LAPORAN PENDAUHULUAN

CLOSE FRAKTUR HUMERUS SINISTRA

A. Pengertian

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, retak atau patahnya tulang yang utuh,
yang biasanya disebabkan oleh trauma/rudapaksa atau tenaga fisik yang ditentukan jenis dan
luasnya trauma (Lukman & Ningsih, 2012). Menurut Smeltzer (2018), fraktur adalah
gangguan komplet atau tak-komplet pada kontinuitas struktur tulang dan didefinisikan sesuai
jenis keluasannya (Smeltzer, 2018). Fraktur Humerus Proksimal adalah putusnya hubungan
tulang humerus bagian atas yang sering di sebabkan oleh suatu trauma atau sekunder dari
osteoporosis. Fraktur biasanya terjadi setelah jatuh pada posisi lengan (outstrecht hand), atau
tanpa trauma yang kuat pada klien osteoporosi dengan kondisi terjadinya fraktur impaksi
pada humerus proksimal (Zairin Noor Helmi, 2014:538). Fraktur humeri 1/3 proximal
sinistra adalah patah tulang yang terjadi pada tulang humeri kiri yang terletak pada 1/3
bagian atas dari tulang. ORIF (Open Reduksi Internal Fiksasi) adalah suatu pembedahan
dengan pemasangan internal fiksasi pada tulang yang mengalami fraktur.
Tulang humerus adalah tulang panjang yang membentuk lengan atas yang
mempunyai hubungan dengan sendi bahu. Persendian bahu terdiri dari empat sendi, yaitu
sendi sternoclavicular, sendi glenohumeral, sendi acromioclavicular, dan sendi
scapulothoracal.

B. Etiologi

Frakture dapat terjadi akibat : (1) peristiwa trauma tunggal baik langsung maupun
tidak langsung, (2) tekanan yang berulang-ulang, (3) kelemahan yang abnormal pada tulang
(Apley dan Solomon, 1995). Fraktur disebabkan oleh pukulan langsung, gaya remuk,
gerakan punter mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrem. Umumnya fraktur disebabkan
oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang. Pada orang tua,
perempuan lebih sering mengalami fraktur daripada laki-laki yang berhubungan dengan
meningkatnya insiden osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormon pada menopause
(Lukman & Ningsih, 2012).
 Penyebab fraktur menurut Jitowiyono dan Kristiyanasari (2010) (dalam Andini,
2018) dapat dibedakan menjadi:
1. Cedera traumatik
Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh :
a. Cedera langsung adalah pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah
secara spontan
b. Cedera tidak langsung adalah pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan
c. Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak

2. Fraktur patologik
Kerusakan tulang akibat proses penyakit dengan trauma minor mengakibatkan :
a. Tumor tulang adalah pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali
b. Infeksi seperti osteomielitis dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut
c. Rakitis
d. Secara spontan disebabkan oleh stres tulang yang terus menerus
Penyebab terbanyak fraktur adalah kecelakaan, baik itu kecelakaan kerja,
kecelakaan lalu lintas dan sebagainya. Tetapi fraktur juga bisa terjadi akibat faktor lain
seperti proses degeneratif dan patologi (Noorisa dkk, 2017).
C. Klasifikasi Fraktur
Klasifikasi umum fraktur antara lain:
1. Simpleks (tertutup): Fregmen tulang tidak menembus kulit

2. Compound (terbuka): Fregmen tulang menembus kulit

3. Inkompleta (persial): Kontinuitas tulang belum terputus seluruhnya

4. Kompleta (total): Kontinuitas tulang sudah terputus

seluruhnya Klasifikasi berdasarkan posisi fragmen:

1. Komunutiva (remuk): Tulang pecah menjadi sejumlah potongan kecil–kecil
2. Impakta (impacted): salah satu fregmen fraktur terdorong masuk kedalam fragman
yang lain
 3. Angulata (bersudut): Kedua fragmen fraktur berada pada posisi yang membentuk
sudut terhadap yang lain
4. Dislokata (dispalced): Fregmen saling terpisah yang menimbulkan deformitas
5. Nondislokata (nondisplaced): Kedua potongan tulang tetap mempertahankan
kelurusan (alignment) tulang yang pada dasarnya masih normal
6. Overriding: fragmen fraktur saling menumpuk sehingga keseluruhan panjang tulang
memendek
7. Segmental: Fraktur terjadi pada dua daerah yang berdekatan dengan segmen sentral
yang terpisah
8. Avulsi (avulsed): fragmen fraktur tertarik dari posisi normal karena kontraksi otot
atau resistensi ligamen.

Klasifikasi berdasarkan garis fraktur

1. Linier: garis fraktur berjalan sejajar dengan sumbu tulang

2. Longitudinal: garis fraktur membentang dalam arah longitudinal (tetapi tidak sejajar)
di sepanjang sumbu tulang

3. Oblik: garis fraktur menyilang tulang pada sudut sekitar 45 derajat terhadap sumbu
tulang

4. Spiral: garis fraktur menyilang tulang pada sudut yang oblik sehingga menciptakan
pola spiral

5. Tranversal: garis fraktur membentuk sudut tegak lurus terhadap sumbu tulang.
(Kowalak,Welsh dan Mayer, 2011:404)

D. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala klinis fraktur dapat mencakup:
1. Deformitas akibat kehilangan kelurusan yang alami

2. Pembengkakan akibat vasodilatasi dan infiltrasi leukosit serta sel–sel mast

 3. Spasme otot

4. Sindrom kompartemen (Lihat mengenali sindrom kompartemen)

5. Batu ginjal akibat dekalisifikasi yang disebabkan oleh imobilisasi yang lama

6. Emboli lemak akibat disrupsi sumsum tulang atau aktivasi sistem saraf simpatik
pascatrauma (yang dapat menimbulkan distres pernapasan atau sistem saraf pusat).
(Kowalak, Welsh dan Mayer, 2011:404)

E. Patofisiologi
Fraktur gangguan pada tulang biasanya disebabkan oleh trauma gangguan adanya
gaya dalam tubuh, yaiutu stress, gangguan fisik, gangguan metabolik, patologik.
Kemampuan otot mendukung tulang turun, baik yang terbuka ataupun tertutup. Kerusakan
pembuluh darah akan mengakibatkan pendarahan, maka volume darah menurun. COP
menurun maka terjadi perubahan perfusi jaringan. Hematoma akan mengeksudasi plasma
dan poliferasi menjadi edem lokal maka penumpukan didalam tubuh. Fraktur terbuka atau
tertutup akan mengenai serabut saraf yang dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri.
Selain itu dapat mengenai tulang dan dapat terjadi neurovaskuler neurovaskuler yang
menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas fisik terganggu.
Di samping itu, fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang kemungkinan
dapat terjadi infeksi terkontaminasi dengan udara luar dan kerusakan jaringan lunak akan
mengakibatkan kerusakan integritas kulit. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan
oleh trauma gangguan metabolik, patologik yang terjadi itu terbuka atau tetutup. Pada
umumnya pada pasien fraktur terbuka maupun tertutup akan dilakukan immobilitas yang
bertujuan untuk mempertahankan fragmen yang telah dihubungkan tetap pada tempatnya
sampai sembuh. (Sylvia, 2006 dalam Wijaya & Putri, 2013:238). Jejas yang ditimbulkan
karena adanya fraktur menyebabkan rupturnya pembuluh darah sekitar yang dapat
menyebabkan terjadinya pendarahan. Respon dini terhadap kehilangan darah adalah
kompensasi tubuh, sebagai contoh vasokonstriksi progesif dari kulit, otot dan sirkulasi
viseral. Karena adanya cedera, respon terhadap berkurangnya volume darah yang akut
adalah
peningkatan detak jantung sebagai usaha untuk menjaga output jantung, pelepasan
katekolamin-katekolamin endogen meningkatkan tahanan pembuluh perifer. Hal ini akan
meningkatkan tekanan darah diastolic dan mengurangi tekanan nadi (pulse pressure), tetapi
hanya sedikit membantu peningkatan perfusi organ.
Hormon-hormon lain yang bersifat vasoaktif juga dilepaskan kedalam sirkulasi
sewaktu terjadinya syok, termasuk histamin bradikinin beta-endorpin dan sejumlah besar
prostanoid dan sitokin-sitokin lain. Substansi ini berdampak besar pada mikro-sirkulasi dan
permeabilitas pembuluh darah. Pada syok perdarahan yang masih dini, mekanisme
kompensasi sedikit mengatur pengembalian darah (venous return) dengan cara kontraksi
volume darah didalam sistem vena sistemik. Cara yang paling efektif untuk memulihkan
kardiak pada tingkat seluler, sel dengan perfusi dan oksigenasi tidak adekuat tidak mendapat
substrat esensial yang sangat diperlukan untuk metabolisme aerobik normal dan produksi
energi. Pada keadaan awal terjadi kompensasi dengan berpindah ke metabolisme anaerobik,
hal mana mengakibatkan pembentukan asam laktat dan berkembangnya asidosis metabolik.
Bila syoknya berkepanjangan dan penyampaian substrat untuk pembentukan ATP (adenosin
triphosphat) tidak memadai, maka membran sel tidak dapat lagi mempertahankan
integritasnya dan gradientnya elektrik normal hilang. Pembengkakan retrikulum
endoplasmik merupakan tanda ultra struktural pertama dari hipoksia seluler setelah itu tidak
lama lagi akan diikuti cedera mitokondrial. Lisosom pecah dan melepaskan enzim yang
mencernakan struktur intra-seluler. Bila proses ini berjalan terus, terjadilah pembengkakan
sel. Juga terjadi penumpukan kalsium intra-seluler. Bila proses ini berjalan terus, terjadilah
cedera seluler yang progesif, penambahan edema jaringan dan kematian sel. Proses ini
memperberat dampak kehilangan darah dan hipoperfusi. (Purwadinata, 2000 dalam Wijaya
& Putri, 2013:238-239). Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi disekitar tempat
patah dan kedalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut. Jaringan lunak juga biasanya
mengalami kerusakan. Reaksi peradangan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel-sel
darah putih dan sel mast berakumulasi sehingga menyebabkan peningkatan aliran darah
ketempat tersebut. Fagositosis dan pembersihan sisa-sisa sel mati dimulai.ditempat patah
terbentuk fibrin (hematoma fraktur) dan berfungsi sebagai jala-jala untuk melakukan
aktivitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru imatur yang disebut callus.
Bekuan fibrin direabsorbsi dan sel-sel tulang baru
 mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati (Corwin,2000 dalam Wijaya & Putri,
2013:239).
Insufiensi pembuluh darah atau penekanan serabut saraf yang berkaitan dengan
pembengkakan yang tidak ditangani dapat menurunkan asupan darah ekstremitas dan
mengakibatkan kerusakan saraf perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi darah total dapat berakibat anoksia
jaringan yang mengakibatkan rusaknya serabut saraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini
dinamakan sindrom kompartemen (Brunner & Suddarth, 2005 dalam Wijaya & Putri,
2013:239).

F. Pemeriksaan penunjang
1. X-ray: untuk menentukan luas/lokasi fraktur.

2. Scan tulang untuk memperlihatkan fraktur lebih jelas, mengidentifikasi kerusakan

jaringan lunak.

3. Arteriogram, dilakukan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan vaskuler.

4. Hitung darah lengkap, homokonsentrasi mungkin meningkat, menurun pada

perdarahan: peningkatan leukosit sebagai respon terhadap peradangan.

5. Kretinin: trauma otot meningkatkan beban kretinin untuk klirens ginjal.

6. Profil koagulasi: perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, tranfusi atau cedera
hati (Doengoes, 2000 dalam Wijaya & Putri, 2013:241).

G. Komplikasi
Komplikasi fraktur yang mugkin terjadi meliputi:
1. Deformitas dan difungsi permanen jika tulang yang fraktur tidak bisa sembuh
(nonunion) atau menglami kesembuhan yang tidak sempurna (malunion).
 2. Nekrosis aseptik (bukan disebabkan oleh infeksi) pada segmen tulang akibat gangguang
sirkulasi.
3. Syok hipovolemik akibat kerusakan pembuluh darah (khususnya pada fraktur femur).
4. Kontraktur otot.
5. Sindrom kompartemen (lihat mengenai sindrom kompartemen).
6. Batu ginjal akibat dekalsifikasi yang disebabkan oleh imobilisasi yang lama.
7. Emboli lemak akibat distubsi sumsum tulang atau aktifsi sistem saraf simpatik
pascatrauma (yang dapat menimbulkan distress pernapasan atau sistem saraf pusat)
(Kowalak, Welsh dan Mayer, 2011:404-405).

H. Penatalaksanaan Fraktur
Prinsip penanganang frraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi
seta kekuatan normal dengan rehabilitasi (Brunner Sudarth, 2002 dalam Wijaya & Putri,
2013:241). Reduksi fraktur berarti mengembalikan fregmen tulang pada kesejajaranya dan
rotasi anatomis. Metode untuk mencapai reduksi fraktur adalah dengan reduksi tetutup,
traksi, dan reduksi terbuka. Metode yang di pilih untuk mereduksi fraktur bergantung pada
sifat frakturnya.
Pada kebanyakan kasus, reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan tulang ke
posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual.
Selanjutnya, traksi dapat dilakukan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi.
Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yan terjadi. Pada faktur tertentu
memerlukan reduksi terbuka, dengan pendekatan bedah, feregmen tulang dalam posisinya
sampai penyembuhan tulang solid terjadi. Tahapan selanjutnya setelah frraktur di reduksi
adalah mengimobilisasi dan mempertahankan fragmen tulang dalam posisi dan kesejajaran
yang mengimobilisasi dan mempertahankan frragmen tulang dalam posisi dan kesejajaran
yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi interna dan
fiksasi ekstena. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontin, pin,
dan teknik gips. Sedangkan implant logam di gunakan untuk fiksasi interna.
Mempertahankan dan mengembalikan frragmen tulang, dapat dilakukan dengan
reduksi dan imobilisasi. Pantau status neuro vaskuler, latihan isometik, dan memotivasi
klien
untuk bepartisipasi dalam memperbaiki kemandirian (Brunner Sudarth, 2002 dalam Wijaya
& Putri, 2013:241).

Penatalaksanaan menurut Mansjoer (2003) dalam Wijaya & Putri (2013) adalah
sebagai beikut:
1. Terlebih dahulu pehatikan adanya pendarahan, syok dan penurunan kesadaran, baru
periksa patah tulang.

2. Atur posisi tujuannya untuk menimbulkan rasa nyaman, mencegah komplikasi.

3. Pemantauan neurocirculatory yang dilakukan setiap jam secara dini, dan pemantauan
neurocirculatorypada daerahyang cedera adalah:

a. Merabah lokasi apakah masih hangat

b. Observasi warna

c. Menekan pada akar kuku dan perhatikan pengisian kembali kapiler

d. Tanyakan pada pasien mengenai rasa nyeri atau hilang sensai pada lokasi cidera

e. Meraba lokasi cedera apakah pasien bisamembedakan sensasi nyeri

f. Obsevasi apakah daerah fraktur bisa di gerakkan.

g. Pertahankan kekuatan dan pergerakan

4. Mempertahankan kekuatan kulit

5. Meningkatkan gizi, makanan –makanan yang tinggi serat anjurkan intake potein 150-
300 gr/hari.
6. Memperhatikan immobilisasi frraktur yang telah di reduksi dengan tujuan untuk
memperrtahankan fragmen yang telahdihubungkan tetap pada tempatnya sampai
sembuh (Wijaya & Putri,2013:241-242).
I. Pathway
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

“Post OP OREF Open Fraktur Tibia Fibula 1/3 Sinistra”

A. PENGKAJIAN
1. DATA DEMOGRAFI
Meliputi nama , tempat, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no telp., suku/bangsa,
pekerjaan, diagnosa medis, no. medical record, tanggal masuk, tanggal pengkajian
2. KELUHAN UTAMA

Keluhan utama adalah alasan klien masuk rumah sakit yang dirasakan saat
dilakukan pengkajian yang ditulis dengan singkat dan jelas, dua atau tiga kata yang
merupakan keluhan yang membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai

dengan dibawa ke rumah sakit dan pengembangan dari keluhan utama dengan
menggunakan PQRST.

1) Provoking Incident : apakah ada peristiwa yang menjadi Provoking

Incident : apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor
presipitasi nyeri.
2) Quality of Pain : seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau Quality of Pain :
seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah
seperti terbakar, berdenyut, digambarkan klien. Apakah seperti terbakar,
berdenyut,
3) Region : radation, rellef : apakah rasa sakit bisa reda, Region : radation,
rellef : apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau
menyebar, dan dimana rasa apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan
dimana rasa sakit terjadi.
4) Severoity (Scale) of Pain : seberapa jauh rasa nyeri yang Severoity
(Scale) of Pain : seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa
berdasarkan skala nyeri atau klien dirasakan klien, bisa berdasarkan skala
 nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi
kemampuan fungsinya.
5) Time : berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk
pada malam hari atau siang hari.
b. Riwayat Kesehatan Lalu
Diriwayat kesehatan yang lalu bisa dikaji apakah klien pernah mengalami
kecelakaan , apakah klien pernah melakuakn prosedur operasi dan perawatan rumah
sakit dan apakah klien memiliki alergi (makanan, obat-obatan, zat/substansi, tekstil)
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang merupakan
salah satu faktor predisposisi terjadinya tulang merupakan salah satu faktor
predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang sering terjadi
pada fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang seringterjadi pada beberapa
beberapa keturunan, keturunan, dan dan kanker kanker tulang tulang yang yang
cenderung cenderung diturunkan secara genetik.

4. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola Persepsi Manajemen Kesehatan
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan.
Persepsi terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan, kemampuan
menyusun tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Menggambarkan masukan nutrisi, balance cairan dan elektrolit, nafsu
makan, pola makan, diet, fluktuasi BB dalam 6 bulan terakhir, kesulitan menlan,
mual/muntah, kebutuhan jumlah zat gizi, masalah penyembuhan kulit, dan makanan
kesukaan.
c. Pola Eliminasi
Manajemen pola fungssieksresi, kandung kemih dan kulit, kebiasaan
defekasi, ada tidaknya masalah defekasi, masalah miksi (oliguria,dysuria, dll),
penggunaan kateter, frekuensi defekasi dan miksi, karakteristik urine dan feses,pola
input cairan, infeksi saluran kemih, masalah bau badan, aspirasi berlebih, dll.
d. Pola Latihan Aktivitas dan Olahraga
Menggambarkan pola latihan, aktivitas, penggunaan waktu luang dan rekresi.
e. Pola Kognitif Perseptual
Menjelaskan perserpsi sensori kognitif. Pola persepsi sensori meliputi
pengkajian fungsi pengelihatan, pendengaran, perasaan, pembau, dan
kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan pola kognitif didalamnya
mengandung kemampuan daya ingat pasien terhdap peristiwa yang telah lama
terjadi dan atau baru terjadi dan kemampuan orientasi pasien terhadap waktu,
tempat, dan nama ( orang, dan atau benda yang lain ).
f. Pola Istirahat dan Tidur
Menggambarkan pola tidur, istrahat dan persepsi tentang energi. Jumlah
jam tidur pada siang dan malam, masalah selama tidur, insomnia atau mimpi
buruk.
g. Pola Konsep Diri dan Presepsi Diri

Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap

kemampuan. Kemampuan konsep diri antara lain gambaran diri, harga diri,
peran, identitas, dan ide diri sendiri.

h. Pola Peran Hubungan

Menggambarkan dan mengetahui hubungan peran pasien terhadap

aggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal pasien. Pekerjaan, tempat
tinggal, tidak punya rumah, tingkah laku yang pasif, agresif terhadap orang
lain, masalah keuangan, dll.

i. Pola Produksi Seksual

Menggambarkan kepuasan aktual aau dirasakan dengan seksualitas.

Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan mamae sediri,
riwayat penyakit, hubungan sex, pemeriksaan genital.

j. Pola Koping Stress

 Menggambarkan kemampuan untuk mengalami stress dan penggunaan
system pendukung. Penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi
dengan orang terdekat, menangis, kontak mata, metode koping yang biasa
digunakan, efek penyakit terhadap tingkat stress

k. Pola Keyakinan dan Nilai

Menggambarkan dan menjelaskan pola nilai, keyakinan, termasuk
spiritual. Menerangkan sikap dan keyakinan pasien dalam melaksanakan
agama yang dipeluk dan konsekuensinya.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Penampilan umum klien
1) Ekspresi wajah, bicara, mood :
2) Berpakaian dan kebersihan umum :
3) Tinggi badan :
4) Berat badan :
5) Gaya berjalan :

b. Tanda – tanda vital

1) Suhu............................................. oC
2) Nadi..............................................x/menit
3) Pernafasan....................................x/menit
4) Tekanan darah..............................mmHg

c. Sistem Pernafasan
1) Hidung : apakah hidungnya simetris atau tidak, apakah ada
pernafasan cupping hidung, adanya sekret/polip
2) Leher : Pembesaran kelenjar karotis, tumor, trakeostomi
3) Dada :
a) Bentuk dada ( normal, barrel, pigeon chest )
b) Gerakan dada ( kiri dan kanan, apakah ada retraksi )
c) Suara napas tambahan
 d) Apakah ada cupping finger
d. Sistem Kardiovaskuler
1) Conjungtiva mata (apakah merah muda, merah, pucat )
2) Bibir ( apakah pucat, cyanosis )
3) Suara jantung ( apakah mitral, tricuspidalis, S1, S2, bising aorta, murmur,
gallop )
4) Capillary retilling time
5) Edema : tidak ada, anasarka, palpebra, ekstremitas atas, ekstremitas bawah.
e. Sistem Pencernaan
1) Bibir (apakah lembab. Kering, pecah – pecah, labio skizis )
2) Mulut ( Stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan
menelan, gerakan lidah )
3) Abdomen ( ada/tidak ada masa, simetris/tidak simetris, bising usus, nyeri
tekan, acites, dll )
4) Anus ( kondisi, spinkter ani, koordinasi )
5) Kemampuan BAB :
- Tidak ada masalah - Diare - Konstipasi
- Feses berdarah - Inkontinensia - Wasir
- Melena - Kolostomi

f. Sistem Indera
1) Mata
a) Sklera : putih, ikterus, merah, perdarahan :
b) Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga :
c) Visus :
d) Lapang pandang :
2) Hidung
a) Penciuman, perih di hidung, trauma, mimisan :
b) Sekret yang menghalangi penciuman :
c) Fungsi penciuman :
 3) Telinga
a) Keadaan daun telinga, operasi telinga :
b) Kanal auditoris :
c) Membran tympani :
d) Fungsi pendengaran :
g. Sistem saraf
1) Kesadaran : composmentis, sopor, apatis, coma, somnolen,
gelisah 2) GCS : E = ........... V= ........... M= .......... Nilai total
= .............
3) Iritasi meningen ( kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign ):
4) Pupil mata : isokor/anisokor, miosis/medriasis
h. Sistem muskuloskeletal
1) Kepala ( bentuk kepala ) :
2) Tulang belakang : normal, skoliosis, lordosis, kifosis
3) Ekstremitas atas : apakah tidak ada kelainan, patah tulang, peradangan,
perlukaan, gerakan sendi terbatas.
4) Ekstremitas bawah : apakah tidak ada kelainan, patah tulang, peradangan
perlukaan, gerakan sendi terbatas
5) Kemampuan pergerakan : parese, paralise, hemiparese
i. Sistem Integumen
1) Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, tekstur, kelembapan, kebersihan )
2) Kulit ( perubahan warna, temperatur, kelembapan, bulu kulit, erupsi, tahi
lalat, ruam, tekstur, perlukaan )
3) Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan )

j. Sistem Perkemihan
1) Produksi urin : ........ ml/hari, frekuensi berkemih.......x/hari
2) Warna : ............... Bau : ..............
3) Kemampuan berkemih :
- Menetes Inkontinensia
- Nyeri Retensi
- Panas Hematuria
 - Sering -Nocturia
- Cytostomi

k. Sistem Reproduksi
1) Wanita
a) Payudara (puting,areola mammae,besar,perbandingan kiri dan kanan ) :
b) Labia mayora dan minora :
c) Keadaan hymen :
d) Haid pertama :
e) Siklus haid :
2) Laki – laki
a) Keadaan gland penis ( uretra ) :
b) Testis ( sudah turun/belum ) :
c) Pertumbuhan rambut ( kumis, janggut, ketiak ) :
d) Pertumbuhan jakun :
e) Perubahan suara :
l. Sistem Immun
1) Alergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :
2) Immunisasi : imunisasi lengkap atau tidak
3) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
4) Riwayat transfusi dan reaksinya :

6. TEST DIAGNOSTIK A
1. Laboratorium : di tulis nilai normalnya dan hasil pemeriksaan berapa
2. Rontgen : dicantumkan gambar foto rontgennya
3. CT Scan : dicantumkan gambar CT scannya
4. MRI, USH, EEG, ECG, dll :

7. TERAPI
Ditulis terapi saat pengkajian dilakukan : infus, obat – obatan, dll
 8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan/
Rencana Tindakan Respon
Keperawatan Kriteria Hasil
1. . Nyeri akut b/d Tujuan: 1. Pertahankan - R/Menghilangkan
Agen pencedera Setelah dilakukan imobilisasi bagian nyeri dan mencegah
fisik tindakan keperawatan yang sakit dengan kesalahan posisi
selama 1x24 jam, tirah baring. tulang yang cedera.
Terpenuhinya rasa
nyaman dengan kriteria 2. Kaji keluhan - R/Tingkat ansietas
tidak terdapat rasa nyeri, nyeri/ketidanyamanan dapat
dan pasien dapat baik verbal maupun mempengaruhi
melakukan aktivitas non verbal. persepsi/reaksi
ringan. terhadap nyeri.
3. Anjurkan pasien
Kriteria Hasil: menggunakan tehnik
- Nyeri hilang. manajemen stres, - R/Meningkatkan
- Pasien santai, mampu seperti latihan napas rasa kontrol dan
berpartisipasi dalam dalam. dapat meningkatkan
aktivitas/tidur/istirahat kemampuan koping
dengan cepat. dalam manajemen
- Pasien tampak rilek nyeri yang mungkin
menetap untuk
4. Kaji adanya periode lebih lama.
keluhan nyeri yang
tidak biasa/tiba-tiba. - R/Dapat
menandakan
terjadinya
5. Kolaborasi dengan komplikasi, contoh
dokter dalam infeksi, iskemia
pemberian terapi jaringan, sindrom
analgetik compartement
 - R/Diberikan untuk
menghilangkan
nyeri dan atau
spasme otot

2. Hambatan Setelah dilakukan 1. identifikasi 1. R/: membantu

mobilitas fisik tindakan keperawatan adanya nyeri atau mengkaji keadaan
b/d kerusakan 2×24 jam masalah dapat keluhan fisik klien
rangka teratasi dengan KH: lainnya
neuromuskuler; 1. Pergerakan
nyeri/ketida ekstermitas meningkat 2. anjurkan 2. R/: membantu
nyamanan; 2. Kekuatan otot melakukan meningkatkan
therapy restritif meningkat mobilisasi dini kekuatan otot dan
(mobilisasi 3. ROM meningkat pergerakan
tungkai). 4. Nyeri menurn ekstermitas klien
5. Gerakan terbatas 3. ajarkan mobilisasi
menurun sederhana yang 3. R/: menurunkan
6. Kelemahan harus dilakukan kelemahan fisik
fisik menurun klien dan
meingkatkan
kekuatan otot serta
4. jelaskan tujuan dan pergerakan
prosedur ekstermitas klien
mobilisasi

4. R/: membantu klien

untuk mendapatkan
5. fasilitasi aktivitas informasi mengenai
mobilisasi dengan mobilisasi yang
alat bantu dilakukan
 5. R/: membantu
6. fasilitasi klien meningkatkan
melakukan pergerakan
pergerakan ekstermitas dan
mengurasi
pergerakan yang
terbatas
7. libatkan keluarga
untuk membantu 6. R/: membantu
pasien klien meningkatkan
pergerakan
8. monitor kondisi ekstermitas dan
umum selama mengurasi
melakukan pergerakan yang
mobilisasi terbatas

7. R/: membantu klien

agar segera pulih

8. R/: memudahkan
perawat untuk
memantau
perkembangan
klien
9. IMPLEMENTASI
Menurut (Taqiyyah Burarah & Mohammad Jauhar, 2013) implementasi
keperawatan adalah tahap pelaksanaan terhadap rencana tindakan keperawatan yang
telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang sudah dilakukan validasi, teknik yang dilakukan dengan cermat
dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan
psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi
intrvensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon dari pasien.

10. EVALUASI
Evaluasi keperawatan adalah tahap terakhir dari proses keperawatan. kegiatan
Kegiatan evaluasi ini merupakan membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
proses implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan
dan kritetia hasil evaluasi yang telah diharapkan dapat tercapai. Proses evaluasi
dalam asuhan keperawatan di dokumentasikan dalam SOAP (subyektif, obyektif,
assessment, planning). (Taqiyyah Burarah & Mohammad Jauhar, 2013)
 LAPORAN KASUS

Tn. A, laki-laki 31 tahun, dibawa ke IGD setelah mengalami kecelakaan, mengeluhkan

nyeri bahu kiri setelah terjatuh dari motor akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien tidak ingat
bagaimana kejadian pastinya, pasien ingat saat sudah dibawa ke IGD dan bahu kiri terasa nyeri,
lengan kiri sulit digerakkan dan terasa berat. Pasien mengeluh bahwa rasa nyeri pada bahu
kirinya dirasa semakin memberat pada saat pasien bahu kirinya digerakan atau bersentuhan
dengan benda lain. Pasien menyangkal adanya keluhan mual dan muntah, hanya merasakan
kepala sakit. TD: 110/90 mmHg. Nadi 88 x/menit, RR 22 x/menit, suhu 37,4. Status lokalis:
lengan kanan pergerakan aktif: terbatas, lengan kiri pergerakan pasif: terbatas keluhan nyeri (+)
terutama saat lengan digerakkan atau tersentuh benda lain.
A. PENGKAJIAN
1. DATA DEMOGRAFI
Biodata
Nama : TN “A”
Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 30 April
1990 Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat, no telp. :-
Suku/ : Jawa
Pekerjaan : Guru
Diagnosa Medis : Close Fraktur Humerus Proksimal Sinistra
No. Medical Record : 00106xxx
Tanggal Pengkajian : 01 Mret 2023

2. KELUHAN UTAMA :

Nyeri
3. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan nyeri seperti menusuk dan

datang secara tiba-tiba, skala nyeri 6, klien mengatakan bahwa rasa nyeri pada
bahu kirinya dirasa semakin memberat pada saat pasien bahu kirinya digerakan
atau bersentuhan dengan benda lain. . Pasien menyangkal adanya keluhan mual
dan muntah, hanya merasakan kepala sakit. TD: 110/90 mmHg. Nadi 88
x/menit, RR 22 x/menit, suhu 37,4. Status lokalis: lengan kanan pergerakan
aktif: terbatas, lengan kiri pergerakan pasif: terbatas keluhan nyeri (+) terutama
saat lengan digerakkan atau tersentuh benda lain.
P: nyeri setiap bahu kirinya klien digerakan atau bersentuhan dengan benda
lain

Q: nyeri terasa berat

R : nyeri pada pada bahu kiri klien

S: Skala nyeri 6

T : Nyeri ketika digerakkan

b. Riwayat Kesehatan Lalu

1) Klien mengatakan mengalami kecelakan saat sedang dibonceng oleh
salah satu temannya dengan motor, lalu ada lubang besar dijalan karena
kecepatan motornya tinggi sehingga klien tidak bisa menghindari dan
terjatuh ke kiri dengan lengan kiri tertimpa motor
2) Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah di rawat di RS.
Bila sakit keluarga klien membawanya ke puskesmas terdekat
3) Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai alergi pada makanan
ataupun obat-obatan
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Riwayat penyakit keluarga
 Tn.A mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan dan
keluarga Tn.A juga tidak pernah mengalami penyakit yang sama dengan
Tn.A sekarang ini.
2) Genogram

Keterangan :
: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

5. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

a) Pola Persepsi Manajemen Kesehatan
Selama ini apabila klien sakit atau ada anggota keluarga yang sakit maka akan
periksa ke puskesmas saja.
b) Pola Nutrisi Metabolik
Sewaktu dirumah, klien mengatakan frekuensi makannya 2-3 kali dalam
Sehari, minum air bisa dalam sehari 7-8 gelas perhari terkadang lebih, makan
tidak pilih- pilih dan nafsu makan sewaktu dirumah sangat baik. Klien juga
mengatakan BB sewaktu dirumah adalah 65 kg dan TB nya adalah 170 cm..
Sedangkan sewaktu di rumah sakit klien mengatakan frekuensi makannya
yaitu 3 kali sehari, diet diatur oleh gizi selama di rumah sakit.
Klien juga mengatakan hanya menghabiskan 1/4 porsi makanannya.
c) Pola Eliminasi
Sewaktu di rumah klien mengatakan BAB lancar dan normal, frekuensi 1 kali
dalam sehari dan warnanya kuning. Klien juga mengatakan sewaktu dirumah
frekueni BAK 5-6 kali sehari, dan warnanya kadang jernih kadang kuning
pekat, cairan yang keluar sekitar 500 cc perhari.
Sedangkan sewaktu di rumah sakit klien mengatakan BAB 1x sehari yaitu
pada pagi hari. Sedangkan BAKnya klien sewaktu dirumah sakit BAK 5x
sehari dengan warna kuning, klien juga tidak dipasang kateter
d) Pola Latihan Aktivitas dan Olahraga
Klien mengatakan aktivitas sebelum masuk rumah sakit adalah bekerja
dengan waktu pagi hari, semua aktivitas dilakukannya sendiri. Klien juga
mengatakan tidak pernah olahraga.
Ketika dirumah sakit klien mengatakan sulit menggerakkan lengan kiri dan
klien hanya berbaring di tempat tidur saja, klien mengatakan badanya terasa
lemah, klien juga mengatakan semua aktivitas dibantu keluarga. Klien
mengeluhkan nyeri ketika bahu digerakkan atau bersentuhan dengan benda
lain.
e) Pola Kognitif Perseptual
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada sistem inderanya, semua masih
normal. Klien mengatakan masih mampu berfikir dan mengingat dengan
baik kejadian Klien masih mampu berfikir dan mengingat dengan baik
kejadian yang dialaminya dan yang terjadi disekitarnya. Sedangkan pola
 kognitif, klien mengatakan bahwa sebelum dibawa kerumah sakit klien masih
dapat bekerja dengan mengendarai motor sendiri.
f) Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan sewaktu dirumah waktu tidur yaitu 7-8 jam/ Hari. Klien
juga mengatakan tidak memiliki kebiasaan pengantar tidur. Sedangkan
sewaktu dirumah sakit klien mengatakan sulit untuk tidur, klien mengatakan
tidurnya terganggu karena nyeri, klien mengatakan tidurnya terganggu karena
cahaya lampu yang terang. Klien mengatakan frekuensi tidur sejam dan
terbangun karena nyeri.
g) Pola Konsep Diri dan Presepsi Diri
1) Pola konsep diri
a) Gambaran diri : klien mengatakan cemas dengan keadaan saat ini.
Klien mengatakan cemas dengan kondisi bahunya yang patah
b) Identitas diri : klien mengatakan bahwa ia sadar sepenuhnya
tentang dirinya sebagai seorang laki-laki
c) Peran diri : klien mengatakan tidak dapat menjalankan
tugasnya sebagai seorang ayah karena kondisinya
d) Ideal diri : klien mengatakan bahwa ia berharap dapat segera
sembuh dan berkumpul dengan keluarganya
e) Harga diri : klien mengatakan bahwa ia merasa dihargai dan
keluarganya sering datang menjenguknya

h) Pola persepsi diri

Tn.A mengatakan yang dipikirkan Tn.A saat ini yaitu ingin pulang dan bisa
beraktivitas kembali seperti biasanya walaupun dengan kondisi lengan kirinya
sakit. Tn.A juga mengatakan harapan setelah menjalani perawatan yaitu
Tn.A ingin kejadian kecelakaan ini tidak terulang lagi dan tidak mau dirawat
lagi dirumah sakit serta tidak ada lagi tambahan penyakit lain.

i. Pola Peran Hubungan

1) Bicara
 Klien mengatakan bahasa utama yang digunakan yaitu bahasa jawa dan
bisa dimengerti orang lain.
2) Tempat tinggal
Klien mengatakan tempat tinggalnya jauh dari jalan raya, klien juga
mengatakan bahwa ia memiliki tetangga yang ramah dilingkungan tempat
tinggalnya.
3) Kehidupan keluarga
Klien mengatakan kehidupan ekonomi keluarganya berada ditahap
menengah keatas. Pembuatan keputusan dalam keluarga yaitu dirinya.
Klien juga mengatakan pola komunikasi dalam keluarga yaitu terbuka,
keuangan diatur oleh Ny N yaitu istrinya.
4) Kesulitan dalam keluarga
Tidak ada kesulitan dalam keluarga.

j. Pola Keyakinan dan Nilai

Keluarga klien mengatakan bahwa klien rajin beribadah dan selalu menerapkan
nilai-nilai keyakinannya dalam kehidupan sehari-hari.

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Penampilan umum klien
1) Ekspresi wajah, bicara, mood : klien tampak lemah
dan meringis menahan sakit
2) Berpakaian dan kebersihan umum : klien tampak berantakan
3) Tinggi badan : 170cm
4) Berat badan : 55 kg
5) Gaya berjalan : Gaya jalan tertatih-tatih
b. Tanda – tanda vital
1) Suhu : 37,4oC
2) Nadi : 88 x/menit
3) Pernafasan : 22 x/menit
4) Tekanan darah : 110/90 mmHg
c. Sistem Pernafasan
1) Hidung : tidak ada pendarahan hidung, tidak ada cairan dalam
hidung, hidung tampak bersih
2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar karotis, tumor, dan
trakeostomi
3) Dada :
a) Bentuk dada : normal
b) Gerakan dada : gerakan simetris dan tidak ada retraksi
c) Suara napas tambahan : tidak ada suara napas
tambahan
d. Sistem Kardiovaskuler
1) Conjungtiva mata : tidak ada tanda-tanda anemis
2) Bibir : tidak pucat dan tidak sianosis
3) Suara jantung : S1 dan S2 tunggal
4) Edema : tidak ada
e. Sistem Pencernaan
1) Bibir : mukosa mulut terlihat lembab dan berwarna merah muda
2) Mulut : bentuk mulut simetris dan jumlah gigi lengkap, kemampuan
menelan baik
3) Abdomen : tidak ada masa, simetris, bising usus (+) 30x/menit , tidak ada
nyeri tekan
4) Anus : tidak ada kelainan
Kemampuan BAB :
- Tidak ada masalah () - Diare - Konstipasi
- Feses berdarah - Inkontinensia - Wasir
- Melena - Kolostomi

f. Sistem Indera
1) Mata
a) Sklera : tidak ikterik
b) Konjungtiva : tidak anemis
c) Alis dan bulu mata : tidak mudah dicabut
 d) Palpebra : tidak edema, tidak cekung
e) Kornea : jernih
2) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada sekret
3) Telinga
Bentuk simetris, tidak ada sekret dan tidak ada nyeri
g. Sistem saraf
1) Kesadaran : composmentis
2) GCS : E = 4 V= 5 M= 6 Nilai total = 15
3) Iritasi meningen : tidak ada
4) Pupil mata : isokor
h. Sistem muskuloskeletal
1) Kepala ( bentuk kepala ) : mesosefali
2) Tulang belakang : normal
3) Ekstremitas atas : terlihat ditangan sebelah kanan pasien terpasang infus
dengan cairan RL dengan 20 tetes/menit. Terlihat bahu kiri pasien nyeri
saat bergerak, terdapat fraktur di lengan kiri klien,jari-jari tangan klien
masih dapat digerakkan.
4) Ekstremitas bawah : kaki pasien tampak luka sayatan kecil karena terjatuh.
5) Kemampuan pergerakan : ROM tidak terbatas kecuali pada daerah fraktur.
i. Sistem Integumen
1) Rambut : lembab, berwarna hitam hitam dan tidak mudah tercabut.
2) Kulit : kulit tampak kering, warna kulit kuning langsat, tidak ada
cyanosis, terlihat luka lecet di ekstremitas bawah
3) Kuku : Warna merah muda, tidak ada sianosis. Kuku klien panjang dan
kotor. Tidak ada nyeri tekan.
j. Sistem Perkemihan
1) frekuensi berkemih : 5x/hari
2) Warna : kuning
3) Bau : amonia
4) Kemampuan berkemih :
 - Menetes Nyeri Panas Sering () Inkontinensia
- Cytostomi Retensi
- Hematuria
- Nocturia
-

k. Sistem Reproduksi
Tidak ada
kelainan
l. Sistem Immun
Tidak mempunyai alergi apapun

7. TEST DIAGNOSTIKA
a. Laboratorium
Tanggal : 01 Maret 2023
Pukul : 10.44 WIB
NAMA PEMERIKSAAN HASIL ANGKA SATUAN KETERA
NORMAL NGAN
HEMATOLOGI
Hematokrit 38.4 40-50 %
MCV 91.9 80-97 µm3
MCH 30.6 26,5-33,5 pg
MCHC 33.3 31,5-35,5 g/dl
RDW 12.9 10,0 s.d 15,0 %
MPV 9.2 6,5 s.d 11,0 µm3
PDW 10.8 10,0 s.d 18,0 %
Waktu perdarahan 2.05” 1 s.d 5 menit
Waktu pembekuan 8.54” 6 s.d 16 menit
Golongan darah AB
Hemoglobin 12.8 13.0-18.0 g/dl
Eritrosit 4.18 4.5-5.5 Juta/mm3
Trombosit 228000 150,000- /mm3
400,000
Leukosit 20000 4.000-11.000 /mm3
IMUNOLOGI/SEROLOGI
HbsAg NEGATIF Negatif -
KIMIA KLINIK
SGOT 30 <35 µ/l
SGPT 41 <41 µ/l
Ureum 19.1 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.89 0.6-1.3 mg/dl
Gula darah sewaktu 126 70-115 mg/dl

b. Foto Rontgen
 Tanggal : 10 April 2020

8. TERAPI
1) Injeksi (IV)
a) Antrain 1 gr 3x1
b) Ceftriaxone 1 gr 2x1
c) Ranitidine 50mg 3x1

2) Infus

a) RL/Ns 20 tpm
 9. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS:
- Klien mengatakan nyeri pada bahu
kiri saat digerakkan.
- Klien mengatakan rasa nyeri pada
bahu kirinya dirasa semakin
memberat pada saat pasien bahu
kirinya digerakan atau
bersentuhan dengan benda lain
- Klien mengatakan tidurnya terganggu
karena nyeri

P: nyeri setiap bahu kirinya

klien digerakan atau bersentuhan
dengan benda lain
Agen pencedera fisik Nyeri Akut
Q: nyeri terasa berat
R : nyeri pada pada bahu kiri
klien
S: Skala nyeri 6
T : Nyeri ketika digerakkan
DO :
- Pasien tampak meringis menahan
nyeri
- Skala nyeri 6
- Tingkat nyeri sedang
TTV :
- Suhu : 37.4 oC
- Nadi : 88 x/menit
- Pernafasan : 22 x/menit
- Tekanan darah : 110/90 mmHg
2. DS :
- Klien mengatakan sulit
menggerakkan bahu kiri
- Klien mengatakan badanya terasa
lemah
- Klien mengatakan semua aktivitas
dibantu keluarga
Kerusakan integritas
Gangguan mobilitas fisik
DO : struktur tulang
- Gerakkan pasien tampak terbatas
- Nyeri tampak mengganggu aktivitas
klien
- Klien tampak hanya berbaring
ditempat tidur
 10. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang

11. PERENCANAAN
Diagnosa Tujuan/
NO Rencana Tindakan Respon
Keperawatan Kriteria Hasil
1. . Setelah dilakukan 1. identifikasi durasi, - R/membantu mengkaji
tindakan keperawatan frekuensi , kualitas keadaan klien
2×24 jam masalah nyeri dan skala nyeri
dapat teratasi dengan 2. identifikasi faktor - R/membantu mengkaji
KH: yang memperberat keadaan klien
1. keluhan nyeri atau memperingan
menurun nyeri - R/ mengetahui berat
2. meringis 3. anjurkan monitor ringannya nyeri sehingga
menurun nyeri secara mandiri keluhan nyerinya berkurang
3. perasaan takut dan mengajarkan
mengalami relaksasi mandiri - R/ menghindari terjadinya
Nyeri akut overdosis obat
cedera berulang 4. anjurkan
berhubungan dengan - R/: mencegah terjadinya
menurun menggunakan
agen pencedera fisik komplikasi yang dapat timbul
analgetik secara tepat
5. monitor efek samping - R/:meminimalisisr terjadinya
penggunaan analgetik nyeri yang lebih parah
6. kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri, misal : suhu - R/: klien merasa nyaman dan
ruangan, pencahayaan dapat mengurangi nyeri
7. fasilitasi istirahat
tidur - R/Diberikan untuk
8. kolaborasi pemberian menghilangkan nyeri dan atau
analgetik jika perlu spasme otot
2. Setelah dilakukan 1. identifikasi 1. R/: membantu mengkaji
tindakan keperawatan adanya nyeri keadaan klien
2×24 jam masalah atau keluhan
dapat teratasi dengan fisik lainnya
2. R/: membantu klien
KH: 2. jelaskan tujuan untuk mendapatkan
1. Pergerakan dan prosedur informasi mengenai
ekstermitas mobilisasi mobilisasi yang
meningkat dilakukan
2. Kekuatan otot
meningkat 3. R/: membantu
3. ROM meningkat 3. anjurkan meningkatkan kekuatan
4. Nyeri menurn melakukan otot dan pergerakan
5. Gerakan terbatas mobilisasi dini ekstermitas klien
menurun
6. Kelemahan fisik 4. R/: membantu klien
Gangguan mobilitas
menurun 4. ajarkan meningkatkan
fisik berhubungan
mobilisasi pergerakan ekstermitas
dengan kerusakan
sederhana yang dan mengurasi
integritas struktur
harus dilakukan pergerakan yang
tulang
terbatas
5. fasilitasi
aktivitas 5. R/: membantu klien
mobilisasi meningkatkan
dengan alat pergerakan ekstermitas
bantu dan mengurasi
pergerakan yang
terbatas
6. fasilitasi
melakukan 6. R/: membantu klien agar
pergerakan segera pulih

7. libatkan keluarga 7. R/: memudahkan

untuk membantu perawat untuk
pasien memantau
perkembangan klien
 8. monitor kondisi
umum selama 8. R/: memudahkan
melakukan perawat untuk
mobilisasi memantau
perkembangan klien

12. IMPLEMENTASI

TTD/nama
NO Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi
perawat
1. mengidentifikasi durasi, frekuensi
, kualitas nyeri dan skala nyeri
2. mengidentifikasi faktor yang
memperberat atau memperingan
nyeri
3. menganjurkan monitor nyeri
secara mandiri dan mengajarkan
01 Maret Nyeri akut berhubungan relaksasi mandiri
1. 2023 dengan agen pencedera fisik 4. menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. memonitor efek samping
penggunaan analgetik
6. mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri, misal : suhu
ruangan, pencahayaan
7. berkolaborasi pemberian
analgetik
1. mengidentifikasi adanya nyeri atau
Gangguan mobilitas fisik
keluhan fisik lainnya
01 Maret berhubungan dengan
2. menjelaskan tujuan dan prosedur
2 2023 kerusakan integritas
mobilisasi
struktur tulang
3. menganjurkan melakukan
mobilisasi dini

2.
Nyeri akut berhubungan
01 Maret
dengan agen pencedera fisik
2023
Gangguan mobilitas fisik
01 Maret berhubungan dengan
2023 kerusakan integritas
struktur tulang
4. mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
5. memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
6. memfasilitasi melakukan
pergerakan
7. melibatkan keluarga untuk
membantu pasien
8. memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
1. menganjurkan monitor nyeri secara
mandiri dan mengajarkan relaksasi
mandiri
2. menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
3. memonitor efek samping
penggunaan analgetik
4. mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri, misal : suhu
ruangan, pencahayaan
5. berkolaborasi pemberian analgetik
1. mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
2. memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
3. memfasilitasi melakukan
pergerakan
4. melibatkan keluarga untuk
membantu pasien
5. memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
 13. EVALUASI

Catatan Perkembangan/Evaluasi TTD/nama

NO Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan
(SOAP) perawat
1. S:
- Klien mengatakan masih terasa nyeri
pada bahu kiri saat digerakkan.
- Klien mengatakan nyeri dirasakan
pada bahu kiri berkurang
- Klien mengatakan gejala timbul nyeri
ketika bahu digerakkan atau
bersentuhan dengan benda lain,
- Klien mengatakan perasaan takut
mengalami cedera berulang masih ada

P: nyeri setiap bahu kirinya klien

digerakan atau bersentuhan dengan
benda lain
Nyeri akut Q: nyeri terasa berat
berhubungan dengan R : nyeri pada pada bahu kiri klien
02 Maret 2023
agen pencedera fisik S: Skala nyeri 6
T : Nyeri ketika digerakkan

O:
- Meringis menahan nyeri pada klien
menurun
- Skala nyeri 4
TTV :
- Suhu : 36 oC
- Nadi : 86 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Tekanan darah : 110/90 mmHg

A: Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
 - menganjurkan monitor nyeri secara
mandiri dan mengajarkan relaksasi
mandiri
- menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- memonitor efek samping
penggunaan analgetik
- mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri, misal : suhu
ruangan, pencahayaan
- berkolaborasi pemberian analgetik

S:
- Klien mengatakan masih sulit
menggerakkan kaki bahu kiri
- Klien mengatakan badanya sudah
tidak terasa lemah
- Klien mengatakan semua aktivitas
dibantu keluarga

O:
- Gerakkan pasien tampak terbatas
Gangguan mobilitas
- Nyeri tampak mengganggu aktivitas
fisik berhubungan
klien
dengan kerusakan
02 Maret 2023 - Klien tampak hanya berbaring
integritas struktur
ditempat tidur
tulang

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
- memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
- memfasilitasi melakukan pergerakan
- melibatkan keluarga untuk membantu
pasien
 - memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
3. S:
- Klien mengatakan nyeri pada bahu kiri
saat digerakkan berkurang.
- Klien mengatakan nyeri dirasakan
pada bahu kiri berkurang
- Klien juga mengatakan
menghilangkan gejala nyeri tersebut
hanya menarik nafas.
- Klien mengatakan perasaan takut
mengalami cedera berulang berkurang
- Klien mengatakan pola tidur nya mulai
membaik walau kadang masih
terbangun karena nyeri

O:
- Meringis menahan nyeri pada klien
Nyeri akut
menurun
berhubungan dengan
03 Maret 2023 - Skala nyeri 4
agen pencedera fisik
TTV :
- Suhu : 36 oC
- Nadi : 86 x/menit
- Pernafasan : 22 x/menit
- Tekanan darah : 120/90 mmHg

A: Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
- menganjurkan monitor nyeri secara
mandiri dan mengajarkan relaksasi
mandiri
- mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri, misal : suhu
ruangan, pencahayaan
- berkolaborasi pemberian analgetik
 S:
- Klien mengatakan masih sulit
menggerakkan bahu kiri
- Klien mengatakan badanya sudah
sudah terasa jauh lebih segar
- Klien mengatakan semua aktivitas
dibantu keluarga

O:
- Gerakkan pasien tampak terbatas
Gangguan mobilitas - Keluhan nyeri berkurang
fisik berhubungan - Klien tampak hanya berbaring
dengan kerusakan ditempat tidur
03 Maret 2023
integritas struktur
tulang A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
- memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
- memfasilitasi melakukan pergerakan
- melibatkan keluarga untuk membantu
pasien
- memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi