BAB V

ANALISA DATA DAN RENCANA PERBAIKAN

INDIKATOR MUTU UNIT
TAHUN 2021

1. Ins. Gawat Darurat

Indikator Mutu Unit Gawat Darurat

Januari - Desember 2021
Standar Pelayanan minimal (St. 100%)
120%
100% 100.0% 87.5%
87.5%
87.5% 87.5%
87.5% 87.5%
87.5%
87.5%
87.5%
80% 75.0% 75.0%
60%
40%
20%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

Pencapaian SPM IGD

Indikator mutu spm belum mencapai standar 100%, indikator yang belum
mencapai target adalah angka kematian pasien ≤ 24 jam di gawat darurat.
Standar kematian di IGD adalah 2 / 1000 pasien, capaian tahun 2021 adalah
5/1000 pasien.

Indikator Mutu Unit Gawat Darurat

Januari - Desember 2021
Kematian pasien < 24 jam (St. <2/1000)
0.014
0.012 0.012
0.010 0.010
0.008
0.006 0.007 0.006 0.006
0.005 0.006
0.004
0.003 0.003 0.003
0.002 0.002
0.000 0.000
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

kematian pasien rerata 0,005

standar jumlah kematian pasien igd

46
 Data angka kematian IGD
Tahun 2019 = 0,001
Tahun 2020 = 0,005
Tahun 2021 = 0,005

Sarana
ketersediaan alat medis
kegawat daruratan masih
kurang (syring pump, infus
pump, ekg, monitor, nebulizeer,
glukometer, stetoskop, )
SDM
SDM yang terlatih sudah 100%,
diklat belum terupdate
Jumlah SDM belum sesuai dengan
kebutuhan pelayanan pasien WL

Meningkatnya
angka
kematian
pasien IGD

Prosedur/Kebijakan:
SPO tatalaksana kedaruratan
ada, belum review
SPO hand over pasien dengan
EWS orange dan merah belum
ada
Hand over dokter/perawat
tidak lengkap
Lingkungan :
Belum tersedia ruang transit
Penumpukan pasien di IGD
(waiting list, observasi, pandemi
covid).
Time motion pasien IGD
memanjang (lbh dr 6 jam.)

Rencana perbaikan :
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan  Pengajuan alat Sosialisasi SPO Identifikasi :
Angka kematian kedaruratan medis. 1. Hasil capaian
IGD < 2/1000  Perencanaan ruang Evaluasi langkah target
pasien transit rawat inap yang terealisasi 2.faktor lain yang
 Perencanaan menyebabkan
optimalisasi jumlah Mengukur belum tercapainya
perawat disesuaikan capaian yang terget
dengan jumlah pasien didapat pada T1- 3.Bila target
dan jumlah waiting list T2 2022 tercapai lakukan
(rotasi atau rekruitmen) Validasi dan
 Review dan penyusunan Publikasi
SPO

47
 2. Ins. Rawat Jalan

Indikator Mutu Unit Rawat Jalan

Januari - Desember 2021
St. Pelayanan Minimal (St. 100%)
62.50%
70.00%
60.00% 50.00% 62.50%
62.50%
50.00% 37.50%
40.00% 50.00%
37.50%
50.00% 37.50%
37.50% 37.50%
30.00%
37.50%
20.00%
10.00%
0.00%
JAN FEB MARAPR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

pencapaian SPM

Indikator mutu spm belum mencapai standar 100%, indikator yang belum
mencapai target adalah :
 Ketersediaan pelayanan spesialis minimal 4 besar hanya terpenuhi 3. (tidak
tersedia pelayanan Rawat Jalan Obgyn)
Rencana perbaikan :
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan  Pengajuan Evaluasi langkah Identifikasi :
Tersedianya Rekruitmen dokter yang terealisasi 1. Hasil capaian
pelayanan klinik spesialis Obgyn target
OBGYN Mengukur 2.faktor lain yang
 Perencanaan
capaian yang menyebabkan
pendidikan kebidanan didapat pada T1- belum tercapainya
untuk tenaga dokter T2 2022 terget
umum.

48
  Belum terlaksananya pelayanan TB sesuai strategi DOTS

Sarana SDM
Belum tersedia ruangan untuk SDM belum terlatih
Klinik DOTS
Belum tersedia obat TB sesuai
standar DOTS

Belum
terlaksananya
pelayanan TB
sesuai strategi
DOTS

Prosedur/Kebijakan:
SPO belum ada
SPO pelaporan ada, pelaporan
dilaksanakan manual
Lingkungan
Pandemi covid, ruang yg
direncanakan untuk klinik DOTS
difungsikan sebagai klinik
ISPA/screening Covid

Rencana perbaikan :
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan  Perencanaan Evaluasi langkah Identifikasi :
Tersedianya Pelayanan Klinik TB yang terealisasi 1. Hasil capaian
pelayanan klinik DOT target
DOTS Mengukur 2.faktor lain yang
 Pelatihan SDM untuk
capaian yang menyebabkan
klinik DOTS didapat pada T1- belum tercapainya
T2 2022 terget

49
  Jam buka layanan 3 % tidak sesuai jadwal

Sarana SDM
Tdk ada Jumlah DPJP sebagian besar
hanya 1-2 setiap SMF

Jam buka
layanan tidak
sesuai jadwal

Prosedur/Kebijakan: Lingkungan
Sebagian besar DPJP bekerja Tidak ada
paruh waktu

Rencana perbaikan :
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan  Rekruitmen dokter Evaluasi langkah Identifikasi :
Jam buka layanan spesialis purna waktu yang terealisasi 1. Hasil capaian
sesuai jadwal  Pendidikan spesialisasi target
untuk dokter umum Mengukur 2.faktor lain yang
capaian yang menyebabkan
didapat pada T1- belum tercapainya
T2 2022 terget

 Waktu tunggu rawat jalan > 1 jam

Indikator Mutu Unit Rawat Jalan

Januari - Desember 2021
Waktu Tunggu Rawat Jalan (St. < 1 jam/60 mnt)
100
88 87 84
80 77
71 72 71 72
60 60 60 60 60 60 63
60 60 60 60 60
59 60 60
56
40

20

0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

waktu tunggu rawat jalan rerata 72mnt

standar waktu tunggu

50
Sarana SDM
Rekam medis pasien di klinik DPJP melakukan visite rawat
belum tersedia saat dokter akan inap sebelum melayani di klinik
melakukan pemeriksaan. Jmlh SDM bag filing masih kurang
Penyimpanan berkas rekam
medis belum efisien, pencarian
berkas lama

Waktu tunggu
rawat jalan lebih
dari 1 jam

Prosedur/Kebijakan: Lingkungan
Pendaftaran online sudah Penambahan jumlah klinik
berjalan
Pendaftaran dengan APM sudah
berjalan
Klinik buka siang hari,
pendaftaran telah dibuka 3 jam
sebelumnya

Waktu tunggu masih diatas 1 jam, dibandingkan pencapaian sebelumnya :

tahun 2019 = 128 mnit,
tahun 2020 = 115 mnt,
tahun 2021 = 72 mnt
hal ini menunjukkan bahwa waktu tunggu rawat jalan memendek,
sementara jumlah kunjungan rawat jalan meningkat dan jumlah unit
pelayanan juga bertambah, hal tersebut diasumsikan dikarenakan telah
berjalannya sistem pendaftaran online, pendaftaran mandiri dan
penambahan jumlah SDM (dokter spesialis dan perawat). Dengan demikian
, meskipun waktu tunggu rawat jalan belum dapat mencapai target tapi
dengan upaya perbaikan yang dilakukan telah berhasil memperpendek
waktu tunggu rawat jalan serta memperbaiki mutu pelayanan dengan
cukup efektif.

51
 Rencana perbaikan :
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan  Rekruitmen SDM rekam medis Evaluasi langkah Identifikasi :
Waktu tunggu (bag filing) yang terealisasi 1. Hasil capaian
rawat jalan <  Perencanaan pengembangan target
1jam Mengukur 2.faktor lain yang
sistem penyimpanan rekam
capaian yang menyebabkan
medis didapat pada T1- belum tercapainya
 Perencanaan pengembangan T2 2022 terget
rekam medis elektronik di 3.Bila target
rawat jalan. tercapai lakukan
 Rekruitmen dr spesialis purna Validasi dan
Publikasi
waktu
 Rekruitmen dokter spesialis
purna waktu
 Pendidikan spesialisasi untuk
dokter umum

3. Ins. Rawat Inap

Indikator Mutu Unit Rawat Inap

Januari - Desember 2021
St. Pelayanan Minimal (St. 100%)
75.0%
71.4% 71.4% 71.4%
70.0%
64.3%
65.0% 64.3% 64.3%
64.3%
60.0% 64.3%
64.3%
55.0%
50.0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

Pencapaian SPM RI

a. Indikator mutu Rawat Inap berdasarkan standar pelayanan minimal RS

periode Jan-Desember 2021 belum mencapai standar 100%
b. Dari 14 indikator Standar Pelayanan Minimal Rawat inap didapatkan
indikator belum memenuhi standar, yaitu :

52
  Penegakkan dan penanganan Pasien rawat Inap tuberkulosis belum
sesuai dengan strategi DOTS, dimana RS belum menyediakan
pelayanan DOTS baik rawat jalan maupun rawat inap.

Sarana SDM
Belum tersedia obat TB sesuai SDM belum terlatih
standar DOTS
Ruang ranap isolasi khusus TB
tersedia, belum sesuai standar

Belum
terlaksananya
pelayanan TB
sesuai strategi
DOTS

Prosedur/Kebijakan: Lingkungan
SPO ada, belum review Pandemi covid, ruang isolasi
SPO pelaporan ada, pelaporan dialihkan menjadi ruang iso covid
dilaksanakan manual

Rencana perbaikan :
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan  Pengembangan Evaluasi langkah Identifikasi :
Terlaksananya pelayanan ranap untuk yang terealisasi 1. Hasil capaian
pelayanan TB kasus TB sesuai strategi target
sesuai strategi DOTS Mengukur 2.faktor lain yang
DOTS  Pelatihan SDM untuk capaian yang menyebabkan
pelaksanaan pelayanan didapat pada T1- belum tercapainya
sesuai strategi DOTS T2 2022 terget

 Ketersediaan pelayanan rawat inap min 4 besar, tersedia 3 jenis

pelayanan (penyakit dalam, penyakit anak, dan bedah), belum ada
pelayanan Obgyn karena tidak ada dokter spesialis Obgyn.
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan  Pengajuan Evaluasi langkah Identifikasi :
Tersedianya Rekruitmen dokter yang terealisasi 1. Hasil capaian
pelayanan rawat spesialis Obgyn target
inap mon 4 besar Mengukur 2.faktor lain yang
 Perencanaan
capaian yang menyebabkan

53
 pendidikan kebidanan didapat pada T1- belum tercapainya
untuk tenaga dokter T2 2022 terget
umum.

 Jam visite DPJP tercapai rerata 63,5 % visite sesuai jadwal .

Indikator Mutu Rawat Inap

Jan - Des 2021
jam visite dokter spesialis (St 100%)
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

jam visite rerata 63,5%

Sarana SDM
Tdk ada DPJP melakukan visite rawat
inap setelah melakukan
pelayanan di rawat jalan

Visite DPJP tidak

sesuai jadwal

Prosedur/Kebijakan: Lingkungan
Sebagian besar DPJP bekerja Tidak ada
paruh waktu

Rencana perbaikan :
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan  Rekruitmen dokter Evaluasi langkah Identifikasi :
Jam visite DPJP spesialis purna waktu yang terealisasi 1. Hasil capaian
sesuai jadwal  Pendidikan spesialisasi target
untuk dokter umum Mengukur 2.faktor lain yang
capaian yang menyebabkan
didapat pada T1- belum tercapainya
T2 2022 terget

54
 3.Bila target
tercapai lakukan
Validasi dan
Publikasi

 Kepuasan pelanggan rawat inap 85,8%

Indikator Mutu Rawat Inap

Jan - Des 2021
kepuasan pelanggan rawat inap (St > 90%)
90.0%

88.0%

86.0%

84.0%

82.0%

80.0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

kepuasan pelanggan ranap rerata 85,8%

Sarana SDM
Fasilitas ruangan kurang Visite dokter tidak jelas
lengkap waktunya
Ada alat yang tidak berfungsi
Ruangan gelap, panas
AC tidak berfungsi baik

Menurunnya
kepuasan
pelanggan

Prosedur/Kebijakan: Lingkungan
Alur semua pasien rawat inap Menunggu lama di IGD
melalui IGD. Ruang rawat inap penuh
Belum tersedia ruang transit.

Rencana perbaikan :
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan Koordinasi Ka inst dg Evaluasi langkah Identifikasi :
Kepuasan IPSRS yang terealisasi 1. Hasil capaian
pelanggan >90% Review SPO alur pasien target
rawat inap Sosialisasi SPO 2.faktor lain yang

55
 Pengembangan ruangan menyebabkan
transit Mengukur belum tercapainya
capaian yang terget
didapat pada T1- 3.Bila target
T2 2022 tercapai lakukan
Validasi dan
Publikasi

3.1. Pelayanan Persalinan dan perinatologi

Tahun 2021 pelayanan hanya terlaksana untuk kasus perinatologi
sehingga standar pelayanan yang dapat dinilai hanya 1 indikator yaitu
kemampuan penanganan BBLR.

Indikator Mutu Persalinan dan Perinatologi

Jan - Des 2021
Kemampuan menangani BBLR (St 100%)
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

kemampuan menangani BBLR rerata 100%

3.2. Pelayanan Intensif

56
 Indikator Mutu pelayanan Intensif
Jan - Desember 20201
60.0%

50.0%

40.0%

30.0%

20.0%

10.0%

0.0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

pencapaian SPM

 Dari 2 indikator mutu unit terdapat 1 indikator yang belum

memenuhi stnadar, yaitu pemberi pelayanan unit intensif belum
semua terlatih dan belum memiliki sertifikat sesuai standar (33%
terlatih).
 Rencana perbaikan :
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan Penyusunan dan Evaluasi langkah Identifikasi :
100% petugas pengajuan diklat eksternal yang terealisasi 1. Hasil capaian
terlatih target
Mengukur 2.faktor lain yang
capaian yang menyebabkan
didapat pada T1- belum tercapainya
T2 2022 terget

3.3. Pelayanan Transfusi darah

57
 Indikator Mutu Pelayanan Transfusi Darah
Jan - Desember 2021

120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

pencapaian SPM

4. Ins. Bedah Sentral

Indikator Mutu Unit Bedah

Januari - Desember 2021
Standar Pelayanan Minimal (ST. 100%)
100.0% 85.7% 85.7%
85.7%
80.0%
85.7%
60.0% 85.7%

40.0%
20.0%
0.0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

Pencapaian SPM Bedah

 Indikator mutu Ins. Bedah berdasarkan standar pelayanan minimal RS periode

jan-Des 2021 belum mencapai standar 100%, Dari 7 indikator Standar

58
 Pelayanan Minimal didapatlan 6 indikator sudah memenuhi standar, 1
indikator belum memenuhi standar, yaitu waktu tunggu operasi elektif.
 Waktu tunggu operasi elektif dari bulan Januari – Desember 2021 adalah
rerata 13 hr

Indikator Mutu Unit Bedah

Januari - Desember 2021
Waktu tunggu operasi elektif (St. 2 hr)
25
20 21
17
15
13 13 13 13 13
10 11 10
8 9 9
5
0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

wkt tunggu OE rerata 13 hr

Sarana : SDM:
Terbatasnya ketersediaan kelas Jumlah SDM perawat
ruang perawatan bedah dan anestesi
masih kurang untuk
Kamar bedah hanya tersedia 2 pelayanan 24 jam
ruangan (R. Operasi Bedah Umum
dan R. Operasi mata)

Memanjangnya
Waktu tunggu
operasi elektif

Prosedur/Kebijakan:
SDM perawat bedah dan anestesi
bukan SDM purna waktu
Operasional Kamar bedah efektif
hanya 2 hari dalam 1 minggu
Lingkungan :
Jumlah kasus operatif bertambah
Pasien dan atau keluarga pengguna
KIS tidak mau naik kelas perawatan
Pasien dengan hasil tes sarcov
59 positif
antigen

SPO tersedia di unit, belum di

review
 Dibandingkan capaian tahun 2020 dengan 2021 didapatkan bahwa :
 waktu tunggu operasi elektif memanjang dari 12 hari menjadi 13 hr,
 jumlah operasi elektif yang meningkat (107 perbulan menjadi 129
perbulan)
Dengan adanya peningkatan kebutuhan pelayanan, pandemi covid 19 serta
adanya keterbatasan sumber daya pelayanan bedah maka penurunan
kecepatan pelayanan operasi elektif dapat dinilai sebagai sesuatu yang dapat
diterima.
Rencana perbaikan:
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan Ka IBS menyusun rencana Sosialisasi SPO Identifikasi :
capaian pengembangan SDM 1. Hasil capaian
target waktu perawat bedah dan anestesi Evaluasi jumlah target
tunggu operasi pasien operasi 2.faktor lain yang
elektif <2 hr Ka IBS menyusun rencana elektif menyebabkan
pengembangan ruang OK belum tercapainya
Evaluasi langkah target
Berkoordinasi dengan ka Ins yang terealisasi 3.Bila target
Ranap untuk tercapai lakukan
pengembangan Ruang ranap Mengukur Validasi dan
khusus Bedah. capaian yang Publikasi
didapat pada T1-
Ka Instalasi melakukan T2 2022
koordinasi dengan DPJP
bedah dalam hal pengaturan
jadwal operasi elektif

Review SPO

5. Ins. Hemodialisa
Selama periode Jan-Des 2021 dilakukan monitoring terhadap semua pasien
Hemodilaisa hasil pemantauan didapatkan bahwa :
 Tidak ada kejadian terlepasnya jarum vena fistula

60
 Pada survey kepuasan pelanggan terhadap pasien HD sebanyak 81 pasien
dengan hasil didapatkan bahwa100% pasien HD merasa puas.
 survey terhadap 626 tindakan didapatkan bahwa 100% petugas
melakukan identifikasi dializer sebelum memberikan tindakan sesuai SPO

61