KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
Sekretariat: RS UNIVERSITAS HASANUDDIN Lt IV
Jl. Perintis Kemerdekaan KM 11 – Tamalanrea Makassar – Indonesia 90245
Telp/Fax : 586078 Email: mataunhas@yahoo.com

Nama Pasien : Tn. AM No. Rekam Medik :

Tgl/Bln/Thn lahir : 15/03/2001 Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Laki-laki
Asesmen Pemeriksaan Tanggal 24 bulan 5 tahun 2021

STATUS DISKUSI

Keluhan Utama: Benjolan pada kelopak mata kanan atas

Riwayat keluhan mata sebelumnya : Dialami sejak beberapa minggu terakhir. Benjolan tidak terasa nyeri,
berbatas tegas, dan terasa lunak. Keluhan mata merah tidak ada, air mata berlebih tidak ada, penglihatan
menurun tidak ada, mengganjal tidak ada. Secret tidak ada. Riwayat penyakit serupa ada satu tahun yang lalu,
namun sembuh sendiri. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Pasien belum pernah memeriksakan diri ke
dokter. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada.

STATUS GENERAL
Keadaan Umum :Baik/Sedang/Lemah/Buruk Status Gizi : Baik/Kurang/Buruk
GCS ; E4M6V5 BB ; __________ Kg, TB ; _________cm
TekananDarah ; 120/80 mmHg, FrekuensiNapas ; 18x/mnt, FrekuensiNadi 80x/mnt, Suhu ; 36.5 oC

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL
UCVA Pin Hole BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/RAPD (+/-) ADD
VA OD 20/20
OS 20/20
Distantia pupil / DP :
Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

PEMERIKSAAN PENYINARAN OBLIK

OD: OS:
Palpebra tidak edema, benjolan (+), silia Palpebra tidak edema, benjolan(-), silia
secret tidak ada, konjungtiva tidak secret tidakada, konjungtiva tidak
hiperemis, kornea jernih, BMD dalam, hiperemis, kornea jernih, BMD dalam, iris
iris cokelat, pupil bulat, reflex cahaya cokelat, pupil bulat, reflex cahaya (+), lensa
(+), lensa jernih. jernih

OD OS
PEMERIKSAAN SLITLAMP

OD Slit Lamp OS
Palpebra superior benjolan (+), tidak Palpebra Palpebra superior benjolan (-), tidak
hiperemis, nanah (-), darah(-),nyeri(-) hiperemis, edema(-), nyeri (-)

Hiperemis (-) Sekret (-) Konjungtiva / Hiperemis (-) Sekret (-)

Sklera
Kornea
Sikatriks (-) Sikatriks (-)

Van Herick: 4 Van Herick: 4

Cell (-) Flare (-) BMD Cell (-) Flare (-)
Hipopion (-) Hifema (-) Hipopion (-) Hifema (-)
Cokat, Nodul (-) Neovaskularisasi (-) Iris Coklat, Nodul (-) Neovaskularisasi (-)
Iridektomi (-) Round Iridektomi (-) Round
Bulat, Refleks (+) kecil, Pupil Bulat, Refleks (+) kecil,
Lensa
Phakia Phakia

- Lokasi -
Kekeruhan
- Tipe Katarak -

SEGMEN POSTERIOR

Segmen Posterior
OD OS
Tidak dilakukan pemeriksaan Refleks Fundus Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan Papil NII Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan CDR Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan Makula Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks Fovea
Tidak dilakukan pemeriksaan Retina perifer Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus ; Direct/Indirect/lensa 78/90/fundus camera*

PEMERIKSAAN KHUSUS /TAMBAHAN

 OCT/FFA/Specular microscopy/pachymetry/Tes Kontras Sensifitas/Retinal Aquity Meter (RAM) dan lain lain
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Laboratorium
GDP ; ______________mg/dl, GDS ; _____________mg/dl, HBsAg ; ___________________ Anti HCV ; _____________
 Lain – lain

RESUME
Seorang pasien laki-laki usia 20 tahun datang dengan keluhan utama benjolan pada kelopak mata kanan
atas yang dialami sejak beberapa mingguminggu terakhir. Riwayat penyakit serupa ada satu tahun yang
lalu, namun sembuh sendiri.

Pada Pemeriksan fisik, inspeksi didapatkan benjolan pada palpebra dextra, palpasi nyeri tekan tidak ada .
Perabaan benjolan nodul lunak, batas tegas.. Pemeriksaan visus didapatkan, VOD : 20/20, VOS : 20/20

SLOD : Palpebra hiperemis (-), udem (-), nodul (+) pada palpebra superior, nanah(-), darah (-) konjungtiva
normal; kornea jernih, BMD VH4, Iris coklat, pupil bulat sentral; dan lensa jernih.
SLOS : Palpebra hiperemis (-), udem (-), nodul (-) pada palpebra superior, konjungtiva normal; kornea
jernih, BMD VH4, Iris coklat, pupil bulat sentral; dan lensa jernih.

Diagnosis Utama ; OD Kalazion palpebra superior

Diagnosis Banding 1. Hordeolum

2. Blefaritis

Rencana Pengobatan / Tindakan : insisi kalazion

Terapi ; 1. Amoxicilin caps 500 mg 2x1
2. C. Xytrol Zalf mata 3x1 OD
3. Asam mefenamat 3x1
DPJP : _______________________________________________________________ Tanda Tangan : ________________________________________
Residen : dr. Stephanie Tanjung Tanda Tangan : ________________________________________