RUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT

Jl. Sisingamangaraja Desa Gampa Meulaboh

Telp. 085260859947 Fax. 06557551735

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor : / /SK/ /2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Gunawan,Sp.An

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr.Gunawan,Sp.An sebagai staf medis rumah
sakit sebagaimana surat Nomor : tanggal
5 Januari 2018 perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : 212/034/2016 tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Gunawan,Sp.An sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.Gunawan,Sp.An sebagai

dokter Spesialis Penyakit Dalam di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan
Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : Meulaboh,Aceh Barat
Pada tanggal : 5 Januari 2018
Direktur Rumah Sakit
Umum Swasta Harapan Sehat

Dr. Rahmat Irdiansyah

 LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. Gunawan ,Sp.An

Disetujui
Kemampuan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
Menyiapkan alat /mesin anestesi dan mesin monitor tanda -
1
tanda vital pasien.

Melakukan persiapan obat medikasi dan alkes sesuai dengan
2
jenis anestesi (STATICS) pada general anestesi

Menyiapkan trolley emergency/emergency kit
3 
Melakukan pengecekan kembali dokumen status pasien.
4 
Melakukan premedikasi,ringan dan sedang
5 
Melakukan premedikasi,sedang dan dalam.
6 
Melakukan evaluasi pasca pemberian obat pre medikasi
7 
Melakukan pendokumentasian sebelum masuk keruangan
8
operasi

Melakukan persiapan tindakan teknik anestesi sesuai jenis
9
anestesi (umum,regional dll )

10 Menyiapkan alat /mesin anestesi dan mesin monitor tanda - 
tanda vital pasien.
Melakukan persiapan obat medikasi dan alkes sesuai dengan
11
jenis anestesi (STATICS) pada general anestesi

Menyiapkan trolley emergency/emergency kit
12 
Melakukan pengecekan kembali dokumen status pasien.
13 
14 Melakukan premedikasi,ringan dan sedang 
15 Melakukan premedikasi,sedang dan dalam. 
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
 Disetujui
Keterampilan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
Melakukan pemasangan alat monitor invasif dan non invasif
1 
Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi elektif
2 
Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi
3 
emergency
Melakukan pemberian oxygenasi dalam rangka pemberian
4 
cadangan oxygen
5 Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan 
endotracheal tube pada pasien operasi elektif.

6 Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan 

endotracheal tube pada pasien operasi elektif dengan
7 Melaksanakan
pendampingantindakan intubasi dalam
dr anestesi/penata rangka
anestesi pemasangan
level IV 
endotracheal tube pada pasien emergency dengan
8 Melaksanakan
pendampingantindakan intubasi
dr anestesi/ dalam
penata rangka
anestesi pemasangan
level IV 
endotracheal tube pada pasien emergency
9 Pemberian anstesi umum dengan pemasangan face mask 
dengan pendampingan dr anestesi /penata anestesi PK V
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Rumah Sakit Umum Swasta

Harapan Sehat

Dr.T.Rahmat Irdiansyah