Laporan Kasus

Nama : Ny. M
Umur : 59 Tahun
No. MR : 01125854
Ruangan : Jasmin
Tgl Masuk Ruangan : 26/05/2023
DPJP : dr. Sri Melati Munir,SpP(K)onk

Diagnosis Masuk: Masalah :

Kanker Paru Kanan jenis (?) T3N0M1a (pleura) stage IVA PS2 Diagnostik
Hipertensi Stage 1 Nyeri kanker VAS 4
Sindroma dispepsia
 Anamnesis Ny M, 59 th

Keluhan utama : Sesak napas memberat sejak 4 hari SMRS

Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang sudah dirasakan sejak 3 minggu SMRS.
Sesak memberat sejak 4 hari smrs. Sesak tidak dipengaruhi debu, cuaca dan makanan.
Sesak napas bertambah berat jika berjalan dan beraktivitas berat, membaik jika
beristirahat. Batuk berdahak sesekali, dahak bewarna putih sejak 1 bulan SMRS. Batuk
darah (-). Nyeri dada (-)

Demam (-). Mual (+) Muntah (-), lemas (+) penurunan nafsu makan (+), penurunan BB
3 kg dalam 1 bulan, keringat malam (-).

BAB dan BAK tidak ada keluhan

Pasien rujukan dari RSUD Siak dengan terpasang chest tube sejak tanggal 21/5/23.
Produksi cairan pleura berwarna merah sebanyak 800-1200 cc selama 4 hari terpasang
chest tube. Kemudian <30 cc saat 1 hari sebelum dirujuk ke RSUD AA
 Ny M, 59 th
Riwayat Perjalanan Penyakit
12 Mei 2023
Pasien mengeluh sesak napas sudah dirasakan sejak 3
minggu smrs. Sesak terus menerus dan bertambah berat
sejak 2 hari. Batuk berdahak sejak 1 bulan, darah (-). 26 Mei 2023
Demam (-) keringat malam (-).
Sesak napas berkurang.
Nyeri dada (-).
Pasien kemudian dirujuk ke RSUD
Pasien berobat ke RSUD Siak dan dirawat inap.
AA untuk tatalaksana lanjut
Dilakukan punksi cairan pleura (12/5/23).
21/5/23  Pasien mengeluhkan sesak napas bertambah dengan terpasang chest tube hari
berat. Dilakukan pemasangan chest tube. Evaluasi ke 4 dan produksi cairan pleura <
cairan pleura sebanyak lebih kurang 800-1200 cc 30 cc sejak 1 hari sebelum dirujuk
setiap hari dan diperiksakan sitologi cairan pleura. ke RSUD AA
Gene Xpert dengan hasil Mtb not detected.
CT scan toraks + kontras dengan kesan terdapat massa
di paru kanan
 Ny M, 59 th

• Riwayat OAT (-), DM (-), HT (+) terkontrol, Stroke (-), Asma (-),
keganasan (-), Riwayat Penyakit Jantung (-)
RPD

• Riwayat OAT (-), DM (-), HT (-), Peny. jantung (-), asma (-),
keganasan (-).
RPK
• Pekerjaan : IRT
• Riwayat pajanan: -
• Riwayat merokok : perokok pasif
R.S0s • Alkohol (-), NAPZA (-), Seks bebas (-).

Kegawatan Onkologi
Ada/Tidak ada
1. Efusi Pleura
2. Sindroma Vena Kava Superior
3. Metastasis ke Otak
4. Miastenia Gravis
5. Tamponade Jantung
6. Obstruksi Jalan Napas besar
7. Batuk Darah
8. Kompresi Spinal Cord
9. Sindrom Lisis tumor
10. Hiperkalemia
Ny M, 59 th
Kegawatan
Onkologi/Respirasi
(Ada/Tidak ada)
+ -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 Faktor Risiko Ny M, 59 th

ADA /TIDAK KETERANGAN

Rokok + Perokok pasif

Riwayat kanker sebelumnya -

Riwayat kanker dalam keluarga -

Riwayat TB paru -

Karsinogen tempat kerja -

Polusi indoor (lingkungan -

rumah)
Polusi out door (tempat tinggal) -

Pemakaian kontrasepsi oral -

(perempuan)
Toleransi Tindakan Ny M, 59 th

1.Status Gizi IMT : 22.7 (normoweight)

2.Diabetes Mellitus Tidak ada
3. Penyakit jantung /hipertensi Hipetensi terkontrol
3.Imunokompromis Tidak ada
4.Riwayat Tindakan Pemasangan Chest tube di RSUD Siak (21/5/23)
5.Fungsi Paru Tidak ada
6.Riwayat pengobatan TB (OAT) Tidak ada
7. Riwayat Tindakan paru sebelumnya Tidak ada

8. Riwayat COVID-19 dan Vaksin Tidak pernah terkonfirmasi COVID-19 dan vaksin (1x)
 Jantung :
PEMERIKSAAN FISIS 30/5/2023 I : Iktus cordis tidak terlihat Ny M, 59 th
P : Iktus cordis teraba di SIK IV LMK sinistra
KU : tampak sakit sedang P : Batas jantung kanan di SIK IV para
Kesadaran : compos mentis sternal dekstra, batas jantung kiri di
TD : 147/75 mmHg SIK IV LMK sinistra
N : 93 x/menit A : BJ I-II irreguler, murmur dan gallop
RR : 22 x/menit tidak ada
Paru :
I : Statis simetris. Dinamis asimetris, gerakan dada kanan
SpO2 : 98% RA tertinggal
TB/BB : 157 cm / 56 kg P : vokal fremitus kanan < kiri
IMT : 22.7 (normoweight) P: redup / sonor
Kepala : bentuk normal A: vesikular melemah di basal paru kanan/+, ronki -/-, mengi -/-
Mata : konjungtiva tidak anemis,
Abdomen : BU (+), nyeri tekan epigastrium (+)
sklera tidak ikterik, Hepar : tidak teraba
pupil isokor 3mm. Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, edema -/-,
Gigi : caries dentis (-)
Clubbing finger (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O Lemah anggota gerak (-)
Motorik
Kulit : tato (-)
Laboratorium RSUD AA
HASIL Ny M, 59 th
DPL 20/5/23 NORMAL
26/5/23
(RSUD Siak) KIMIA
NORMAL
KLINIK 26/5/23
Hb 12.3 11.8 12-16 g/dl
Leukosit 9.05 10.76 4.80-10.80 g/dL GDS 128 74-106
Hematokrit 35.8 35.5 37-47 % Ureum 54.0 15-41
Trombosit 555 497 150-450 x 103 Creatinin 1.22 0,55-1,3
Basofil 0.1 0.6 0–1 Albumin 3.6 3,2 – 4,6
Eosinofil 0.3 5.3 1.0 – 3.0 AST 39 10-40
Neutrofil 75 59.4 40 – 70 ALT 19 10-40
Limfosit 17.9 28.2 20 – 40 Na 139 135-145
Monosit 6.7 6.5 2–8 K 3.5 3.5-5.5
NLR/ALC 2.11/3.03 <3.13 / > 1.5 Cl 103 97-107
HIV NR
Hemostasis NORMAL
HBsAg NR
26/5/23
PT 13.4 11.6 – 14.5
INR 0.94 <1.2
APTT 28.3 28.6 – 42.2
Ddimer 3.40 0-0.5
AGD HASIL NORMAL Tn. MS,
Ny 54
M,thn
59 th

29/05/ Terapi Oksigen:

2023 • PA02= (713xFiO2) - (1,25xPCO2) = (713 x 0,20) –
(1,25 x 33)
pH 7,35 – 7,45 = 142.6 – 41.25 = 101.35
7.44

pCO2 34– 45 mmHg • AADO2= PAO2 x Target Saturasi / PO2 = 101.35 x

33
97 / 85
pO2
85
80 – 100 = 115.6
mmHg
HCO3 22 – 26 mmol/L • FiO2= AADO2+(1,25xPCO2)/713 = 115.6 + (1,25 x
22
33) / 713
BE -2 (-2) – (+2) = 0,21  room air
SO2c > 95 %
97

Na+ 134 135-145

K+ 2.9 3,5-5,5
Ca 1.06 0,90-1,08
Lactat 0,36-1,70
1.80
FOTO TORAKS Ny M, 59 th

RSUD Siak 12/5/23 RSUD Siak 13/5/23 RSUD Siak 20/5/23

FOTO TORAKS Ny M, 59 th

RSUD Siak 22/5/23 RSUD AA 26/5/23

CT Scan Toraks dengan Kontras di RSUD Siak 24/05/2023 Ny M, 59 th
 Ny M, 59 th
Kesimpulan :
- Menyokong gambaran massa
paru perifer berukuran lk
5.22cm x 5.33cm x 4.25cm
yang mengobliterasi cabang
bronkus di segmen lobus
inferior paru kanan.
- Efusi pleura kanan minimal
disertai terpasang CTT
dengan ujung setinggi
paravertebral Th 8 kanan
- Kardiomegali, arterosklerosis
arcus aora, aorta ascendens
dan descendes
 Analisis Cairan Pleura Ny M, 59 th

(27/5/23)

Makroskopis Mikroskopis Kimia serum Kimia CP

Volume: 12 ml Jumlah sel: 25 Protein: 6.40 Protein: 2.00
Warna: Kuning jernih PMN: 0 Glukosa : 116 Glukosa : 5

Bau: Tidak berbau MN: 100 LDH: 309 LDH: 67

Bekuan: Tidak ada Bekuan : Tidak ada Rivalta: - Kesan:
Transudat

Protein : 2/6.4 = 0.31 (<0,5)

LDH : 67/309 = 0.2 (<0,6)
LDH CP < 2/3 batas atas LDH serum
Kesan : Transudat
 Tn.S, 45 thn

Kurva WSD Harian

Undulasi Produksi Cairan
35

30 30

25

20 20 20

15

10 10

0 0 0 0 0
5/27/2023 5/28/2023 5/29/2023 5/30/2023

+ (-)
Bubble - - - -
Gene Xpert 12/5/23 (RSUD Siak) Ny M, 59 th

Hasil :
Mtb not detected
Sitopatologi Cairan Pleura di RSUD Siak 23/05/23
Ny M, 59 th

Kesimpulan :
- C2 (benign smear)
- Kesan suatu radang kronis
- Adakah gambaran foto
torak/rontgen
 Ny M, 59 th

Echocardiogram (29/5/23)
Kesimpulan :
Fungsi jantung baik dngan EF 76 %, Normokinetik
 Konsultasi Ny M, 59 th

KONSULTASI ADVICE

dr. Andikha Putra, SpPD Toleransi tindakan bronkoskopi : Sedang

EKG26/5/23 Ny M, 59 th

Irama Sinus
 Ny M, 59 th

Diagnosis Kerja:
Kanker Paru Kanan jenis (?) T3N0M1a (pleura) stage IVA PS2
Hipertensi Stage 1

Masalah :
Diagnostik
Nyeri kanker VAS 4
Sindroma dispepsia
 Ny M, 59 th
Tatalaksana :
IVFD NaCl 0.9% 500 cc/ 8 jam
Inj. Ketorolac 3x30 mg
Inj. Lansoprazole 1x30mg
Tab N-Acetylsistein 3x200 mg
Tab Amlodipin 1x 5 mg

Rencana:
- Klem chest tube selama 2x24 jam  mulai 29/5/23
- Core Biopsy/TTNA  30/5/23
- Bronkoskopi  31/5/23
TERIMA KASIH
MOHON BIMBINGAN DAN SARAN