ANAMNESIS PRIBADI

Nama :Ny. Y Pekerjaan :Ibu rumah tangga

Umur :46 tahun Suku :-
Jenis Kelamin :Perempuan Agama :Islam
Status Pernikahan :Menikah Tanggal Masuk :23 Februari 2023
Alamat :Jl.Perjuangan No.40

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Sesak napas
Keluhan Tambahan : Batuk
Telaah :

 Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang disertai bunyi ngik-ngik saat ekspirasi dan
lebih merasa nyaman apabila dengan posisi duduk (sesak semakin bertambah apabila dalam
kondisi berbaring). Sesak nafas dialami sejak 3 hari yang lalu dan memberat sejak 1 hari ini
(malam hari). Sesak nafas bersifat hilang timbul. sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas,
cuaca, dan posisi. Riwayat nafas berbunyi dijumpai 5 tahun yang lalu. Pasien juga pernah dirawat
sebelumnya di IGD RS Prof CPL sekitar 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama dan diterapi
dengan nebul dan setelah itu keluhan pasien membaik
 Batuk dijumpai sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk biasanya muncul apabila pasien
sedang sesak, batuk disertai dengan dahak berwarna putih dan sulit untuk dikeluarkan dengan
volume dahak lebih kurang ½ sendok teh setiap kali batuk, dahak berbau tidak dijumpai, riwayat
batuk dijumpai.
 Batuk berdarah tidak dijumpai.Riwayat batuk berdarah tidak dijumpai.
 Nyeri dada dijumpai sejak 6 bulan lalu bersifat hilang timbul. Nyeri dada berada di dada sebelah kiri,
nyeri seperti tertusuk-tusuk.
 Demam dan riwayat demam tidak dijumpai.
 Keringat malam dan riwayat keringat malam tidak dijumpai
 Penurunan nafsu makan dijumpai 3 hari sebelumnya, penurunan berat badan tidak dijumpai.
 Suara serak dan sulit menelan tidak dijumpai.
 Hilangnya penciuman maupun perasa tidak dijumpai.
 Riwayat merokok tidak dijumpai
 Riwayat vaksinasi COVID-19 tidak dijumpai
 Riwayat hipertensi tidak dijumpai
 Riwayat gula darah tinggi tidak dijumpai.
 Riwayat penyakit alergi tidak dijumpai.
 Riwayat keganasan padapasien maupun keluarga tidak dijumpai.
 Riwayat konsumsi OAT tidak dijumpai.
 Riwayat penggunaan inhaler dijumpai (symbicort danberotec).
Riwaya trokok :[-]Perokok aktif,Indeks Brinkman = - batang X - tahun =
(ringan/sedang/berat)

Jenis rokok kretek/filter/campuran; hisapan dalam/dangkal

[ ] Perokok pasif
Riw.Paparan biomass: []Ya; Jenis..........................selama...........................tahun;dengan/tanpa masker
[✓]Tidak
RiwayatOAT :[ ]Ya [✓]Tidak
Tahun OAT Diberikanol Berdasarkan Lama Teratur Hasil
Kategori eh (klinis/bakteriologis/radiologis) pengobatan / Tidak akhir(sembuh/
Teratur putusobat/gag
al)

Riw.Penyakit terdahulu : sekitar satu tahun lalu pasien diterapi dengan nebul di IGD RS Prof CPL
Riw.Pemakaian obat :s Tidak ditemukan

Riw.Alergi keluarga : Tidak ditemukan

Riw.Kanker keluarga :Tidak ditemukan

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENS
KEADAAN UMUM KEADAANPENYAKIT
Sensorium :Compos Mentis Dispnea (+) Orthopnea (-)
Tekanan darah :150/90mmHg Trepopnea ( -) Platipnea (-)
Frekuensi nadi :88x/menit Edema ( -)
Frekuensi napas :22x/menit Sianosis ( -)
Suhu :36,5°𝐶(aksila) Ikterus ( -)
VAS :0
SpO2 :92% room air

KEADAANGIZI
Beratbadan : - kg Body Mass Index : - kg/m2
Tinggibadan : - cm Kesan : Underweight/Normoweight/Overweight/Obese

STATUSLOKALISATAKEPALA
Wajah Pembengkakan/facial plethora(-) Anhidrosis(-) Deformitas(-)
Mata Konjungtiva anemis(-/-) Sklera ikterik(-/-) Miosis(-/-) Ptosis(-/-) Enophtalmus(-/-)
Hidung Deviasi septum(-) Konka hipertrofi(-) Mukosa(tenang/livide/hiperemis)
Polip(-) Napas cuping hidung (+)
Mulut Sianosis sentral (-) Oral candidiasis(-) Oral hygiene (baik/buruk) Tonsil hipertrofi(-)
Mulut mencucu(- )
LEHER
TVJ R+2cmH2O
Pembesaran KGB [] Ya, lokasi.................,soliter/multiple ,konsistensi......................,mobile/immobile
Batas tegas/tidak tegas,nyeri tekan( ),ukuran......................
[✓] Tidak
Pembesaran tiroid (- )

TORAKS
Inspeksi
Statis : Bentuk dinding toraks simetris, Venektasi ( - ), Vena Kolateral ( - ), Scar ( - ),
Dinamis :Ketinggalan bernapas tidak dijumpai

Palpasi
Pembesaran KGB : Tidak dijumpai
Posisi trakea : Medial
Ekspansi dada : simetris
Emfisema subkutis :Tidak dijumpai
Apeks kordis :tidak teraba
Succutio hipokrates :Tidak dijumpai
Tactile fremitus : Lapangan paru atas :kanan=kiri, kesan melemah
Lapangan paru tengah :kanan=kiri, kesan melemah

Lapangan paru bawah :kanan=kiri, kesan melemah

Perkusi Kanan Kiri
Lapangan paru atas : sonor sonor
Lapangan paru tengah : sonor sonor
Lapangan paru bawah : sonor sonor

Batas paru–hati :ICS VI Linea MidClavicula Dextra

Peranjakan : ±2cm

Batas atas jantung : ICS II Linea Parasternalis Sinistra

Batas kiri jantung : ICS V Linea MidClavicula Sinistra
Batas kanan jantung :ICS IV Linea ParasternalisDextra
Auskultasi Kanan Kiri
Suara Suara
Bronkial, ekspirasi Bronkial, ekspirasi
napas memanjang napas Memanjang
Crackles(-) Crackles(-)
Fine/CoarseEarly/LateIn Fine/CoarseEarly/LateIn
Lapangan spiratoric spiratoric
paru
atas Suara Wheezing(+)Low/ Suara Wheezing(+)Low/
tambahan HighpitchLocalized/ tambahan HighpitchLocalized/
Generalized Generalized
Monophonic/Poliphonic Monophonic/Poliphonic

Egophoni(-)Bronchophoni(-)
Whispered pictoriloquiy(-)
Pleural Friction Rub(-)
Suara
Bronkial, ekspirasi
napas
Memanjang
Crackles(-) Fine/Coarse
Early/Late Inspiratoric
Lapangan
paru Wheezing(+)Low/High
tengah Suara pitchLocalized/Generalized
tambahan Monophonic/Poliphonic
Egophoni(-)Bronchophoni(-)
Whispered pictoriloquiy(-)
Pleural Friction Rub(-)
Suara
Bronkial, ekspirasi
napas
Memanjang
Crackles(-)Fine/Coarse
Early/Late Inspiratoric
Wheezing(+)Low/High
Suara pitchLocalized/Generalized
tambahan Monophonic/Poliphonic

Egophoni(-)Bronchophoni(-)
Whispered pictoriloquiy(-)
PleuralFrictionRub(-)
Suara
Bronkial, ekspirasi
napas
Memanjang
Crackles(-) Fine/Coarse
Early/Late Inspiratoric
Lapangan
paru Wheezing(+)Low/High
bawah Suara pitchLocalized/Generalized
tambahan Monophonic/Poliphonic
Egophoni(-)Bronchophoni(-)
Whispered pictoriloquiy(-)
PleuralFrictionRub(-)
Suara
Bronkial, ekspirasi
napas
Memanjang
Crackles(-) Fine/Coarse
Early/LateInspiratoric
Wheezing(+)Low/High
Suara pitchLocalized/Generalized
tambahan Monophonic/Poliphonic

Egophoni(-)Bronchophoni(-) Egophoni(-)Bronchophoni(-)
Whispered pictoriloquiy(-) Whispered pictoriloquiy(-)
Pleural Friction Rub(-) Pleural Friction Rub(-)

ABDOMEN
Hepar/Lien/Renal : soepel, tidakteraba
Ascites :Tidak dijumpai

EKSTREMITAS
Ekstremitas superior : Sianosis(-) Clubbing finger(-) Nicotine staining(-)Edema(-)
Ekstremitas inferior : Sianosis(-) Clubbing finger(-) Eritema nodusum(-)Edema(-)
 PEMERIKSAANPENUNJANG
DARAHLENGKAP
JenisPemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan
Hemoglobin 10.90 g/dL 12–16
Hematokrit 35,5 % 36–47
Leukosit 8,66 103/μL 4–11

Trombosit 324 103/μL 150–440

Kesimpulan Anemia

Hitung Jenis
 Neutrofil 70,3 % 50–70
 Limfosit 17,3 % 20–40
 Monosit 8,3 % 2–8
 Eosinofil 4.00 % 1–6
 Basofil 0,1 % 0–1
3
 Neutrofil Absolut 6,08 10 /μL 2.7–6.5

 Monosit Absolut 0.72 103/μL 0.2–0.4

 Eosinofi lAbsolut 0.35 103/μL 0–0.10

 Basofil Absolut 0.01 103/μL 0–0.10

Kesimpulan Limfositopenia, Monositosis

Metabolisme Karbohidrat2

GlukosaDarah(Sewaktu)
105 mg/dL <200

Kesimpulan Dalam batas normal

Elektrolit
 Natrium(Na) 142 mEq/L 135–155
 Kalium(K) 3.30 mEq/L 3,5-5,0
 Klorida(Cl) 107 mEq/L 96-106
Kesimpulan Hipokalemi, hipoklorida
Analisa Gas Darah Arteri
 pH 7,38 - 7.37 -7.45
 pCO2 38,0 mmHg 33 – 44
 pO2 172 mmHg 71 – 104
 HCO3 22.5 mmol/L 22 – 29
 Base Excess -2,3 mmol/L (-2) – 3
 Sa O2 99.8 % 94 – 98
Kesimpulan Alkalosis Metabolik dengan kompensasi penuh
MIKROBIOLOGI : -
FAAL PARU : SPIROMETRI: -
RADIOLOGI (23/02/2023)
KV :Cukup
Posis ipasien :AP Erect
Scapula :intact
Klavikula :intact
Kosta :Dalam batas normal
Trakea :Medial
Sudut costofrenicus : kanan lancip, kiri lancip
Diafragma : Dalam batas normal
Lapangan Paru :
- Tidak tampak fi bro infiltrate di paru kanan dan kiri

Kesimpulan : Foto Thoraks dalam batas normal

ANAMNESIS
 Pasien datang ke IGD RS USU dengan keluhan sesak nafas disertai bunyi ngik-ngik . Sesak nafas dijumpai
sajak 3 hari yang lalu dan memberat sajak 1 hari ini. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca, aktivitas
dan perubahan posisi. Riwayat napas berbuni dijumpai 5 tahun yang lalu. Riwayat masuk IGD dengan
keluhan yang sama sekitar 1 tahun lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 3 hari yang lalu yang disertai
dahak berwarna putih dan sulit untuk dikeluarkan. Batuk berdarah dan riwayat batuk berdarah tidak
dijumpai. Nyeri dada dijumpai 6 bulan yang lalu yang bersifat seperti tertususuk-tusuk. Demam tidak
dijumpai, keringat malam tidak dijumpai, penurunan nafsu makan sejak 3 hari yang lalu, penurunan berat
badan tidak dijumpai. Riwayat TB tidak dijumpai. Riwayat pemakaian nebul dijumpai 1 tahun lalu saat
pasien masuk ke IGD RS Prof CPL.
PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
Inspeksi : Pola pernapasan dispneau, adanya penggunaan otot pernapasan
Palpasi : Fremitus melemah
Auskultasi : Ekspirasi memanjang, wheezing (+/+) high pitch generalized pada seluruh lapangan paru

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaaan AGDA : Asidosis metabolik terkompensasi penuh

Pemeriksaan Foto Thoraks : Paru dalam batas normal

DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING

DiagnosisBanding : 1 .Asma eksaserbasi
2. PPOK eksaserbasi
3. Pneumotoraks
4. Emboli paru
DiagnosisKerja
Diagnosis Utama : Asma late onset eksaserbasi ringan sedang dalam asma intermitten

Diagnosis Sekunder : UAP

DiagnosisTersier :-
PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa:
-Tirah baring
- O21-2 LpmviaNK
Medikamentosa :
- Nebul Ventolin 2,5mg per 20 menit selama 1 jam, selanjutnya per 8 jam
- Nebul Pulmicort 1 mg/12 jam
- Inj. Deksametason 1 amp/24 jam
- N-Acetylsistein 3x200mg
Rencana Penjajakan Diagnostik:
- Spirometri