya dari perawat yang mengajukan re-registrasi SKP guna perpanjangan STR.
3. Verifikator melakukan verifikasi berkas pendukung asli/legalisasi dan salinan yang
meliputi: kegiatan praktik keperawatan professional, kegiatan ilmiah, pengembangan ilmu
pengetahuan dan pengabdian masyarakat.
4. Verifikator DPK menyerahkan berkas asli kepada verifikator DPD.
5. Verifikator DPD melakukan verifikasi terhadap berkas pendukung asli dan salinannya,
meliputi:
a. Nama, Alamat, TTL, JK, Tahun lulus pendidikan, nama PT.
b. NIRA, No STR, Tanggal berakhir STR.
c. Surat permohonan verifikasi dilengkapi dengan:
1) Salinan KTP.
2) Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI.
3) STR asli dan salinannya.
4) Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar.
5) Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun.
6) Surat Keterangan sehat.
7) Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika
moral profesi.
8) Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, No Rek 0193-01-001-868-30-7 (tidak
boleh transfer ATM) sejumlah Rp. 100.000,-
9) Pembayaran rekomendasi perpanjangan STR sejumlah Rp. 25.000,-, dengan
pembagian 10% ke DPP, 30% ke DPW dan 60% ke DPD.
10) Asli dan salinan surat keterangan praktik profesional.
11) Asli dan salinan data kegiatan ilmiah.
12) Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan.
13) Asli dan salinan data pengabdian masyarakat.
6. Berkas pendukung asli dan salinannya yang telah diverifikasi diberikan stempel dan
diberikan paraf. Berkas asli bukti fisik dikembalikan kepada asesi, sedangkan salinan berkas
bukti fisik dikumpulkan kepada verifikator.
7. Apabila hasil verifikasi kurang dari 25 SKP, maka verifikator DPD/DPK memfasilitasi
asesi untuk mencapai kecukupan 25 SKP.
8. Verifikator memfasilitasi kegiatan kemampuan evaluasi perawat melalui pengisian
modul sesuai dengan kebutuhan. (Pedoman masih dalam pembahasan).
9. Verifikator selanjutnya memverifikasi hasil penilaian kemampuan evaluasi perawat
melalui modul yang telah diisi. (Pedoman masih dalam pembahasan).
10. Setelah mencukupi 25 SKP, verifikator DPD membuat rekapitulasi hasil pengajuan SKP
perawat guna perpanjangan STR yang selanjutnya diserahkan ke DPW PPNI Provinsi setelah
terlebih dahulu ditandatangani.
11. Hasil penilaian verifikator, ditindaklanjuti DPW PPNI Provinsi untuk diberikan
rekomendasi perpanjangan Surat Tanda Registrasi (Lampiran 4: Surat Rekomendasi) sesuai
dengan peraturan organisasi tentang rekomendasi organisasi dan ditembuskan ke DPP PPNI
dalam bentuk laporan.
12. Seluruh berkas perpanjangan STR diteruskan ke MTKP oleh DPW PPNI, untuk diajukan
surat keterangan STR masih dalam proses perpanjangan.
13. Setelah STR terbit, akan diserahkan kepada anggota pengusul melalui DPD PPNI
masing-masing kabupaten/kota.

Ditetapkan di : S e m a r a n g
Pada tanggal : 17 September 2016

DEWAN PENGURUS WILAYAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

PROVINSI JAWA TENGAH
Ketua, Sekretaris,

Ns.
N
 Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota ..................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR :
Tanggal kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Salinan KTP
2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. STR asli dan salinannya
4. Salinan ijasah terakhir yang dilegalisir
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
6. Surat Keterangan sehat
7. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun
8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi
9. Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, Bank BRI, No Rekening
0193-01-001-868-30-7 (tidak boleh transfer ATM) harus setor tunai melalui teler.
10. Pembayaran rekomendasi perpanjangan STR sebesar Rp 25.000,-
11. Asli dan salinan data kegiatan praktik profesional
12. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
13. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan
14. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Kota, tanggal/bulan/tahun
Pemohon

Nama lengkap
NIRA
 Lampiran 2

A. Data Diri
Nama Lengkap
Tempat dan Tanggal Lahir
NIRA PPNI aktif
No. STR lama
Tgl/Bln/Thn. STR
Alamat Rumah
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi
Nama dan alamat tempat kerja/praktek
No. Telp./ Fax tempat kerja

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

No Komponen

1. Pengalaman kerja
mengelola pasien

2. Pengalaman sebagai
dosen pembimbing
klinik

3. Pengalaman sebagai
pengelola pelayanan
keperawatan
4. Pengalaman sebagai
praktisi praktik
mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
B. Data Kegiatan Ilmiah

No Kegiatan

1. Seminar/
Temu
Ilmiah

2. Workshop
/
Lokakarya

3. Pelatihan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Kegiatan

1. Meneliti
(pengembangan
pelayanan atau
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal
Internasional

2. Jurnal Nasional
terakreditasi

3. Jurnal Nasional
tidak
terakreditasi

3. Buku
1. Menulis buku

2. Menerjemahkan
buku
3. Menyunting
buku
4. Presentasi oral

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen

1. Kegiatan sosial
masyarakat,
memberikan
penyuluhan
2.
Penanggulangan
bencana

3.
Pokja
keprofesian

4. Daerah Terpencil
Perbatasan
Kepulauan
(DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.

Verif

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPD PPNI
 Lampiran 3
FORMULIR ISIAN VERIFIKASI
PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
NOMOR: ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Verifikator DPD : .....................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................
Ruangan/Unit : .....................................................................
Komisariat PPNI : .....................................................................

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan .................
tahun ..................... sampai dengan bulan .......................... tahun .........,
memperoleh ..................... satuan kredit profesi, dengan rincian sebagai berikut:
A. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

No Komponen

1. Pengalaman aktif

sebagai perawat

yang memberikan

pelayana langsung
kepada pasien
2.

Pengalaman
sebagai dosen
pembimbing klinik

3. Pengalaman
sebagai pengelola
pelayanan
keperawatan
4. Pengalaman
sebagai praktisi

praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
B.SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH

No Kegiatan

1. Seminar/

Temu
Ilmiah

2. Workshop

/
Lokakarya

3. Pelatihan
C. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

No Kegiatan

1. Meneliti
(pengembangan
pelayanan atau
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal
Internasional

2. Jurnal Nasional
terakreditasi

3. Jurnal Nasional
tidak
terakreditasi

3. Buku
1. Menulis buku

2. Menerjemahkan
buku

3. Menyunting
buku

4. Presentasi oral

TOTAL NILAI PENGEMBANGA

D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT

No Komponen

1.
Kegiatan sosial

masyarakat,

memberikan

penyuluhan

2.

Penanggulangan
bencana

3.

Pokja

keprofesian

Daerah
Terpencil

Perbatasan

Kepulauan
(DTPK)

Pengurus PPNI

sesuai

tingkatannya

(DPP, DPW,

DPD, DPK,

DPLN, Ikatan,

Himpunan)

dalam 1 periode

kepengurusan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

No Komponen

1. Kegiatan praktik profesional keperawatan

2. Kegiatan ilmiah
3. Pengembangan ilmu pengetahuan
4. Pengabdian masyarakat
TOTAL

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI
SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Asal Perguruan Tinggi :
NIRA :

Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia
yang dikeluarkan oleh PPNI.

…., …..
Yang menyatakan

Materai

(Nama Lengkap)