LAPORAN KASUS HARIAN

Hari / Tanggal : Senin/ 01 Februari 2021

PPDS Jaga : dr. Okto, dr. Pandu, dr. Christine, dr. Herison
DPJP : dr. Setia Putra Tarigan, Sp.P(K)

Diagnosis sementara :
Empiema sinistra dd Hematothoraks sinistra + Kanker paru kiri (jenis?)
T3NxM1a (pleura) stg IVA PS 2 + TB paru kasus baru terdiagnosa klinis
dalam pengobatan OAT Kategori 1 fase intensif + Anemia
 RESUME MEDIS
• Perempuan, 48 tahun, second hand smoker
• Keluhan utama: Sesak napas
• Sesak napas dijumpai sejak 2 bulan yang lalu, memberat 1 bulan ini. Sesak napas
dipengaruhi oleh aktivitas dan posisi.
• Batuk berdahak warna putih, volume sedikit sejak 2 bulan lalu.
• Nyeri dada kiri 2 bulan ini, seperti ditusuk-tusuk, memberat bila batuk dan menarik
napas dalam disertai penjalaran ke punggung kiri (VAS= 5)
• Penurunan nafsu makan disertai penurunan berat badan 2 kg dalam 2 bulan ini.
• Riwayat OAT kategori 1 berdasarkan klinis dan radiologis sejak Desember 2020,
oleh Sp.P di RS Amanda Berastagi, masih dikonsumsi hingga saat ini. Setelah
mengkonsumsi OAT, BB pasien naik 1 kg.
• Pekerjaan adalah petani selama dengan riwayat paparan pestisida jangka panjang
tanpa menggunakan masker dijumpai.
• Riwayat paparan biomass (memasak dengan kayu bakar) jangka panjang dijumpai
 RESUME MEDIS
Riwayat Hospitalisasi
• 13 Desember 2020 di RSUD Salak lalu pasien dirujuk ke RS Amanda Berastagi.
• 13 Desember– 18 Desember 2020 pasien dirawat di RS Amanda Berastagi
dilakukan pemasangan thoraks drain, dikeluarkan cairan dengan volume sekitar
3000 ml warna kemerahan, dan pemberian OAT Kategori 1, tapi pasien PAPS
dengan tetap terpasang thoraks drain
• 22 Desember 2020 pasien kontrol ke poli paru RSUD Salak, dilakukan foto
thoraks lalu dilakukan closed pull out thoraks drain.
• Pasien kontrol ke poli paru RSUD Salak 13 Januari 2021, dilakukan foto thoraks,
kemudian pasien dirujuk ke poli paru RSUP HAM.
• Pasien berobat jalan ke Poli Paru RSUP HAM pada 29 Januari 2021, lalu masuk
ke IGD RSUP HAM malam harinya.
Thoraks :
I : Asimetris, ketertinggalan bernapas pada paru kiri, dijumpai bekas luka pemasangan
thoraks
drain LMAS ICS 5
P : Taktil fremitus kiri < kanan, kesan melemah pada lapangan atas, tengah, bawah
paru kiri
P : redup lapangan atas, tengah, bawah paru kiri
A : SP: Menghilang pada lapangan atas, tengah, bawah paru kiri
ST : Ronki -/- Wheezing -/-
 Diagnosa Banding

1. Kanker paru kiri (jenis?) 1. TB Paru Kasus Baru

T3NxM1a (pleura) stg IVA PS terdiagnosa klinis
1. Empiema sinistra 2 dalam pengobatan
2. Hematothoraks sinistra 2. TB paru OAT Kategori 1 fase
3. Malignant pleural intensif
lesothelioma
2. MDR TB
3. MOTT

Anemia

Diagnosa Sementara

Empiema sinistra dd Hematothoraks sinistra + Kanker paru kiri (jenis?) T3NxM1a

(pleura) stg IVA PS 2 + TB paru kasus baru terdiagnosa klinis dalam pengobatan
OAT Kategori 1 fase intensif + Anemia
DATA PRIBADI PASIEN
• Nama : Ny. SS
• Umur : 48 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Petani
• Suku : Batak
• Agama : Kristen
• Alamat : Pakpak Bharat
• BB : 55 kg
• TB : 157 cm
• BMI : Normoweight
 ANAMNESIS
• Perempuan, 48 tahun, Second hand smoker
• Keluhan utama: Sesak napas
• Sesak napas dijumpai sejak 2 bulan yang lalu, memberat 1 bulan ini. Sesak napas
dipengaruhi oleh aktivitas dan posisi, tidak dipegaruhi oleh cuaca.
• Napas berbunyi tidak dijumpai. Riwayat napas berbunyi tidak dijumpai.
• Batuk dijumpai sejak 2 bulan yang lalu. Batuk disertai dengan dahak berwarna putih
dengan volume sedikit per kali batuk. Bau tidak dijumpai.
• Batuk darah tidak dijumpai. Riwayat batuk darah tidak dijumpai
• Nyeri dada kiri dijumpai sejak 2 bulan ini. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, memberat
bila pasien batuk dan menarik napas dalam disertai penjalaran ke punggung kiri (VAS= 5)
• Demam tidak dijumpai. Riwayat demam tidak dijumpai.
• Keringat malam tidak dijumpai.
• Penurunan nafsu makan disertai penurunan berat badan dijumpai 2 kg dalam 2 bulan ini.
• Suara serak tidak dijumpai.
• Sulit menelan tidak dijumpai.
• Nyeri kepala, kejang, lemah lengan dan tungkai, nyeri tulang, nyeri perut kanan atas tidak
dijumpai.
• Riwayat merokok tidak dijumpai tapi suami pasien adalah perokok dengan IB berat
• Riwayat OAT kategori 1 dijumpai , sejak Desember 2020, dari Sp.P di RS Amanda,
berdasarkan klinis dan radiologis serta masih dikonsumsi hingga saat ini. Setelah
mengkonsumsi OAT, BB pasien naik 1 kg.
• Riwayat pekerjaan, pasien bekerja sebagai petani selama 33 tahun. Riwayat paparan
pestisida jangka panjang tanpa menggunakan masker dijumpai.
• Riwayat paparan biomass jangka panjang dijumpai (pasien memasak dengan kayu
bakar)
• Riwayat atopik di keluarga, asma dan penyakit alergi lain tidak dijumpai,
• Riwayat penggunaan inhaler tidak dijumpai.
• Riwayat DM tidak dijumpai. Riwayat hipertensi dijumpai.
• Riwayat trauma pada thoraks tidak dijumpai
• Riwayat tumor sebelumnya dan riwayat keluarga penderita tumor tidak dijumpai.
• Riwayat kontak erat dengan pasien terkonfirmasi/probable Covid-19 tidak dijumpai.
Riwayat Hospitalisasi
• Pada 13 Desember 2020 di RSUD Salak lalu pasien dirujuk ke RS Amanda
Berastagi.
• 13 Desember– 18 Desember 2020 pasien dirawat di RS Amanda Berastagi
dilakukan pemasangan thoraks drain, dikeluarkan cairan dengan volume
sekitar 3000 ml warna kemerahan, dan pemberian OAT Kategori 1, tapi
pasien PAPS dengan tetap terpasang thoraks drain
• 22 Desember 2020 pasien kontrol ke poli paru RSUD Salak, dilakukan foto
thoraks lalu dilakukan closed pull out thoraks drain.
• Pasien kontrol ke poli paru RSUD Salak 13 Januari 2021, dilakukan foto
thoraks, kemudian pasien dirujuk ke poli paru RSUP HAM.
• Pasien berobat jalan ke Poli Paru RSUP HAM pada 29 Januari 2021, lalu
masuk ke IGD RSUP HAM malam harinya.
VITAL SIGN

 KU/KP/KG : Sedang/Berat/ normoweight

 Kesadaran : CM
 TD : 130/60 mmHg
 Pols : 96 x/i reguler ( t/v cukup, reguler )
 RR : 24x / i, penggunaan otot bantu napas (-)

 Temp : 36,5 º C axila

 VAS :5
 SpO2 : 95% room air
97% 02 2 l/i NC
 PEMERIKSAAN FISIS

• Kepala : Tdk tampak deformitas.

• Mata/telinga/hidung/mulut : Anemia (-/-), Ikterik (-/-), Oedem (-/-), Pupil
isokor, Ptosis(-/-), Miosis (-), Enopthalmos (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-/-) .
TVJ R-2cm H20. Pembesaran kelenjar tiroid (-).
 PEMERIKSAAN FISIK
• Thorax

KANAN KIRI

Inspeksi Statis: Simetris Statis: Simetris

Dinamis : Ketertinggalan bernapas pada paru kiri Dinamis : Ketertinggalan bernapas pada paru kiri
Venektasi (-), Vena kolateral (-) Venektasi (-), Vena kolateral (-), tampak bekas luka
pemasangan thoraks drain pada LMAD ICS V

Palpasi Lapangan atas, tengah, bawah:

Stem fremitus kiri<kanan, kesan melemah paru Lapangan atas, tengah, bawah:
kiri Stem fremitus kiri<kanan, kesan melemah paru kiri

Perkusi Lapangan atas, tengah, bawah: Lapangan atas, tengah, bawah:

sonor
Auscultasi
Lapangan atas, tengah, bawah:
Suara pernapasan: vesikular
Suara tambahan: ronki (-/-), wheezing (-/-)
redup
Lapangan atas, tengah, bawah:
Suara pernapasan: Menghilang
Suara tambahan: ronki (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
Hepar / lien / Renal : tidak teraba benjolan
• Ekstremitas
Atas : Oedem (-/-) Sianosis (-),HPOA (-), Clubing
finger (-), nicotine staining(-)
Tremor (-)
Bawah : oedem (-/-), sianosis (-), HPOA (-)
 HASIL LABORATORIUM DI RSUP HAM 29/01/2021

Pemeriksaan 29/01/2021 Normal

HGB 9.0 g/dl 13-18 g/dL

WBC 7480 /mm3 4,5-11,0 x 103/mm³

RBC 3.36 x 106/mm³ 4,20-4,87 x 106/mm³

Hematokrit 28 % 43-49 %

PLT 309 x 10³/mm³ 150-450 x 10³/mm³

Neutrofil absolut 4.69 x 103 /µL 2,7-6,5 x 10³/µL

Limfosit absolut 1.16 x 103 /µL 1,5-3,7 x 10³/µL

Monosit absolut 0.74 x 103 /µL 0,2-0,4 x 10³/µL

Eosinofil absolut 0.84 x 103 /µL 0-0,10 x 10³/µL

Basofil absolut 0.05 x 103 /µL 00,0,1 x 10³/µL

KGD 82 mg/dl < 200 mg/dL

BUN/ Ureum/Kreatinin 9/19/0.63 mg/dL 10-20/20-43/<1,1 mg/dL

Na/K/Cl 135/3.5/104 mEq/L 135-155/3,6-5,5/96-106

Kesimpulan : Anemia
 HASIL ANALISA GAS DARAH DI RSUP HAM 29/01/2021

02 room air (FiO2 = 0,2) 29/01/2021 Normal

pH 7.470 7,35 – 7,45
pCO2 27 mmHg 38 – 42
pO2 195 mmHg 85 – 100

Bikarbonat(HCO3) 19.7 mmol/L 22 – 26

Total CO2 20.5 mmol/L 19 – 25

BE -2.7 mmol/L (-2) – (+2)
Saturasi O2 100 % 95 – 100
PaO2/Fi O2 : 195/0,2=975 Kesimpulan :
Alkalosis respiratorik kompensasi
asidosis metabolik parsial +
Hiperoksemia
Foto toraks PA Erect di RS Amanda 16/12/2020
Posisi AP Erect
Posisi pasien asimetris
Inspirasi Inspirasi maksimal
 Iga anterior memotong diaf pd iga ke -
6
 Iga posterior sejajar diaf pd iga ke – 8
Paparan terhadap Kuat
radiasi rontgen
Trakea Medial
Klavikula Normal, tidak tampak fraktur
Skapula Superposisi
Tulang Tidak tampak fraktur
Paru Konsolidasi homogen di lapangan paru kiri
bawah hingga tengah disertai meniscus
sign
Tampak thoraks drain terpasang pada
hemithoraks kiri
Jantung CTR tertutup konsolidasi
Diafragma Diafragma kiri tertutup konsolidasi
Diafragma kanan domeshaped
Sudut kostofrenikus kiri tertutup konsolidasi
Sudut kostofrenikus kanan lancip
Foto toraks PA Erect di RSUD Salak 22/12/2020
Posisi PA Erect
Posisi pasien asimetris
Inspirasi Inspirasi maksimal
 Iga anterior memotong diaf pd iga ke -
7
 Iga posterior sejajar diaf pd iga ke – 10
Paparan terhadap Cukup
radiasi rontgen
Trakea Medial
Klavikula Normal, tidak tampak fraktur
Skapula Superposisi
Tulang Tidak tampak fraktur
Paru Konsolidasi homogen di lapangan paru kiri
bawah, tampak thoraks drain terpasang
pada hemithoraks kiri
Jantung CTR tertutup konsolidasi
Diafragma Diafragma kiri tertutup konsolidasi
Diafragma kanan domeshaped
Sudut kostofrenikus kiri tertutup konsolidasi
Sudut kostofrenikus kanan lancip

Dibandingkan foto thoraks sebelumnya,

kesan perbaikan
Foto toraks PA Erect di RSUD Salak 13/01/2020

Posisi PA Erect
Posisi pasien asimetris
Inspirasi Inspirasi maksimal
 Iga anterior memotong diaf pd iga ke -
6
 Iga posterior sejajar diaf pd iga ke – 10
Paparan terhadap Kuat
radiasi rontgen
Trakea Terdorong ke kanan
Klavikula Normal, tidak tampak fraktur
Skapula tidak superposisi
Tulang Tidak tampak fraktur

Paru White out di lapangan paru kiri

Jantung CTR tertutup konsolidasi

Diafragma Diafragma kiri tertutup konsolidasi
Diafragma kanan domeshaped
Sudut kostofrenikus kiri tertutup konsolidasi
Sudut kostofrenikus kanan lancip

Dibandingkan dengan foto sebelumnya,

kesan perburukan
Foto toraks PA Erect di RSUP Salak 28/01/2021
Posisi PA Erect
Posisi pasien asimetris
Inspirasi Inspirasi maksimal
 Iga anterior memotong diaf pd iga ke -
6
 Iga posterior sejajar diaf pd iga ke – 9
Paparan terhadap Cukup
radiasi rontgen
Trakea Terrdorong ke kanan
Klavikula Normal, tidak tampak fraktur
Skapula Superposisi
Tulang Tidak tampak fraktur
Paru White out di lapangan paru kiri

Jantung CTR tertutup konsolidasi

Diafragma Diafragma kiri tertutup konsolidasi
Diafragma kanan lancip
Sudut kostofrenikus tertutup konsolidasi
Sudut kostofrenikus kanan lancip

Dibandingkan dengan foto sebelumnya,

kesan stasioner
Konsolidasi Homogen di lapangan atas,
tengah, bawah paru kiri
USG THORAX DI RS HAM

• Transplenic view tak tampak gambaran

anechoic
• Transversal view LMAS ICS V tampak
anechoic, septated dan hyperechoic
mass
• Longitudinal view LMAS ICS V tampak
anechoic, septated dan hyperechoic
mass
Kesan: efusi pleura stadium organisasi
CAIRAN PLEURA DI RSUP HAM 29/01/2021

Dilakukan proof pungsi pada 3 tempat, tekanan negatif, hanya didapatkan cairan
pleura warna merah dengan volume 3 cc, kesan tidak free flowing. Sampel
diperiksakan anaisa cairan pleura
ANALISA CAIRAN PLEURA

• Warna : Merah
• Total Protein : 6,9 g/dl
• LDH : 1452 U/L
• Glukosa : 113 mg/dl
• pH :9
• Jumlah Sel WBC : 3.733
• Jumlah Sel RBC : 2.525
• MN Sel : 24,8%
• PMN Sel : 75,2%
• Kesan : empiema dengan PMN sel 75,2%
KAPNOGRAP DI RSUP HAM TANGGAL 29/01/2021

• EtCo2 : 28
EKG DI RSUP HAM 29/01/2021

• Sinus ritme
 Diagnosa Banding

1. TB Paru Kasus Baru

1. Kanker paru kiri (jenis?) terdiagnosa klinis
1. Empiema sinistra T4NxM1a (pleura) stg IVA PS dalam pengobatan
2. Hemoatohoraks sinistra 2 OAT Kategori 1 fase
2. TB paru intensif
3. Malignant pleural
2. MDR TB
lesothelioma
3. MOTT

Anemia

Diagnosa Sementara

Empiema sinistra dd Hematothoraks sinistra + Kanker paru kiri (jenis?) T4NxM1a

(pleura) stg IVA PS 2 + TB paru kasus baru terdiagnosa klinis dalam pengobatan
OAT Kategori 1 fase intensif + Anemia
 PENATALAKSANAAN di IGD
Non Farmakologi
• Tirah baring
• O2 4 L/menit nasal canul
• Edukasi batuk
• Diet MBTKTP
Rencana konsul fisioterapi dada di ruangan
Farmakologi
 IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gram/IV
 Inj. Gentamisin 240 mg/IV
 Inj. Metronidazole 500 mg//IV
 Inj. Ketorolac 30 mg/ IV
 N. Asetil sistein 200 mg
 Tablet tambah darah tab I
 OAT 4 FDC diteruskan
 Vit B6 1x2
 PENATALAKSANAAN di RUANGAN
Non Farmakologi
• Tirah baring
• O2 2 L/menit nasal canul
• Edukasi batuk
• Chest fisioterapi
• Diet MBTKTP
Farmakologi
 IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV
 Inj. Gentamisin 240 mg/hari/IV
 Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam/IV
 Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/ IV
 N. Asetil sistein 3x200 mg
 Tablet tambah darah tab 3x1
 OAT 4 FDC diteruskan
 Vit B6 1x2
 RENCANA PENJAJAKAN
• Mikrobiologi, hematokrit, BTA, sitologi cairan pleura
• CT scan thoraks IV contrast
• Pemeriksaan TCM sputum
• Pemeriksaan mikrobiologi sputum
- DS : gram, jamur
- Kultur : bakteri aerob, anaerob, jamur, ST/RT
• Cek Bilirubin total/direct/indirect, SGOT, SGPT
• Cek HIV
• Konsul Divisi 1 (pleura)
• Konsul Intervensi 2 (Bronkoskopi)
• Konsul Divisi Infeksi
• Konsul Rehabilitasi Medik
TERIMA KASIH