LAPORAN KASUS

Selasa,07 januari 2014

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN USU RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2013

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PRIBADI Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk : Ny. RR : 41 tahun : Perempuan : IRT : Desa Gunung Tua Kec. Marancar, Tapsel : 08 Desember 2013, pkl 11.30 WIB

KELUHAN UTAMA: Sesak Napas

TELAAH:
Sesak napas dialami os sejak 3 bulan yg lalu dan memberat dalam 1 bulan ini. Sesak napas memberat dengan posisi miring ke kanan. Sesak napas tidak berhubungan dengan aktifitas dan cuaca. Napas berbunyi (-). Os tidak dapat melakukan pekerjaan seperti biasanya sejak 1 bulan yang lalu

KELUHAN TAMBAHAN
Batuk dialami os dalam 3 tahun ini dan memberat dalam 1 bulan ini, dahak berwarna kuning volume 2 ml /x batuk. Batuk darah (-) riwayat batuk darah (-) Nyeri dada (+) pada dada kanan dirasakan os sejak 1 bulan ini , seperti tertusuk tusuk dan menjalar ke punggung belakang. Nyeri dada memberat bila os batuk , menarik napas dalam. Demam (+) dalam 1 bulan ini, bersifat hilang timbul. Demam tidak terlalu tinggi. Menggigil (-). Kaki bengkak (+) dialami os 1 bulan yang lalu Perut membesar (+) dialami os 1 bulan yang lalu

Sementara itu, Penurunan selera makan (+) Penurunan BB (+) sebanyak 7 kg dalam 1 tahun ini Keringat malam (+) sampai membasahi baju os Riwayat DM (-), HT (-)

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Anak - anak : Tidak dijumpai Dewasa : TB Paru Riw dirawat sblmnya : dijumpai di RS Sidempuan dan sdh dilakukan aspirasi sebanyak 3 kali,yaitu pd thn 2010,2012,2013 ,diperoleh cairan pus Operasi :Tidak dijumpai Konsultasi ke dokter umum : dijumpai Pemeriksaan lainnya : Tidak dijumpai.

RIWAYAT KELUARGA
Ayah Ibu : tidak ada : tidak ada

RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT

Riwayat OAT :kategori I pada bulan desember 2010 dari dokter umum diminum 6 bulan dan sudah dinyatakan sembuh,bulan desember 2012 os minum OAT kat I lg selama 6 bulan dari puskesmas. dan belum pernah dinyatakan sembuh karena os tidak kontrol. Os kembali minum OAT kategori I selama 6 bulan,teratur pd juni 2013 dari Sp.p berdasarkan klinis, pem. Sputum dan radiologi dan sudah dinyatakan sembuh.

RIWAYAT SOSIAL
Pendidikan Pekerjaan Aktivitas sehari-hari
Penggunaan analgetik Riwayat merokok Pemakaian Narkoba Riwayat minum alkohol Sex bebas Perjalanan ke LN

: SLTP : IRT : Hidup dengan suami, aktivitas tidak tergantung dgn orang lain. : tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai

KEADAAN UMUM SAAT MASUK RSUP HAM

Kesadaran TD Pols RR Temp Nyeri KU/KP/KG : CM : 100/80mmHg : 96x / i,( t/v cukup,reguler ) : 26x / i. : 36.1C : VAS 3 : sedang/sedang/sedang

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Mata : Tidak tampak deformitas. : konj. palpebra inf. Pucat (-), sklera ikterik tidak dijumpai,miosis tidak dijumpai, ptosis tidak dijumpai,enopthalmus tidak dijumpai. Leher :Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, Tidak tampak pembesaran KGB, tek.vena jugular R-2 cm H2O.Suara serak : tdk dijumpai. Sakit menelan : tdk dijumpai Abdomen : membesar, tdk ada scar Ekstremitas atas : tidak dijumpai palmar eritem, clubbing finger tidak dijumpai,nicotin staining tdk dijumpai, HPOA tdk dijumpai, tremor tdk dijumpai, sianosis tdk dijumpai, edema (+) Ekstremitas bawah : edema pretibial tidak dijumpai, clubbing finger tidak dijumpai, HPOA tdk dijumpai, sianosis tdk dijumpai, edema (+)

PEMERIKSAAN TORAKS ANTERIOR

Temuan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Asimetris. Ketinggalan bernapas pada dada kanan Venektasi (-), Vena kolateral (-) SF ka < ki, kesan kanan melemah Hipersonor pd paru kanan Suara pernapasan: menghilang pd lap tengah s/d bawah paru kanan Suara tambahan : Ronki basah pada lapangan bawah paru kiri

PEMERIKSAAN TORAKS POSTERIOR

Temuan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Asimetris. Ketinggalan bernapas pada dada kanan SF ka < ki, kesan kanan melemah Hipersonor pd paru kanan Suara pernapasan: menghilang pd lap tengah s/d bawah paru kanan, bronkial pd lap bawah paru kiri Suara tambahan : -

LABORATORIUM PK di RSUP HAM:

Tanggal HGB WBC RBC 8/12/2013 13,7 gr% 10,03 x 103/mm 2,91 x 106/mm Nilai rujukan 11,7 -15,5 4,5 -11,0 4,2 - 4,87

Hematokrit
PLT Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil KGD ad random Protein Total/Albumin/G lobulin Ureum/Kretinin

23,50 %
485 x 10/mm 11,25 x 10/mm 1,63 x 10/mm 0,88 x 10/mm 0,21 x 10/mm 0,02 x 10/mm 124,00 mg/dL 5,6/2,9/2,7 gr/dL

43 - 49
150 - 450 2,7 6,5 1,5 3,7 0,2 , 0,4 0 0,1 0 0,1 < 200 6,4-8,3/3,5-5/2,6-3,6

10,2/ 0,39 mg/dL

< 50 / 0,70 1,20

Jenis Pemeriksaan CAIRAN TUBUH ANALISA CAIRAN PLEURA Warna Total Protein

Satuan

Hasil

Keterangan

Kuning Kemerahan g/dL 1,9

Transudat (<3 g/dL) Eksudat (>3 d/dL)

LDH
Glukosa pH Jlh sel WBC

U/L
mg/dL

631
14 8,0

Transudat (<200 u/L) Eksudat (>200 u/L)

55-140 7-8

103 /uL

0,225

Jlh sel RBC

Hitung jenis sel

103 /uL

0,006

MN sel
PMN sel Kesan Eksudat akut

41,6
58,4

Posisi

PA erect Posisi pasien asimetris

Foto toraks PA di RSUPadang Sidempuan tgl : 20 November 2013

Inspirasi

Skapula superposisi Inspirasi maksimum Iga anterior ke 7 memotong pertengahan diapragma kiri Cukup , vertebra torakalis terlihat sampai vertebra ke- 4 Deviasi ke kanan Normal, V shaped, tdk tampak fraktur superposisi Tidak tampak destruksi iga. Tampak pleural line Tampak konsolidasi homogen pada lap bawah paru kanan Tampak infiltrat pada lap tengah paru kiri

paparan thdp radiasi rontgen Trakea Klavikula Skapula Tulang Paru

Jantung Diafragma

CTR 62%, cardiomegali . Diafragma letak rendah. Sudut kostofrenikus sulit dinilai,kiri lancip,

Foto toraks PA di RSUP HAM tgl : 8 Desember 2013

Posisi

PA erect Posisi pasien asimetris

Inspirasi

Skapula superposisi Inspirasi maksimum Iga anterior ke 7 memotong pertengahan diapragma kiri Cukup , vertebra torakalis terlihat sampai vertebra ke- 4 Deviasi ke kanan Normal, V shaped, tdk tampak fraktur superposisi Tidak tampak destruksi iga. Tampak air fluid level pada lapangan paru kanan Tampak pleural line Tampak penebalan pleura Tampak konsolidasi homogen pada lap tengah sd bawah paru kanan Tampak infiltrat pada lap tengah paru kiri CTR 62%, ksrdiomrgsli . Diafragma letak rendah. Sudut kostofrenikus sulit dinilai,kiri lancip ,

paparan thdp radiasi rontgen Trakea Klavikula Skapula Tulang Paru

Jantung Diafragma

Foto toraks PA di RSUP HAM tgl : 19 Desember 2013

Posisi

PA erect Posisi pasien Simetris

Inspirasi

Skapula superposisi Inspirasi maksimum Iga anterior memotong diaf pd iga ke 7 Cukup , vertebra torakalis terlihat sampai vertebra ke4 Di tengah Normal, V shaped, tdk tampak fraktur superposisi Tidak tampak destruksi iga. Tampak air fluid level pada lapangan paru kanan Tampak pleural line Tampak penebalan pleura Tampak konsolidasi homogen pada lap tengah sd bawah paru kanan Tampak infiltrat pada lap tengah paru kiri CTR <50%, normal . Diafragma letak rendah. Sudut kostofrenikus sulit dinilai,kiri lancip

paparan thdp radiasi rontgen Trakea Klavikula Skapula Tulang Paru

Jantung Diafragma

Follow up 8 Desember 2013 15 Desember 2013

Keluhan
KU: Sesak napas KT: Batuk SP: Sens: CM TD: 80/60-100/60mmHg HR: 80-100x/i RR: 24-26x/i T: 36,5-37,6C Dx : piopneumotoraks ec pneumonia +suspect TB paru

Pemeriksaan Fisik
Toraks : I : Asimetris, ket napas dada kanan P : SF ka<ki, kesan melemah pd lap paru kanan P : hipersonor di lapangan atas sampai dengan tengah paru kanan, beda pada lapangan bawah paru kanan, sonor memanjang pada paru kiri A : -Sp: menghilang lap paru tengah sampai dengan bawah paru kanan, bronkial pada paru kiri -St: wheezing(-), ronki basah (+) pada lapangan bawah paru kiri Abdomen:H/L/R:dbn Eks. Sup:oedem (-/-), C.fingger (-/ -) Inf: oedem (+/+), C. fingger (-/-)

Penatalaksanaan
Non Medikamentosa: Bed Rest O2 5-6 L/i

Medikamentosa

IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i

Inj Ceftriaxone 1 gr / 12 jam IV Infus metronidazole 500 mg / 8 jam Inj gentamisin 80 mg/ 12 jam Inj ranitidin 50 mg / 12 jam IV Inj Furosemid 20 mg / 12 jam IV Inj ketorolac 1 amp/ 8 jam Vit B comp tab 3 x 1 PO GG 3x1 KSR 2x1

Follow up 16 Desember 2013 23 Desember 2013

Keluhan
KU: Sesak napas dan kaki bengkak KT: Batuk SP: Sens: CM TD: 90/60-100/70mmHg HR: 80-100x/i RR: 22-26x/i T: 36,5-37,6C Dx : piopneumotoraks ec pneumonia +suspect TB paru

Pemeriksaan Fisik
Toraks : I : Asimetris, ket napas dada kanan P : SF ka<ki, kesan melemah pd lap paru kanan P : hipersonor di lapangan atas sampai dengan tengah paru kanan, beda pada lapangan bawah paru kanan, sonor memanjang pada paru kiri A : -Sp: menghilang lap paru tengah sampai dengan bawah paru kanan, bronkial pada paru kiri -St: wheezing(-), ronki basah (+) pada lapangan bawah paru kiri Abdomen:H/L/R:dbn Eks. Sup:oedem (-/-), C.fingger (-/ -)Inf: oedem (+/+), C. fingger (-/-)

Penatalaksanaan
Non Medikamentosa: Bed Rest O2 5-6 L/i

Medikamentosa

IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i

Inj Ceftriaxone 1 gr / 12 jam IV Infus metronidazole 500 mg / 8 jam Inj gentamisin 80 mg/ 12 jam Inj ranitidin 50 mg / 12 jam IV Inj Furosemid 20 mg / 12 jam IV Inj ketorolac 1 amp/ 8 jam Vit B comp tab 3 x 1 PO GG 3x1 KSR 2x1 Antasida sirup 3xC1 Spironolakton 1x25mg Captopril 3x 6,25 mg

Follow up 24 Desember 2013 6 Januari 2014

Keluhan
KU: Sesak napas dan kaki bengkak KT: Batuk SP: Sens: CM TD: 90/60-100/70mmHg HR: 80-100x/i RR: 22-26x/i T: 36,5-37,6C Dx : piopneumotoraks ec pneumonia+suspect TB paru

Pemeriksaan Fisik
Toraks : I : Asimetris, ket napas dada kanan P : SF ka<ki, kesan melemah pd lap paru kanan P : hipersonor di lapangan atas sampai dengan tengah paru kanan, beda pada lapangan bawah paru kanan, sonor memanjang pada paru kiri A : -Sp: menghilang lap paru tengah sampai dengan bawah paru kanan, bronkial pada paru kiri -St: wheezing(-), ronki basah (+) pada lapangan bawah paru kiri Abdomen:H/L/R:dbn Eks. Sup:oedem (-/-), C.fingger (-/ -)Inf: oedem (-/-), C. fingger (-/-)

Penatalaksanaan
Non Medikamentosa: Bed Rest O2 5-6 L/i

Medikamentosa

IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i

Infus metronidazole 500 mg / 8 jam Inf Futrolit 1 fls/ hari Inj meropenem 1 plc/ 8 jam Inj ranitidin 50 mg / 12 jam IV Inj Furosemid 20 mg / 12 jam IV PCT 3x1 Vit B comp tab 3 x 1 PO GG 3x1

KSR 2x1
Antasida sirup 3xC1 Spironolakton 1x25mg Captopril 3x 6,25 mg

Tgl

Pemasaran USD 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Produksi cairan/hari 450 cc 650 cc 300 cc 200 cc 300 cc 200 cc 200 cc 250 cc 450 cc

Total cairan warna 450 cc (Hemoragic) 1100 cc (Hemoragic) 1400 cc (Hemoragic) 1600 cc (Hemoragic) 1900 cc (Hemoragic) 2100 cc (Hemoragic) 2300 cc (Hemoragic) 2550 cc (Hemoragic) 3000 cc (Hemoragic)

undulasi

buble

09/12/13 10/12/13 11/12/13 12/12/13 13/12/13 14/12/13 15/12/13 16/12/13 17/12/13

10 cm 15 cm 15 cm 15 cm 15 cm 15 cm 3 cm 3 cm 3 cm

(+) intermiten (+) intermiten (+) intermiten (+) intermiten (+) intermiten (+) intermiten (-) (-) (-)

Tgl

Pemasaran USD 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Produksi cairan/hari 50 cc 100 cc 100 cc 100 cc 100 cc 150 cc 150 cc 100 cc 100 cc

Total cairan warna 3950 cc (Hemoragic) 4050 cc (Hemoragic) 4150 cc (Hemoragic) 4250 cc (Hemoragic) 4350 cc (Hemoragic) 4500 cc (Keruh) 4650 cc (Keruh) 4750 cc (Hemoragic) 4850 cc (Hemoragic)

undulasi buble

24/12/13 25/12/13 26/12/13 27/12/13 28/12/13 29/12/13 30/12/13 31/12/13 01/01/14

4 cm 3 cm 3 cm 3 cm 3 cm 3 cm 3 cm 10 cm 10 cm

(+) continue (+) continue (+) continue (+) intermiten (+) intermiten (+) intermiten (+) intermiten (+) intermiten (+) intermiten

RESUME
Perempuan,41 tahun datang ke RSUPHAM dengan keluhan Sesak napas dialami os sejak 3 bulan yg lalu dan memberat dalam 1 bulan ini. Sesak napas memberat dengan posisi miring ke kanan. Sesak napas tidak berhubungan dengan aktifitas dan cuaca. Napas berbunyi (-). Os tidak dapat melakukan pekerjaan seperti biasanya sejak 1 bulan yll Batuk dialami os dalam 3 tahun ini dan memberat dalam 1 bulan ini, dahak berwarna kuning, volume 2 ml /x batuk. Nyeri dada (+) pada dada kanan dirasakan os sejak 1 bulan ini , seperti tertusuk tusuk dan menjalar ke punggung belakang. Nyeri dada memberat bila os batuk , menarik napas dalam dan tidur dengan posisi miring ke kanan.

 Demam (+) dalam 1 bulan ini, bersifat hilang timbul. Demam tidak terlalu tinggi. Menggigil (-). Kaki bengkak (+) dialami os 1 bulan yang lalu Perut membesar (+) dialami os 1 bulan yang lalu Penurunan selera makan (+),Penurunan BB (+) sebanyak 7 kg dalam 1 tahun ini, Keringat malam (+) sampai membasahi baju os

Toraks: - Inspeksi : Asimetris, Venektasi (-), Vena kolateral (-) Palpasi :SF ka < ki , kesan kanan melemah Perkusi : hipersonor pada lap atas s/d tengahparu kanan, beda pada lap bawah paru kanan Auskultasi : Suara pernapasan: menghilang pada lap tengah s/d bawah paru kanan Suara tambahan : ronkhi basah pada lap bawah paru kiri Pemeriksaan Laboratorium: Leukositosis Radiologis: -Foto toraks PA : tampak air fliud level,tampak pleural line,konsolidasi homogen lapangan tengah sd bawah paru kanan,sela iga paru kanan dan kiri menyempit,,tampak infiltrat pada lap tengah sd bawah paru kiri Telah dilakukan pemasangan thorax drain pada linea mid axillaris ICS V dextra, bubble (+), undulasi 10 cm

DIAGNOSIS BANDING :

1.

Piopneumothorax dextra ec pneumonia + post TB paru + susp CPC+ asites non sirotik 2. Piopneumothorax dextra ec tb paru relaps + susp CPC + asites non sirotik 3.Piopneumotoraks ec Pneumonia + susp CPC + asites non sirotik 4.MDR TB + susp CPC + Asites non Sirotik

DIAGNOSA

1.

Piopneumothorax dextra ec pneumonia + post TB paru + susp CPC + Asites non Sirotik

PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa:

O2 5-6 L / i
Pemasangan thorax drain IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/ Inj Meropenem 1gr/8jam iv Inj Metronidazole 500 mg/8 jam iv Inj Ranitidin 1 amp/12jam Inj Furosemid 1amp/12jam KSR 2x1 Spironolakton 1x25 mg Captopril 3 x 6,2 GG tab 3 x 1

Medikamentosa

RENCANA PENJAJAKAN
Scanning thorak iv kontras Konsul Bedah Toraks Konsul Kardiologi Konsul Gastroenterologi

Hasil PA jar. cervix

Benign polip cervix

Kultur cairan pleura

Dijumpai bakteri batang gram (-) Bakteri aerob: Pseudomonas aeruginosa Direct BTA: (-) Sensitif dengan amikacin, cefepim, ceftazidim, ciprofloxacin, gentamycin, levofloxacin, meropenem

USG abdomen
Liver kongestif + asites non sirotik

BTA sputum
-/-/-

Kultur sputum
Dijumpai bakteri batang gram (-) Bakteri aerob: Pseudomonas aeruginosa

Kultur cairan pleura ulang

Dijumpai bakteri batang gram (-) Bakteri aerob: Klebsiella pneumonia (+) Direct BTA (-) Sensitif dengan amikacin, ertapenem, meropenem, peperacillin tazobactam, tigecycline

PA cairan pleura
C2, benign smear. Inflammatory smear

Konsul kardiologi
Susp. CPC Th: - inj. Furosemid 20 mg/12 jam - spironolakton 1x25 mg - captopril 3x6,25 mg

Konsul bedah thorax

Terhadap pasien ini mohon dipersiapkan untuk joint conference Dx/ empyema paru kanan

Permasalahn
Pasien ini sudah diterapi dengan terapi non spesifik namun belum ada perbaikan Paru belum mengembang Penatalaksanaan selanjutnya pada pasien ini

Terima kasih