TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

PINDAH PERAWATAN

RS BHAYANGKARA KEDIRI
Jl. Kombes Pol Duryat No.17 NO. DOKUMEN
Kediri NO. REVISI HALAMAN
348/I/2022/
YANMED 01 1/5

Ditetapkan,
Tanggal Terbit KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI
SPO 21 Januari 2022
dr. SRI HANDAYANI, M.M.R.S.
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67100385

Pengertian Transfer pasien pindah perawatan ke rumah sakit lain adalah

memindahkan pasien dari RS Bhayangkara Kediri ke RS lain
untuk pindah perawatan karena tidak tersedianya fasilitas
pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Tujuan Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan

aman dan lancar serta pelaksanaannya sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

nomor 4 tahun 2018 tentang kewajiban rumah sakit
dan kewajiban pasien
2. Pelaksanaan transfer pasien harus memperhatikan
keselamatan dan keamanan pasien
3. Transfer boleh dilakukan apabila kondisi pasien
stabil/ layak untuk transfer

Prosedur A. Persiapan :
- Resume perawatan pasien
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Formulir transfer/ serah terima
- Formulir monitor pasien
- Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai
kondisi pasien
 TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK
PINDAH PERAWATAN

RS BHAYANGKARA KEDIRI
Jl. Kombes Pol Duryat No.17 NO. DOKUMEN
Kediri NO. REVISI HALAMAN
348/I/2022/
YANMED 01 2/5

B. Pelaksanaan :
1. Ucapkan salam
“ Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu”
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
rencana dan maksud transfer yang akan dilakukan
“Bapak/ Ibu, sehubungan dengan kebutuhan
pelayanan Bapak/ Ibu, kami akan merujuk Bapak/
Ibu ke RS.... (sebutkan nama rumah sakit yang
dituju) yang sesuai dengan kebutuhan Bapak/ Ibu,
sebelumnya kami akan siapkan lebih dulu
kebutuhan yang diperlukan untuk pemindahan”.

2. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter)

rumah sakit yang dituju dan komunikasikan
tentang rencana pemindahan pasien yang meliputi:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
- Dokter yang merawat
- Alasan pasien dipindahkan

3. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang

dibutuhkan pasien.

4. Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer

dilakukan.

5. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer

(oleh DPJP/ Dokter Anesthesi/ Dokter IGD/ Dokter
Ruangan)

6. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien

selama transfer dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pasien Derajat 0: didampingi oleh transporter/
petugas keamanan dan perawat yang memiliki
kompetensi minimal kemampuan BLS
- Pasien Derajat 1: didampingi oleh transporter/
petugas keamanan dan perawat yang memiliki
kompetensi & cara pemberian oksigen, sudah
berpengalaman dalam memberikan obat-obatan
yang spesifik, dapat melakukan suction dan
perawatan tracheostomi bila memungkinkan
 TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK
PINDAH PERAWATAN

RS BHAYANGKARA KEDIRI
Jl. Kombes Pol Duryat No.17 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
Kediri 348/I/2022/
YANMED 01 3/5

- Pasien Derajat 2: didampingi oleh transporter/

petugas keamanan yang memiliki kompetensi
BLS dan perawat yang mempunyai kompetensi
seperti pada derajat 1 ditambah dengan
kompetensi: mempunyai pengalaman kerja 2
tahun merawat pasien kritis, dapat memberikan
bantuan pernafasan menggunakan ambu bag,
dapat menggunakan defibrilator, dapat
melakukan perawatan CVP
- Pasien Derajat 3: didampingi oleh petugas yang
memiliki kompetensi seperti pada derajat 2
ditambah dengan dokter yang memiliki
kompetensi ACLS dan pengetahuan tentang
panduan monitor pasien saat transfer.

7. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat

transfer pasien, sesuai dengan kondisi pasien
berdasarkan Derajat yaitu:
- Pasien Derajat 0: Status rekam medis pasien,
hasil pemeriksaan penunjang (foto rontgen, dll),
formulir pemindahan antar ruangan yang sudah
diisi dengan lengkap, kursi roda/ tempat tidur
- Pasien Derajat 1: Semua peralatan yang
disertakan pada derajat 0 ditambah dengan
tabung oksigen dan canul, standar infus, mesin
suction dan pulse oximetri bila memungkinkan
- Pasien Derajat 2: Peralatan yang disertakan pada
derajat 1 ditambah dengan Monitor EKG dan
mesin defibrilator bila memungkinkan
- Pasien Derajat 3: Peralatan yang disertakan pada
derajat 2 ditambah dengan alat bantu
pernafasan.

8. Hubungi petugas ambulan dan informasikan

tentang rencana transfer pasien.

9. Isi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap

10. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

pasien, sebelum pasien ditransfer oleh perawat
pendamping
 TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK
PINDAH PERAWATAN

RS BHAYANGKARA KEDIRI
Jl. Kombes Pol Duryat No.17 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
Kediri 348/I/2022/
YANMED 01 4/5

11. Pengambilan keputusan untuk melakukan transfer

harus dipertimbangkan dengan matang karena
transfer berpotensi mengekspos pasien dan
personel rumah sakit akan risiko bahaya
tambahan, serta menambah kecemasan keluarga
dan kerabat pasien.
12. Pertimbangkan risiko dan keuntungan
dilakukannya transfer. Jika risikonya lebih besar,
sebaiknya jangan melakukan transfer
13. Jelaskan ke pasien dan keluarga oleh DPJP/
Dokter Anesthesi/ Dokter IGD/ Dokter Ruangan
apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
14. Informasikan pada pasien dan keluarga saat
pasien akan ditransfer
“Bapak/ Ibu, kita pindah ke RS....(sebutkan nama
rumah sakit yang dituju) sekarang ”
15. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
16. Monitor kondisi pasien (keadaan umum,
kesadaran, tanda-tanda vital) selama transfer
17. Catat hasil monitor kondisi pasien pada format
monitor pasien
18. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/
perawat) rumah sakit yang dituju. Hal-hal yang
diserahterimakan adalah:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil
observasi tanda-tanda vital pasien
- Tindakan yang telah dilakukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-
obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
serta administrasinya (Laboratorium, radiologi,
dll, serta untuk follow up hasil pemeriksaan
yang belum selesai)
 TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK
PINDAH PERAWATAN

RS BHAYANGKARA KEDIRI
Jl. Kombes Pol Duryat No.17 NO. DOKUMEN
Kediri 348/I/2022/ NO. REVISI HALAMAN
YANMED 01 5/5

- Alergi obat
- Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang,
terapi yang akan dilakukan/ dilanjutkan serta
administrasinya
- Resume Medis Pasien
- Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada
keluarga)
- Informasi lain yang dianggap perlu

19. Tandatangani formulir serah terima.

20. Form transfer dan form monitoring transfer yang
berwarna putih diserahkan ke rumah sakit tujuan.
21. Form transfer dan form monitoring transfer yang
berwarna merah muda dimasukkan ke status
rekam medik oleh perawat yang merujuk.
22. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai
saat transfer ke tempat semula

C. Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Pastikan derajat kondisi pasien:
- Derajat 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang
perawatan biasa
- Derajat 1: Pasien yang berisiko mengalami
perburukan kondisi
- Derajat 2: Pasien yang memerlukan observasi dan
intervensi lebih ketat, termasuk penanganan
kegagalan satu sistem organ atau perawatan
pasca-operasi.
- Derajat 3: Pasien yang membutuhkan bantuan
pernapasan lanjut (advanced respiratory support)
atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan / bantuan pada minimal
2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ.

Unit Terkait
1. InstalasiGawat Darurat (IGD)
2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
3. Instalasi Rawat Inap (IRNA)
4. Intensif Care Unit (ICU)