MORNING REPORT 25 JULI 2020

ALUR PELAYANAN PASIEN Forensik medikolegal

SURAT
ADA SPV KETERANGAN
VER

SPV DATANG

PEMERIKSAAN &
PASIEN UGD PENANGANAN REKAM MEDIS
MEDIS
PEMERIKSAAN
Keluarga/pengantar pasien MEDIS

ADMINISTRASI
RS
Lampiran
TANPA SPV RESUME MEDIS

Petugas medis
Standar
SURAT
KETERANGAN
VER
FOTO SURAT RUJUKAN
Nursiah (27 tahun)
 FOTO IDENTITAS PASIEN
TIDAK DIDOKUMENTASIKAN
 FOTO SURAT PERSETUJUAN
PEMBUATAN SURAT KETERANGAN
MEDIS FORENSIK
 FOTO SURAT PERSETUJUAN
PEMBUATAN SURAT KETERANGAN
MEDIS FORENSIK
 SPV
TIDAK ADA
FOTO REKAM MEDIK
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Radiologi
FOTO WHOLE BODY/ Nursiah (27 tahun)
FOTO REGIONAL MATA KANAN/ Nursiah (27 tahun)
 Deskrisi Luka : Tampak satu buah luka tertutup pada mata sebelah kanan berbentuk tidak
beraturan dengan panjang tiga koma tujuh sentimeter dan lebar lima sentimeter. Titik tengah luka
terletak tiga sentimeter di sebelah kanan garis wajah dan sejajar dengan garis yang
menghubungkan garis kedua mata. Batas luka tidak tegas. Bagian tengah luka tampak ungu
kebiruan. Terdapat bengkak. Tidak tampak pengelupasan kulit ari. Daerah sekitar luka tidak ada
perlukaan.

Kesimpulan : Terdapat satu memar di mata kanan akibat trauma tumpul

FOTO CLOSE UP / Nursiah (27 tahun)

P: 3,7 cm

L: 5 cm

(X,Y): 3 cm, 0 cm

BODYCHART / Nursiah (27 tahun)

 SURAT KETERANGAN MEDIS
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Makassar – Indonesia

Surat Keterangan Medis

I. Alasan Pembuatan Surat Keterangan Medis-------------------------------------------------------

Pasien pulang pada tanggal---( - )----jam—( - )--, dinyatakan pulang oleh ( - )-----------
Pasien meninggal, di ---( - )-----pada tanggal---( - )---jam—( - )--, dinyatakan
meninggal oleh ( - ) -------------------------------------------------------------------------------------
Pasien dirujuk, ke Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar---
Atas permintaan pasien/keluarga pasien----------------------------------------------------------
Nama : Hatijah----------------------------------------------------------------
No. Bukti Identitas : 737107530487008------------------------------------------------
Hubungan dengan pasien : Nenek pasien-------------------------------------------------------
Atas permintaan penyidik ( - )-------------------------------------------------------------------------
No. Surat Permintaan Keterangan Medis : ( - )------------------------------------------
Tanggal dan Waktu Surat Permintaan diterima : ( - )------------------------------------------
Pihak yang meminta SKM : ( - )------------------------------------------
II. Surat Keterangan Medis----------------------------------------------------------------------------------
a) Waktu dan Tempat Pembuatan Surat Keterangan Medis: Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar pada hari Rabu
pada tanggal enam belas bulan april tahun dua ribu sembilan belas pukul empat bela
s nol nol Waktu Indonesia Bagian Tengah--------------------------------------------------------
b) Identitas Pasien (diambil dari data Rekam Medik)-----------------------------------------------
Nama : Nursiah--------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : perempuan---------------------------------------------------------------
Umur/ tanggal lahir : dua puluh tujuh tahun / tiga belas maret Sembilan belas
Sembilan puluh dua-----------------------------------------------------
Nomor Rekam Medik : Delapan delapan nol nol tujuh delapan---------------------------
Pekerjaan : Pelajar---------------------------------------------------------------------
Alamat : Lamangkia----------------------------------------------------------------
Cara pasien masuk* :-------------------------------------------------------------------------------
Pasien datang sendiri melalui Poliklinik-------------------------------------------------------
Pasien dibawa oleh warga ke Instalasi Gawat Darurat------------------------------------
Pasien dirujukdari Rumah Sakit Umum Daerah Kota Makassar------------------------
c) Hasil Pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------
1 Anamnesis: Telah datang seorang anak perempuan usia dua puluh tujuh tahun
ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
di rujuk dari rumah sakit umum daerah H. Padjonga Dg. Ngalle pada tiga belas
april tahun dua ribu sembilan belas dengan penurunan kesadaran. Menurut
pengakuan keluarga, pasien mengalami penurunan kesadaran sejak dua hari
sebelum masuk rumah sakit karena kecelakaan lalu lintas. Saat kecelakaan lalu
lintas pasien sedang membonceng motor tanpa menggunakan helm, dan dia
ditabrak mobil yang datang dari arah berlawanan sehingga mengakibatkan
pasien terlempar dan terjatuh dengan posisi kepala membentur aspal terlebih
dahulu.Pasien sadar setelah kejadian dan tiba tiba tidak sadar setelah beberapa
jam kemudian. Pasien sempat mengeluh sakit kepala dan muntah. Pasien telah
mendapatkan penanganan awal di Rumah Sakit Umum Daerah H. Padjonga Dg.
Ngalle sebelum dirujuk berupa infus Ringer laktat dua puluh delapan liter per

Halaman 1 dari 5
 menit, oksigen lima liter per menit, ceftriaxone satu gram per dua belas jam,
piracetam tiga gram per delapan jam, ranitidin satu ampul per dua belas jam.
Tidak ada Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes, Riwayat alergi tidak ada,
Riwayat konsumsi obat sebelumnya tidak ada. ---------------------------------------------
2 Pemeriksaan Fisis----------------------------------------------------------------------------------
a. Airway (Saluran napas) : Tidak ditemukan sumbatan jalan napas.----------------
b. Breathing (Pernapasan): Pernapasan dua puluh empat kali per menit.-----------
c. Circulation (Sirkulasi Darah): Tekanan darah : seratus tiga per enam puluh
enam milimeter air raksa. Nadi : delapan puluh enam kali per menit, reguler,
kuat angkat.---------------------------------------------------------------------------------------
d. Disability (Tingkat kesadaran): Kesadaran Apatis GCS (Glasgow coma scale
= tiga belas), Eye (respon mata = empat), Motorik (respon pergerakan =
lima), Verbal (respon suara =
empat).-------------------------------------------------------------
e. Suhu tubuh : Tiga puluh tujuh derajat celcius-------------------------------------------
3 Status Lokalis-----------------------------------------------------------------------------------------
− Kepala--------------------------------------------------------------------------------------------
− Wajah : Tampak satu buah luka tertutup pada mata sebelah kanan berbentuk
tidak beraturan dengan panjang tiga koma tujuh sentimeter dan lebar lima
sentimeter. Titik tengah luka terletak tiga sentimeter di sebelah kanan garis
wajah dan sejajar dengan garis yang menghubungkan garis kedua mata.
Batas luka tidak tegas. Bagian tengah luka tampak ungu kebiruan. Terdapat
bengkak. Tidak tampak pengelupasan kulit ari. Daerah sekitar luka tidak ada
perlukaan.
Pada mata didapatkan pupil isokor dengan diameter dua koma lima
millimeter, reflex cahaya menurun. Pada hidung tidak terdapat perdarahan
dan tanda-tanda perlukaan, pada telinga tidak ditemukan perdarahan dan
tanda-tanda
perlukaan.-----------------------------------------------------------------------------------------
− Leher: Dalam batasan normal.--------------------------------------------------------------
− Dada bagian depan: Dalam batasan normal.-------------------------------------------
− Dada bagian belakang (punggung): Dalam batasan normal.-----------------------
− Perut: Dalam batasan normal.--------------------------------------------------------------
− Bokong (Pelvix): Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------
− Kelamin: Tidak dilakukan pemeriksaan.--------------------------------------------------
− Lengan kanan atas: Dalam batasan normal.--------------------------------------------
− Lengan kiri atas: Dalam batasan normal.------------------------------------------------
− Lengan kanan bawah: Dalam batasan normal.-----------------------------------------
− Lengan kiri bawah: Dalam batasan normal.---------------------------------------------
− Tangan kanan: Dalam batasan normal.--------------------------------------------------
− Tangan kiri: Dalam batasan normal-------------------------------------------------------
− Tungkai kanan atas: Dalam batasan normal.-------------------------------------------
− Tungkai kiri atas : Dalam batasan normal.-----------------------------------------------
− Tungkai kanan bawah: Dalam batasan normal.----------------------------------------
− Tungkai kiri bawah: Dalam batasan normal.--------------------------------------------
− Kaki kanan: Dalam batasan normal.-------------------------------------------------------
− Kaki kiri :Dalam batasan normal.-----------------------------------------------------------
4 Pemeriksaan Penunjang--------------------------------------------------------------------------
a) Laboratorium : Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh dr. Uleng
Bahrun, Sp.PK (K),PhD pada tanggal tiga belas april tahun dua ribu sembilan
belas pukul lima belas lewat dua belas menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
dengan hasil : Darah rutin sel darah putih tiga belas ribu empat ratus

Halaman 2 dari 5
 miligram per desiliter, hemoglobin sebelas koma dua gram per desiliter, sel
darah merah tiga koma delapan juta per mikroliter, neutrofil tujuh puluh tujuh
koma tujuh persen, limfosit tiga belas koma lima persen.----------------------------
b) Radiologi: : Pemeriksaan foto CT-Scan kepala tanpa kontras yang telah
dilakukan oleh dr.Rosdianah, Sp.Rad pada tanggal tiga belas april tahun dua
ribu sembilan belas pukul lima belas lewat delapan belas menit Waktu
Indonesia Bagian Tengah di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar dengan hasil perdarahan epidural region occipital
dextra dengan estimasi volume perdarahan dua puluh dua cc, perdarahan
intraserebri lobus frontalis dextra dan frontotemporal sinistra dengan estimasi
volume perderahan delapan belas cc,hernia subfalcine,hematosinus
sphenoidalis sinistra,fraktur region occipital dextra, subgaleal hematom
region occipital dextra.-------------------------------------------------------------------------
Odontogram : Tidak diperiksa-------------------------------------------------------------
c) Lain-lain : Tidak diperiksa-------------------------------------------------------------
Hasil Pemeriksaan dokter spesialis bedah : Pemeriksaan oleh Dr. dr. Djoko
Widodo, Sp.BS (K) selaku dokter ahli bedah saraf bersama dr. Ivanna Sirowanto
selaku asisten dokter Bedah Saraf. Saat ini pasien masih dalam perawatan.-------
5 Ringkasan Pemeriksaan:-------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan oleh Dr. dr. Djoko Widodo, Sp.BS (K) selaku dokter
ahli bedah saraf bersama dr. Ivanna Sirowanto selaku asisten dokter Bedah
Saraf, dr. Rosdianah, Sp.Rad selaku dokter Ahli Radiologi, dr. Uleng Bahrun,
Sp.PK (K),PhD selaku Ahli Patologi Klinik, dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes
selaku dokter Ahli Forensik dan Medikolegal, dr. Saharuddin selaku dokter triage
terhadap pasien Nursiah, perempuan, usia dua puluh tujuh tahun dengan nomor
Rekam medik delapan delapan nol nol tujuh delapan, pada tanggal tiga belas
april tahun dua ribu sembilan belas pukul empat belas lewat dua belas menit
Waktu Indonesia Tengah bertempat di Instalasi Rawat Darurat (Bedah) Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dari hasil pemeriksaan
didapatkan pasien mengalami penurunan kesadaran (GCS tiga belas), tanda-
tanda vital berupa tekanan darah seratus tiga per enam puluh enam milimeter air
raksa., nadi : delapan puluh enam kali per menit, reguler, kuat angkat,
pernafasan dua puluh empat kali permenit yang merupakan salah satu tanda
kekurangan oksigen sehingga membutuhkan pemberian oksigen empat liter
permenit melalui nasal kanul. Dari hasil pemeriksaan fisik tampak satu buah luka
tertutup pada mata sebelah kanan berbentuk tidak beraturan dengan panjang
tiga koma tujuh sentimeter dan lebar lima sentimeter. Titik tengah luka terletak
tiga sentimeter di sebelah kanan garis wajah dan sejajar dengan garis yang
menghubungkan garis kedua mata. Batas luka tidak tegas. Bagian tengah luka
tampak ungu kebiruan. Terdapat bengkak. Tidak tampak pengelupasan kulit ari.
Daerah sekitar luka tidak ada perlukaan. Luka terjadi akibat trauma tumpul yang
mengakibatkan fraktur tulang dasar tengkorak dan pecahnya pembuluh darah
dan serapan darah pada jaringan ikat sekitar mata yang mengakibatkan
terjadinya memar sekitar kelopak mata. Dari hasil pemeriksaan CT-Scan kepala
tanpa kontras didapatkan hasil perdarahan epidural region occipital dextra,
perdarahan intraserebri lobus frontalis dextra dan frontotemporal,hernia
subfalcine,hematosinus sphenoidalis sinistra,fraktur region occipital dextra,
subgaleal hematom region occipital dextra. Dengan adanya memar pada sekitar
kelopak mata dapat menunjukkan adanya patah tulang dasar tengkorak yang
membahayakan jiwa. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan
sel darah putih yang merupakan salah satu tanda infeksi (leukosit tiga belas ribu
empat ratus miligram per desiliter) . Kondisi akhir pasien masih dalam perawatan
dokter ahli di Instalasi Rawat Darurat (Bedah) Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar ----------------------
Diagnosis Kerja (ICD coding)--------------------------------------------------------------------

Halaman 3 dari 5
 Damage : luka memar pada daerah kelopak mata
kanan dan pendarahan intrasebri.--------------------------------------------------------------
Penyebab damage langsung (A-1): kerusakan pada pembuluh darah di bawah
kulit, serapan darah di jaringan ikat di sekitar mata serta pecahnya pembuluh
darah intraserebri ----------------------------------------------------------------------------------
Penyebab antara (A-2) : Patah tulang dasar tengkorak--------------------
Penyebab Dasar (A-n) : Luka akibat trauma tumpul------------------------
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung
tersebut (A- 1), namun berkontribusi terhadap damage tersebut:----------------------
Keadaan morbid lain (B-1) : Tidak diketahui---------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-2) : Tidak diketahui---------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-n) : Tidak diketahui---------------------------------------
6 Pengobatan dan Tindakan:-----------------------------------------------------------------------
− Observasi keadaaan umum dan tanda
vital----------------------------------------------
− Head up kepala tiga puluh derajat, --------------------------------------------------------
− Oksigen empat liter per menit per nasal
kanul,------------------------------------------
− Infus Natrium Klorida nol koma sembilan persen dua puluh delapan tetes per
menit-----------------------------------------------------------------------------------------------
− Obat penurun asam lambung ranitidin lima puluh miligram per dua belas jam
per intravena-------------------------------------------------------------------------------------
− Obat analgetik (anti nyeri) metamizole satu gram per delapan jam per
intravena.-----------------------------------------------------------------------------------------
7 Prognosis dari penyakit/damage: Pasien belum dapat ditentukan karena pasien
masih berada dalam perawatan tim bedah saraf dan masih membutuhkan
perawatan lebih lanjut------------------------------------------------------------------------------
8 Kesimpulan: Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien Nursiah, perempuan,
usia dua puluh tujuh tahun dengan nomor Rekam medik delapan delapan nol nol
tujuh delapan, pada tanggal tiga belas april tahun dua ribu sembilan belas pukul
empat belas dua belas Waktu Indonesia Tengah bertempat di Instalasi Rawat
Darurat (Bedah) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan pasien mengalami penurunan kesadaran
(GCS tiga belas), dengan tanda tanda vital yang kurang baik sehingga
membutuhkan pemberian oksigen melalui nasal kanul. Didapatkan adanya
epidural region occipital dextra dan pendarahan intraserebri lobus frontalis dextra
dan frontotemporal,hernia subfalcine,hematosinus sphenoidalis sinistra, fraktur
region occipital dextra, subgaleal hematom region occipital dextra. Terdapat juga
satu buah luka memar pada daerah mata kanan akibat trauma tumpul yang
sangat keras yang mengakibatkan fraktur tulang dasar tengkorak dan pecahnya
pembuluh darah serta serapan darah pada jaringan ikat sekitar mata. Pada
pasien ini juga didapatkan terjadi proses infeksi dilihat dari jumlah leukosit yang
tinggi. Kondisi akhir pasien masih dalam perawatan dokter ahli di Instalasi Rawat
Darurat (Bedah) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
-----------------------
III. Penutup--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan.-----------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Keterangan Medis: Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar tanggal tiga belas april tahun dua ribu
sembilan belas--------------------------------------------------------------------------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi
wewenang pelayanan kesehatan Adnan Maulana Mansjur (C014181075); Andi

Halaman 4 dari 5
 Muhammad Fadil Wardihan (C014181089); Andi Dwiki Cahyadi Yusuf
(C014182036); Asfira Asmawat (C014182241)-
---------------------------------------------------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b): Mahasiswa Program Pendidikan Dokter Bagian
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar---------------------------------------------------------------------------------------------------
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : Tidak ada----------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : Tidak ada----------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : Tidak ada----------------------------------------------
d) Lampiran Foto : Satu buah foto whole body, satu buah foto
regional kepala, dua buah foto close up, delapan buah foto rekam medis, satu buah
foto pemeriksaan radiologi dan dua buah foto pemeriksaan laboratorium-----------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e) Lampiran Video : Tidak ada----------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : Tidak ada----------------------------------------------

(Akhir dari surat keterangan

Halaman 5 dari 5
Foto:Foto:
Regional
Close
punggung/
Up/ An. Ahmad
An. Ahmad
HafizhHafizh
/14 Tahun
/14 Tahun