FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Lukfintia Filia Tanda Tangan

NIM : 11 2016 009

...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : Dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH
...............................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny.S Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 3 september 1956 Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : -
Alamat : Jl. Rekreasi, Cilincing Tanggal periksa : 23-09-2017

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 23-09-2017 Jam : 14.30 WIB

Keluhan utama:
Sakit kepala sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 6 jam SMRS. Os mengeluh kepalanya
sangat sakit hingga membuatnya mengalami penurunan kesadaran kurang lebih 5 menit saat
sebelum dibawa ke rumah sakit. Os terjatuh dilantai rumahnya namun masih dalam keadaan sadar
akan lingkungan sekitarnya, ia masih mendengar anaknya berteriak saat ia terjatuh. Os juga
mengeluh mual namun tidak sampai muntah. Tidak ada keluhan sesak maupun nyeri dada. Pasien
mengatakan sudah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Ia sudah pernah berobat ke

Status IlmuPenyakitDalam 1
klinik dan mendapatkan obat dari dokter klinik tersebut. Obat yang di minum rutin oleh os adalah
amlodipin 5 mg yang diminum satu kali perhari. Os juga mengatakan tekanan darah tertingginya
pernah sampai 160/90 mmHg.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih

(-) Cacar air (SD) (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate
(-) Baturejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Kolera (+) Hipertensi (10 th) (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkolosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek (-) (-) (-) (-)
Nenek (-) (-) (-) (-)
Ayah (-) (-) (-) (-)
Ibu (-) (-) (-) (-)
Saudara (+) Perempuan sehat (-)
Anak anak (+) Perempuan sehat (-)

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Leher

Status IlmuPenyakitDalam 2
 (-) Kaku/Tegang (-) Nyeri leher

Dada ( Jantung / Paru paru)

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( + ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( + ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus
Riwayat Makan
Frekuensi / Hari : 3 kali/ hari
Nafsu makan : Baik
Variasi / hari : cukup bervariasi (nasi, sayur, tahu, tempe, sup, telur)

Pendidikan

( ) SD ( + ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi

( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : (+)
Pekerjaan : (+)
Keluarga : (+)
Lain-lain : (-)

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal :23-09-2017 Jam : 14.30 WIB
Pemeriksaan umum

Status IlmuPenyakitDalam 3
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 200/185 mmHg
Nadi : 85 kali / menit
Suhu : 36 c
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali / menit
Berat badan dan Tinggi badan : 80 kg dan 155 cm
Imt : 33,3 ( obesitas )
Keadaan gizi : Lebih
Sianosis : Tidak didapatkan
Udema umum : Tidak didapatkan
Habitus : Tidak ada kelainan
Cara berjalan : Tidak ada kelainan
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : tenang
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan parut : Tidak didapatkan
Pertumbuhan rambut : Merata
Suhu raba : Normotermi (Lembab)
Keringat : Umum
Lain-lain : Turgor kulit baik, Edem (-), Ikterus (-)
Kepala
Ekspresi wajah : Tidak ada kelainan Simetri muka : Tidak ada kelainan
Rambut : Hitam, merata
Mata
Kelopak : (-)
Konjungtiva : (-)
Sklera : (-) Gerakan mata : (-)
Lapangan penglihatan : (-) Tekanan bola mata : (-)
Deviatio konjugae : (-) Nystagmus : (-)
Telinga
Tuli : (-) Selaput pendengaran : tidak ada kelainan
Lubang : (+) Penyumbatan : (-)
Serumen : (-) Perdarahan : (-)

Status IlmuPenyakitDalam 4
 Cairan : (-)

Mulut
Bibir : Tidak ada kelainan Tonsil : (-)
Langit-langit : (-) Bau pernapasan : Normal
Gigi geligi : (-) Trismus : (-)
Faring : (-) Selaput lendir : (-)
Lidah : (-)
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : (-)
Kelenjar tiroid : (-)
Kelenjar limfe : (-)
Paru-paru
Inpeksi : Tidak dilakukan
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Tidak dilakukan
Jantung
Inpeksi : Tidak dilakukan
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ 1-2 murni reguler
Perut
Inspeksi : Tidak dilakukan
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Tidak dilakukan
Refleks dinding perut : Tidak dilakukam
Anggota gerak
Lengan
Gerakan : Tidak dilakukan
Kekuatan : Tidak dilakukan
Tungkai dan Kaki
Luka : (-)
Varises : (-)
Otot (tonus dan masa) : Tidak dilakukan
Gerakan : Tidak dilakukan
Kekuatan : Tidak dilakukan

Status IlmuPenyakitDalam 5
 Edema : Tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal Pemeriksaan : 20 September 2017

Darah Lengkap

Hemoglobin : 13,5 g/dL

Leukosit : 8,8 10^3/L

Hematokrit : 45 %

Trombosit : 230 10^3/L

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu : 142 mg/dL

Ureum : 44 mg/dL

Kreatinin : 0,9 mg/dL

SGOT : 51 U/L

SGPT : 62 U/L

D. RINGKASAN (RESUME)
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 6 jam SMRS. Os mengeluh kepalanya sangat
sakit hingga membuatnya mengalami penurunan kesadaran kurang lebih 5 menit saat sebelum
dibawa ke rumah sakit. Pasien mengatakan sudah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu.
Obat yang di minum rutin oleh os adalah amlodipin 5 mg yang diminum satu kali perhari.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, tekanan darah 200/185 mmHg, nadi 85 kali/menit, pernapasan 20 kali/menit.
Pemeriksaan laboratorium SGOT 51 U/L dan SGPT 62 U/L

DAFTAR MASALAH

1. Hipertensi urgensi

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Hipertensi urgensi

Status IlmuPenyakitDalam 6
 Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan sakit kepala hingga sempat
mengalami penurunan kesadaran dan pasien juga mengatakan memiliki riwayat hipertensi. Dari
hasil anamnesis didapatkan bahwa tekanan darah pasien meningkat secara mendadak. Dibuktikan
juga dengan pengukuran tekanan darah pasien dimana didapatkan 200/185. Hipertensi sendiri
tidak memiliki diagnosis banding karena merupakan diagnosis pasti. Komplikasi dari hipertensi
sendiri dapat menyerang berbagai organ seperti mata dan jantung. Maka dari itu perlu dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut.

Rencana diagnostik:
Ekg
Foto thorax

Rencana pengobatan :
Nivedipin tab 4x 10 mg perbaiki nama obat, dan cara pemberian u hipertensi urgensi/krisis
hipertensi kan beda Fi... baca
Candesartan tab 1 x 8 mg dosisnya 16 mg aja

Rencana edukasi:
1. Mengurangi makanan yang bergaram
2. Hindari stress agar dapat tidur bila malam hari
3. Kontrol kembali setelah selesai dirawat

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

A. KESIMPULAN

Seorang wanita dengan keluhan sakit kepala, mual dan memiliki riwayat hipertensi
dengan pemeriksaan tekanan darah didapatkan tekanan darah 200/185 didiagnosis menderita
hipertensi urgensi. Dengan melihat adanya tekanan darah yang tinggi dari pasien maka
diberikan obat antihipertensi.

B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad functionam : dubia ad bonam
3. Ad sanationam : dubia ad malam

Pelajari organ target dari krisis hipertensi

Dan organ target dari hipertensi jangka panjang

Status IlmuPenyakitDalam 7