LAPORAN PENCAPAIAN STANDAR MUTU PELAYANAN

BIDANG PELAYANAN MEDIS RS HERMINA PASTEUR

TAHUN 2020
PENCAPAIAN TW
NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL STD SUMBER DATA
TW1 TW2 TW3 TW4
A. SMP PRIORITAS
B. SMP TINGKAT DEPARTEMEN
1 Gross Death Rate Persentase kematian pasien di RS dibandingkan dengan jumlah pasien yang keluar RS (hidup dan mati) untuk 1
TW, dalam ‰.
Inklusi : Semua pasien yang meninggal di RS
Eksklusi : DOA Data Rekam Medis
Rumus :
∑ Kematian pasien di RS 8,28 2,08% 2,33% 2,88%
x 1000‰ ≤45‰
∑ Pasien keluar RS (hidup dan mati), dalam 1 TW
2 Net Death Rate Persentase kematian pasien di RS yang dirawat lebih dari 2x24 jam dibandingkan dengan jumlah pasien yang
keluar RS (hidup dan mati) untuk 1 TW dalam, ‰ .
Rumus : Data Rekam Medis
∑ Kematian pasien yang telah dirawat lebih dari 2x24 jam di RS 0,30% 0,82% 0,90% 1,53%
x 1000‰ ≤24‰
∑ Pasien keluar RS (hidup dan mati), dalam 1 TW
3 Persentase pelaksanaan audit kasus Persentase jumlah pelaksanaan audit kasus kematian yang dilakukan dibandingkan dengan jumlah seluruh
kematian kematian pasien di RS, dalam 1 TW
Rumus : Data Pelayanan
Medis
∑ Pelaksanaan audit kasus kematian yang dilakukan 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
x 100% ≥75%
∑ Kematian pasien di RS, dalam 1 TW
4 Persentase Kepatuhan cuci tangan dokter Persentase jumlah Dokter (DPJP) yang patuh melakukan cuci tangan 5 moment dibandingkan jumlah Dokter
(DPJP) (DPJP) yang disurvey melakukan cuci tangan 5 moment, dalam 1 TW
Sampel: Rumus :
Kelas I : 100 ∑ Dokter (DPJP) yang patuh melakukan cuci tangan 5 moment 78,11% 79,92% 82,70% 82,42% Data Survey oleh
X 100% ≥70% PPI
Kelas II : 150 ∑ Dokter (DPJP) yang disurvei sesuai kelas, dalam 1 TW
Kelas III : 200
Kelas IV : 250
Kelas V : 300
5 Persentase kejadian infeksi HAIs (Health Persentase jumlah kasus Healthcare Associated Infections (HAI's) untuk setiap jenis HAI's yang dipantau,
Care Associated
Mengacu pada: Infecti`on) di RS dibandingkan
Pengertian dengan
: HAI's jumlah
adalah pasien
infeksi yang
yang dipantau
terjadi pada terkait
pasien pemakaian alat pada
selama perawatan tindakan
di RS atau pelayanan
yang tidak ditemukanuntuk
dan
jenis
tidak HAI's
dalam tersebut.
masa inkubasi pada saat pasien masuk rumah sakit
- PMK No. 27 Tahun 2017
- Pedoman Teknis Penilaian Kinerja Individu Rumus :
Dirut RS, Kemenkes Tahun 2015 a. Plebitis :

∑ Kasus plebitis pada pemakaian kateter perifer 0,09 0,00% 0% 0,00%

x 1000‰ ≤0,5‰
∑ lama hari pemakaian kateter perifer
- Capaian rata-rata angka HAIS seluruh RS b. IADP (Infeksi Aliran Darah Primer) :
Hermina
0,00 0,00% 0% 0,00%
∑ Kasus IADP pada pemakaian kateter vena sentral
x 1000‰ ≤0,5‰

Data Pemantauan
PPI
 - Capaian rata-rata angka HAIS seluruh RS
Hermina

x 1000‰ ≤0,5‰
∑ lama hari pemakaian kateter vena sentral

c. ISK (Infeksi Saluran Kemih) :

∑ Kasus ISK pada pemakaian kateter urin menetap 0,00 0,00% 0% 0,00% Data Pemantauan
x 1000‰ ≤0,5‰
∑ lama hari pemakaian kateter urin menetap PPI
d. VAP (Ventilator Associated Pneumonia) :

∑ Kasus VAP pada pemakaian ETT 0,00 0,00% 0% 0,00%

x 1000‰ ≤5,8‰
∑ lama hari pemakaian ETT
e. HAP (Hospital Acquired Pneumonia) :

∑ Kasus HAP (yang bukan memakai ventilator) 0,00 0,00% 0% 0,00%

x 1000‰ ≤0,5‰
∑ lama hari rawat pasien RWI (yang bukan memakai ventilator )
f. Dekubitus :

∑ Kasus Dekubitus (pada pasien tirah baring) 0,00 0,00% 0% 0,00%

x 1000‰ ≤1,5‰
∑ lama hari, pasien tirah baring
g. IDO (Infeksi Daerah Operasi) :

∑ Kasus IDO (operasi di rumah sakit) 0% 0,00% 0% 0,12%

x 100% ≤1%
∑ Pasien Operasi (yang dilakukan operasi di rumah sakit)
6 Persentase pengisian formulir asesmen awal Persentase pengisian formulir asesmen awal RWJ yang diisi lengkap dan sesuai oleh dokter (disebut lengkap
RWJ yang lengkap dan sesuai oleh dokter adalah bila semua kolom yang ada dalam BRM RWJ terisi), dibandingkan dengan jumlah sampel BRM yang
dipantau.
Eksklusi : Instalasi Gawat Darurat Berkas Rekam
Medis
Rumus :
∑ Formulir asesmen awal RWJ yang diisi lengkap dan sesuai oleh dokter 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
x 100% ≥95%
∑ Sampel BRM RWJ yang dipantau berdasarkan kelas RS, dalam 1 TW
7 Kecepatan pelayanan dokter di IGD Persentase jumlah pasien gawat darurat (level I, II dan III) yang dilayani dokter dalam waktu < 5 menit setelah
dilakukan triage dibandingkan jumlah pasien gawat darurat ( level I, II dan III) , dalam 1 TW
(Response time) Rumus: Data IGD
∑ Pasien gawat darurat yang dilayani dokter dalam waktu < 5 menit setelah dilakukan triage 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
x 100% 100%
∑ Pasien gawat darurat, dalam 1TW
8 Persentase ibu hamil dengan Pre Eklampsi Presentase ibu hamil dengan pre Eklampsi (PER atau PEB) yang menjadi Eklampsi, dibandingkan dengan
menjadi Eklampsi jumlah ibu hamil dengan pre eklampsi yang melakukan ANC rutin, dalam 1 TW.
Eksklusi : Semua pasien yang ANC kurang dari 4x kunjungan ke Rumah Sakit
Berkas Rekam
Rumus : Medis
∑ Ibu hamil dengan pre eklampsi (PER dan PEB) menjadi eklampsi 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
x 100% 0%
∑ Ibu hamil dengan pre eklampsi yang ANC rutin di RS, dalam 1 TW
9 Persentase kelahiran bayi gawat janin Persentase kelahiran bayi gawat janin dengan ketuban hijau kental, dibandingkan dengan jumlah persalinan dari
ketuban hijau kental ibu hamil yang ANC rutin di RS, dalam 1 TW
Eksklusi : Semua pasien yang ANC kurang dari 4x kunjungan ke Rumah Sakit
Berkas Rekam
Rumus : Medis
∑ Kelahiran bayi gawat janin ketuban hijau kental 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
x 100% 0%
∑ Persalinan dari ibu hamil yang ANC rutin di RS, dalam 1 TW
10 Persentase Pengisian Formulir Resume Persentase pengisian formulir resume medis yang diisi lengkap dan sesuai (disebut lengkap adalah bila semua
Medis kolom yang ada dalam resume medis terisi dan terbaca jelas), dibandingkan dengan jumlah sampel resume medis
yang dipantau, dalam 1 TW.
Kelas I : 100
Kelas II : 150 Berkas Rekam
Rumus :
Medis
Kelas III : 200 ∑ Formulir resume medis yang diisi lengkap dan sesuai 59,89% 60,22%
x 100% ≥ 95% 42,53% 53,05%
Kelas IV : 250 ∑ Sampel resume medis yang dipantau, sesuai kelas RS, dalam 1 TW
Kelas V : 300
11 Persentase ketidaktepatan waktu visite Persentase kejadian seluruh dokter yang melakukan visite pasien RWI secara tidak tepat waktu (disebut tidak
pasien RWI tepat waktu adalah tidak sesuai dengan jadwal visite) dibandingkan dengan jumlah seluruh waktu visit dokter
yang merawat, dalam 1 TW.

Jam visite: 06-21.00 Insklusi : termasuk DPJP pengganti yang setara, sesuai SPO dokter visite Data Instalasi RWI
Rumus :
921/2014 Panduan Pola Operasional DPJP ∑ Kejadian seluruh dokter yang visite pasien RWI secara tidak tepat waktu 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
x 100% ≤10%
∑ Seluruh waktu visite DPJP yang merawat, dalam 1 TW
12 Ketepatan waktu operasi sesuai jadwal Persentase tindakan operasi elektif yang dilakukan sesuai jadwal operasi dengan toleransi keterlambatan ≤ 2 jam,
dibandingkan seluruh operasi elektif yang dilakukan dalam 1 TW
Eksklusi : operasi CITO
Rumus : Data Instalasi OK

∑ Operasi elektif yang dilakukan sesuai jadwal operasi 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
x 100% ≥95%
∑ Seluruh operasi elektif yang dilakukan, dalam 1 TW
13 Persentase penundaan pelayanan operasi Persentase jumlah penundaan pelayanan operasi cito dibandingkan dengan jumlah operasi cito, dalam 1 TW.
cito
Rumus : Data Instalasi OK
∑ Penundaan pelayanan operasi cito 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
x 100% 0%
∑ Operasi cito, dalam 1 TW
14 Persentase pengisian indikasi medis pada Persentase jumlah formulir permintaan permeriksaan penunjang yang dilengkapi dengan diagnosa dan ringkasan
formulir permintaan pemeriksaan klinis dibandingkan dengan jumlah formulir pemeriksaan penunjang
penunjang Eksklusi : permintaan pemeriksaan berasal dari luar RS
a. Lab :
93,93% 93,18% 94,53% 95,62% Data Instalasi Lab
∑ Form lab yang dilengkapi dengan diagnosis dan ringkasan klinis
x 100% 100% dan Rad
∑ Form lab, dalam 1 TW
b. Rad :

∑ Form rad yang dilengkapi dengan diagnosis dan ringkasan klinis 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
x 100% 100%
∑ Form rad, dalam 1 TW
15 Persentase kepatuhan DPJP terhadap PPK Persentase jumlah DPJP yang patuh terhadap PPK dibandingkan dengan jumlah DPJP, dalam 1 TW.
Rumus : Data Pelayanan
∑ DPJP yang patuh terhadap PPK 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Medis
∑ DPJP, dalam 1 TW x 100% 100%

16 Persentase kepatuhan penggunaan obat Persentase penggunaan obat Fornas oleh DPJP untuk pasien JKN dibandingkan seluruh resep pasien JKN, dalam
Fornas oleh DPJP untuk pasien JKN 1 TW
Keterangan : obat Fornas adalah obat yang ditetapkan oleh Rumah Sakit sebagai standar obat untuk pasien JKN

Eksklusi : obat kosong (tidak tersedia di Instalasi Farmasi RS)

Instalasi Farmasi
 a. Rawat jalan
Instalasi Farmasi
∑ Resep pasien JKN rawat jalan yang menggunakan obat fornas 98,00% 100,00% 100,00% 97,98%
x 100% ≥95%
∑ Resep pasien JKN rawat jalan, dalam 1 TW
b. Rawat inap
∑ Resep pasien JKN rawat inap yang menggunakan obat fornas 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
∑ Resep pasien JKN rawat inap, dalam 1 TW x 100% ≥95%

17 Persentase kepatuhan penggunaan e- Persentase penggunaan resep elektronik dibandingkan jumlah resep yang masuk ke instalasi farmasi dalam 1 TW
prescription oleh DPJP
Inklusi : RWI, RWJ Spesialis
Eksklusi : RWJ Poli umum, IGD
a. RWJ Spesialis
Data PJ Mutu
∑ Resep rawat jalan yang menggunakan resep elektronik 86,65% 92,29% 93,80% 94,72% Farmasi
x 100% ≥90%
∑ Resep rawat jalan yang masuk ke instalasi farmasi, dalam 1 TW
b. RWI

∑ Resep rawat inap yang menggunakan resep elektronik 100,00% 100,21% 100,00% 100,00%
x 100% ≥90%
∑ Resep rawat inap yang masuk ke instalasi farmasi, dalam 1 TW
18 Persentase staf medis/ dokter praktik yang Persentase jumlah staf medis/ dokter praktik yang memiliki surat penugasan klinis, dibandingkan dengan
memiliki surat penugasan klinis jumlah seluruh staf medis/ dokter praktik di RS, dalam setiap TW
Rumus : Data Personalia dan
Yanmed
∑ Staf medis/ dokter praktik yang memiliki surat penugasan klinis 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
x 100% 100%
∑ seluruh staf medis/ dokter praktik di RS, dalam 1 TW
19 Persentase rujukan pasien ke luar RS Persentase jumlah pasien yang dirujuk ke luar RS Hermina dibandingkan dengan jumlah pasien di RS Hermina,
dalam 1 TW

a. RWJ
∑ Pasien RWJ (IGD dan Poliklinik) yang dirujuk ke luar RS Hermina 0,15% 0,09% 0,40% 0,3%
x 100% ≤2% Data Statistik IGD,
∑ Pasien RWJ di RS Hermina, dalam 1 TW Poli Rawat Inap
b. RWI
∑ Pasien RWI yang dirujuk ke luar RS Hermina 0,00% 0,71% 0,63% 0,36%
x 100% ≤0,5%
∑ Pasien RWI di RS Hermina, dalam 1 TW
Jumlah kejadian waiting list di KTK Jumlah kejadian waiting list di KTK, dalam 1 TW. 0,00%
20
≤10 kali 0 0,00% 0,00% Data KTK

Bandung,15 Januari 2021 Mengetahui, Menyetujui,

Manajer Pelayanan Medis Wakil Direktur Medis Direktur

dr. Astya Kirana Parawitha dr. Hilman Ruhyat dr. Ita Roswita, MARS