LAPORAN KASUS

Oleh
dr. Frans Raffael Anggi Butar Butar

Pembimbing
Dr. dr. Noni Novisari Soeroso, M.Ked(Paru), Sp.P (K)

Diagnosis Kerja:
Tumor paru kanan T4NxM1a (kontralateal) stage IVA PS 1 dd Tumor paru
metastasis + Hipertensi Stage I + High Risk Trombosis + Hiperuresemia
 DATA PRIBADI PASIEN

Nama : Ny. AM
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat : Harjosari II, Medan amplas
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 155 cm
BMI : 22.8 kg/m2 (normoweight)
Keluhan utama : Sesak napas
Tangga Masuk RS : 23 Agustus 2021
 ANAMNESIS

Perempuan, 55 tahun, tidak perokok

Keluhan Utama: Sesak napas
• Sesak napas sudah 2 minggu terakhir ini dan memberat 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas
dikaitkan dengan aktifitas seperti ke kamar mandi kurang dari 100 m sudah mengalami sesak napas (mMRC
4). Sesak napas tidak berhubungan dengan cuaca, waktu dan perubahan posisi. Napas berbunyi saat ini tidak
dijumpai, Riwayat napas berbunyi tidak ditemukan.
• Batuk lebih dari 2 minggu dan memberat sejak 3 hari yang lalu dengan tidak ada nya produksi sputum. Batuk
tidak berhubungan dengan posisi, cuaca dan waktu.
• Batuk berdarah tidak ditemukan. Riwayat batuk berdarah tidak ditemukan
• Sulit menelan dialami sejak 2 minggu yang lalu.
• Nyeri dada tidak ditemukan, Riwayat nyeri dada tidak ditemukan
• Demam tidak ditemukan, Riwayat demam tidak ditemukan
• Keringat malam tidak ditemukan. Riwayat keringat malam tidak ditemukan
 ANAMNESIS

• Kehilangan nafsu makan ditemukan, penurunan berat badan ditemukan 5 kg dalam 3 bulan.
• Mual tidak ditemukan dan muntah tidak ditemukan.
• Kelelahan tidak ditemukan.
• Kehilangan rasa tidak ditemukan.
• Kehilangan penciuman tidak ditemukan.
• Suara serak tidak ditemukan
• Sakit tenggorokan tidak ditemukan
• Buang air kecil normal, Sulit buang air besar sejak 2 minggu terakhir, Riwayat BAB dan muntah hitam tidak
ditemukan
• Pasien saat ini masih dapat melakukan aktifitas secara mandiri walaupun masih terdapat keluhan.
• Riwayat sakit kepala, nyeri tulang, kejang, kelemahan ekstremitas tidak ditemukan.
• Selama 1 bulan ini keluarga pasien mengeluhkan pasien tidak bisa berkomunikasi dengan baik
• Edema ekstremitas tidak ditemukan. Riwayat edema ekstremitas sebelumnya tidak ditemukan.
• Riwayat mengkonsumsi pengobatan anti tuberculosis pada tahun 2018 dengan regimen kategori 1 FDC
selama 9 bulan telah dinyatakan sembuh
• Riwayat bronkoskopi ditemukan pada tahun 2019 di RS Materna dengan hasil tidak ditemukan keganasan
Riwayat Diabetes Mellitus tidak ditemukan.
Riwayat Hipertensi tidak ditemukan.
Riwayat merokok tidak ditemukan. Riwayat perokok pasif tidak ditemukan
Riwayat pekerjaan ibu rumah tangga.
Riwayat terpapar polusi udara tidak ditemukan. Riwayat paparan biomass tidak ditemukan
Riwayat konsumsi alkohol tidak ditemukan.
Riwayat asma tidak ditemukan. Riwayat asma dalam keluarga tidak ditemukan.
Riwayat penyakit alergi tidak ditemukan.
Riwayat penggunaan inhaler tidak ditemukan.
Riwayat nebulisasi tidak ditemukan.
Riwayat keganasan tidak ditemukan.
Riwayat keluarga dengan keganasan tidak ditemukan.
Riwayat bepergian ke negara atau daerah lain di Indonesia dengan penularan lokal Covid-19 dalam
14 hari terakhir sebelum dimulainya gejala tidak ditemukan.
Tidak ditemukan riwayat kontak tertutup dengan kasus kemungkinan/konfirmasi pasien Covid-19
dalam 14 hari terakhir sebelum timbulnya gejala.
Riwayat kontak dengan hewan inang Covid-19 tidak ditemukan.
 ANAMNESIS

- Riwayat Hospitalisasi :
• Tahun 2014 dilakukan operasi oleh bagian obstetrik dan ginekologi yaitu pengangkatan
mioma serviks
 PERMASALAHAN PASIEN

• Sesak napas kronis yang memberat 2 minggu ini

• Batuk kronis yang memberat 3 hari ini
• Sulit menelan
• Kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan
• Riwayat konsumsi OAT tahun 2018
• Kelainan GI Tract, nyeri perut bagian kiri yang
menjalar sampai ke punggung
 DIAGNOSIS BANDING BERDASARKAN
ANAMNESIS

• Tumor paru
• Tumor metastasis
• Tumor mediastinum
• Efusi pleura
• TB Paru relaps
• Bronkitis kronis
• ILD
• Fibrosis paru
• CHF
• Anemia
 TANDA VITAL

• Kesadaran : CM, GCS 15 : E4M6V5

• TD : 156/71 mmHg pulsus paradoksus (-)
• HR : 107 x/menit, regular, tekanan dan volume cukup, pulsus paradoksus
(-)
• RR : 26 x/minute, regular, tidak ada penggunaan otot bantu napas dengan
pola napas torakoabdominal, cepat dan dangkal
• Temp : 36,9 0C Axilla
• SpO² : 93% room air, 97% dengan O2 Nasal kanul 3 lpm
• VAS : 2 (Perut bagian kiri terutama bila pasien duduk)
• BMI : 22.8 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK

• Pemeriksaan Generalisata
 Kepala
a. Deformitas : tidak dijumpai
b. Wajah : dbn, facial plethora tidak dijumpai, oedem tidak dijumpai
c. Mata: konjungtiva palpebrae pucat tidak dijumpai, ikterus tidak
dijumpai, pupil isokor, miosis tidak dijumpai, enopthalmus tidak
dijumpai, ptosis tidak dijumpai, refleks cahaya (+/+)
 PEMERIKSAAN FISIK

d. Hidung : deviasi tidak dijumpai, hiperemis tidak dijumpai, tanda-

tanda rinitis tidak dijumpai, pernapasan cuping hidung tidak
ditemukan
e. Bibir : sianosis tidak dijumpai, pursed lips breathing tidak dijumpai
f. Rongga mulut:
Lidah: didapatkan bercak keputihan yang dapat diangkat dan tidak
berdarah
Faring dan laring : dbn, hiperemesis tidak dijumpai, edema tidak
dijumpai, kelainan mukosa tidak dijumpai
 PEMERIKSAAN FISIK

2. Leher: TVJ R-2cmH2O, pembesaran kelanjar getah bening regional tidak

dijumpai, penggunaan otot-otot bantu napas tidak dijumpai pada supra sternal,
hipertrofi otot-otot bantu napas tidak dijumpai, deviasi trakea tidak dijumpai,
pembesaran tiroid tidak dijumpai
3. Toraks
Jantung: S1 normal, S2 normal, S3 tidak dijumpai, S4 tidak dijumpai
Batas jantung:
Batas atas: ICS ke 2 Linea Parasternal Sinistra
Batas bawah: diafragma
Batas kanan: ICS ke 4 Linea Parasternal Dextra
Batas kiri : ICS 5 Linea Midclavicularis Sinistra
Auskultasi: murmur tidak dijumpai, gallop tidak dijumpai
 PEMERIKSAAN DINDING DADA
Interpretasi
Anterior
Inspeksi Statis: bentuk dada simetris, deformitas
(-), kelainan pada kulit (-), vena
kolateral (-), venektasi (-), tattoo (-)
Dinamis: ketinggalan bernapas dijumpai
pada hemitoraks kanan
Palpasi Ekspansi dada : asimetris
Taktil fremitus :
Lapangan paru atas : Kanan = Kiri
Lapangan paru tengah : Kanan = Kiri
Lapangan paru bawah : Kanan < Kiri
Emfisema subkutis (-)
Posterior
Statis: bentuk dada simetris, tatto
(-), deformitas (-), tulang belakang
(simetris)
Dinamis: ketinggalan bernapas
dijumpai pada hemitoraks kanan
Ekspansi dada : asimetris
Taktil fremitus :
Lapangan paru atas : Kanan = Kiri
Lapangan paru tengah : Kanan =
Kiri
Lapangan paru bawah : Kanan <
Kiri
Emfisema subkutis (-)
 PEMERIKSAAN DINDING DADA
(ANTERIOR)
Interpretasi
Kanan Kiri
Perkusi Lapangan paru atas : sonor kedua lapangan paru Lapangan paru atas : sonor kedua lapangan paru
Lapangan paru tengah : sonor kedua lapangan paru Lapangan paru tengah : sonor kedua lapangan paru
Lapangan paru bawah : redup pada lapangan paru kanan bawah Lapangan paru bawah : sonor kedua lapangan paru
Batas Paru-Hati : ICS VI LMCD
Peranjakan : ICS VII LMCD

Auskultasi • Lapangan paru atas : • Lapangan paru atas :

Suara napas : Bronkial Suara napas : Bronkial
Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+), wheezing Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+),
(-) wheezing (-)
Vocal resonance : tidak dijumpai Vocal resonance : tidak dijumpai
• Lapangan paru tengah : • Lapangan paru tengah :
Suara napas : Bronkial Suara napas : Bronkial
Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+), wheezing Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+),
(-) wheezing (-)
Vocal resonance : tidak dijumpai Vocal resonance : tidak dijumpai
• Lapangan paru bawah : • Lapangan paru bawah :
Suara napas : bronkial, melemah di lapangan paru kanan Suara napas : Bronkial
bawah Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+),
Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+), wheezing wheezing (-)
(-) Vocal resonance : tidak dijumpai
Vocal resonance : tidak dijumpai
 PEMERIKSAAN DINDING DADA
(POSTERIOR)
Interpretasi
Kanan Kiri
Perkusi Lapangan paru atas : sonor kedua lapangan paru Lapangan paru atas : sonor kedua lapangan paru
Lapangan paru tengah : sonor kedua lapangan paru Lapangan paru tengah : sonor kedua lapangan paru
Lapangan paru bawah : Redup di lapangan paru kanan bawah Lapangan paru bawah : sonor kedua lapangan paru

Auskultasi • Lapangan paru atas : • Lapangan paru atas :

Suara napas : Bronkial Suara napas : Bronkial
Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+), wheezing Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+),
(-) wheezing (-)
Vocal resonance : tidak dijumpai Vocal resonance : tidak dijumpai
• Lapangan paru tengah : • Lapangan paru tengah :
Suara napas : Bronkial Suara napas : Bronkial
Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+), wheezing Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+),
(-) wheezing (-)
Vocal resonance : tidak dijumpai Vocal resonance : tidak dijumpai
• Lapangan paru bawah : • Lapangan paru bawah :
Suara napas : bronkial, melemah di lapangan paru kanan Suara napas : Bronkial
bawah Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+),
Suara napas tambahan : paninspiratory cracles (+), wheezing wheezing (-)
(-) Vocal resonance : tidak dijumpai
Vocal resonance : tidak dijumpai
 PEMERIKSAAN FISIK

4. Abdomen :
Inspeksi : distensi tidak ditemukan
Palpasi : soepel, nyeri tekan regio hipokondrium kiri dan epigastrial
Hepar, lien dan ginjal : tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik dalam batas normal
5. Ekstremitas superior: jari tabuh tidak dijumpai, nicotine staining tidak dijumpai, palmar
eritema tidak dijumpai, sianosis tidak dijumpai, tremor tidak dijumpai, atrofi otot tidak
dijumpai, kelemahan otot tidak dijumpai, edema tidak dijumpai, HPOA tidak dijumpai
6. Ekstremitas inferior: edema dorsalis pedis tidak dijumpai, edema pretibial tidak dijumpai,
sianosis tidak dijumpai, jari tabuh tidak dijumpai
 DIAGNOSIS BANDING BERDASARKAN
PEMERIKSAAN FISIK

• Tumor paru kananT4NxMx Stage IIIA PS 1

• Tumor paru metastasis
• Efusi pleura kanan
• TB Paru relaps
• Fibrosis paru kanan
 15/08/2021

Result Base score

Sodium 137 135-155

Potassium 4.6 3,5-5,0

CLINICAL PATHOLO GY Chloride 105 96-106

LABORATORY Conclusion Normal
(AUGUST, 15 T H 2021
ISLAMIC MALAHAYATI
HOSPITAL)
Ureum 52 <71 mg/dl

Creatinin 1.8 0.6 – 1.3 mg/dl

Conclusion Normal
 15/08/2021
Result Base score
CLINICAL PATHOLOGY AST 97 22
LABORATORY ALT 152 27
(AUGUST, 15 T H 2021
ISLAMIC MALAHAYATI Conclusion Elevated liver enzime
HOSPITAL)
 22/08/2021
Result Base Score
HGB 13.8 14.0-17.0
WBC 12.04 4-11
RBC 5.62 4,4-5.9
Hematocrite 41.10 43-49
Thrombocyte 417 150-440
CLINICAL Absolute Neutrophil 7.91 2.7-6.5
PATHOLOGY Absolute Monocyte 0.73 0.2-0.4
LABORATORY
(AUGUST, 22 N D 2021 Absolute Lymphocyte 2.45 1.5-3.7
USU HOSPITAL) Absolute Eosinophil 0.83 0-0.10
Absolute Basophil 0.12 0-0.10
Segmented Neutrophil 65.7 50-70
Lymphocyte 20.3 20-40
Eosinophil 6.9 1-6
NLR 3.23 %
GDS 130
Conclusion : Leukocytosis
 22/08/2021

Result Base score

Sodium 142 135-155

Potassium 3.81 3,5-5,0

CLINICAL Chloride 103 96-106

PATHOLOGY
Conclusion Normal
LABORATORY
(AUGUST, 22 N D 2021
USU HOSPITAL)
Ureum 30.50 <71 mg/dl

Creatinin 1.69 0.6 – 1.3 mg/dl

Conclusion Normal
 22/08/2021
Result Base score
CLINICAL D-dimer 2550 < 500
PATHOLOGY AST 26 5-35
LABORATORY
ALT 16 5-35
(AUGUST, 22 N D 2021
USU HOSPITAL) Uric Acid 8.3 < 5.7
Bilirubin Total 0.605 ≤ 1.4
Bilirubin Direct 0.220 ≤ 0.40
Conclusion Hypercoagulopathy + Hyperuricemia
 ARTERIAL BLOOD GAS ANALYSIS
(AUGUST, 22 N D 2021, USU General Hospital)

Room Air Normal

pH 7.45 7,35 – 7,45
pCO2 29.1 mmHg 33 – 44
pO2 138.90 mmHg 71 – 104
Bicarbonate (HCO3) 22.2 mmol/L 22 – 29
TCO2 17.1 mmol/L 23 – 27
BE - 4 mmol/L (-2) – 3
O2 Saturation 99 % 94 – 98

Alkalosis respiratorik kompensasi

P/F Ratio : 138.9/0.21= 661.42 Conclusion :
metabolik penuh
 CLINICAL 22/08/2021
PATHOLOGY
LABORATORY Swab AntiGen Negative
(AUGUST, 22 N D 2021 COVID-19
USU HOSPITAL)
 CLINICAL 23/08/2021
PATHOLOGY
LABORATORY RT - PCR Negative
(AUGUST, 23 N D 2021
USU HOSPITAL)
 PROBLEMS

• Tumor paru kananT4NxMx Stage IIIA PS 1

• Tumor paru metastasis
• Efusi pleura kanan
• TB Paru relaps
• Fibrosis paru kanan
• Konstipasi
• Hiperuresemia
• Hiperkoagulopati
 Q-SOFA SCORE

1. Mental Status (CM) =0

2. Respiratory Rate (26) = 0
3. Systolic BP (150) =0

Q SOFA score 0
PSI :
• Age (Female) : 56 years old
(score : 46)
• Home care: - (score: 0)
• Tumor disesase: Yes (score : 30)
• Liver History disease: - (score :
0)
• CHF History disease : - (score :
0)
• Cerebrovascular disease: -
(score0)
• Kidney History disease: - (score:
0)
• loss of consciousness: - (score: 0)
• Respiratory rate : 26 (Score : 0)
• Heart rate : 107 (score : 0 )
• Tekanan sistolik : 156 (score : 0)
• Temperature : 36,9 (score : 0)
• PH : 7.45 (score : 0)
• BUN : 30.5 (Score : 0)
• Natrium : 142 (Score : 0)
• KGD : 130 mg/dl (Score : 0)
• Hematokrit : 41.1 (Score : 0)
• PO2 : 138.90 (Score : 0)
• Efusi pleura : - (Score : 0)
• Total : 76
• Risk Class : III (Low Risk)
 CURB 65
• Confussion : (-) = 0
• BUN > 20 : (30.5) = 1
• RR > 30 : (26) = 0
• SBP < 90 DBP < 60 : (156) = 0
• Age ≥ 65 : 56 = 0
• Total : 1  Low risk
 CHEST X-RAY 21/08/2018
AT ADAM MALIK GENERAL HOSPITAL
Position PA Errect

Exposure of Adekuat
radiation

Trachea Medial
clavicle Simetris, bak fraktur atau deformitas tidak dijumpati
Scapula Superposisi di kedua lapang paru
Bone Simetris, baik fraktur atau deformitas tidak dijumpati

Lung Konsolidasi homogen paracardial kanan, snow storm

appareance kedua lapangan paru

Cor CTR < 50%

Diaphragm Diafragma kanan dome shape

Diafragma kiri dome shape
Sudut kostofrenikus kanan tajam
Sudut kostofrenikus kiri tajam
conclusion : Constipation

X-ray polos abdomen 22 August 2021

 EKG 22/8-2021 DI RS USU

Sinus ritme
RS USU
CT – Scan Kontras 23/8-21
 DIAGNOSIS BANDING

Primary Diagnosis:
• Tumor paru kanan T4NxM1a (kontralateral)
stage IVA PS 1
• Suspek tumor paru metastasis
Secondary Diagnosis:
• Hipertension stage 1
Tertiary Diagnosis:
• High risk thrombosis
• Hiperuresemia
 DIAGNOSIS KERJA

Suspek Tumor paru T4NxM1a stage IVA PS 1 dd Tumor paru

metastasis + Hipertensi stage 1 + High risk thrombosis +
Hiperuresemia
 PENATALAKSANAAN DI IGD

• Non Farmakologi • Farmakologi

• Tirah baring  O2 4L/menit via nasal kanul

• Diet TKTP  IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit

 Inj Ceftriaxone 1 gr ST

 Inj Keterolak 30 mg

 Inj Ranitidin 50 mg

 N-Asetilsistein 200 mg PO

 Vit B-complex 1 tab PO

 Alupurinol 100 mg 1 tab PO

 Amlodipin 10 mg 1 tab PO
 PENATALAKSANAAN DI RUANGAN

• Farmakologi
• Non Farmakologi
 O2 4L/menit via nasal kanul
• Tirah baring
 IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit
• TKTP
 Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam

 Inj Keterolak 30 mg/8 jam

 Inj Ranitidin 50 mg/12 jam

 N-Asetilsistein 200 mg 3 x 1 PO

 Vit B-complex tab 3 x 1 PO

 Alupurinol 100 mg 3 x 1 PO

 Amlodipin 10 mg 1 x 1 PO
 RENCANA TINDAK LANJUT

1. Monitoring urin output, vital sign

2. Cek HST dan D-Dimer 5 hari
3. CT-Scan Thorax IV Kontras
4. Bronkoskopi
 HASIL KONSUL DEPT. OBSTETRIK
GYNEKOLOGI

• Pemeriksaan ginekologi pada tanggal 22/8-21

• Vaginal toucher : tidak ada kelainan
• USG OBGYN : tidak ditemukan abnormalitas di bagian ginekologi
 HASIL KONSUL DEPT. PENYAKIT
DALAM

• Inj Lovenox 0.4 cc/24 jam

• Disarankan ganti anti nyeri dengan tramadol atau paracetamol
THANK YOU