DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

PNEUMONIA

Erlina Burhan
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
FKUI/RSUP Persahabatan
Tim PPRA RSUP Persahabatan
 Pendahuluan
■ Pneumonia adalah peradangan akut parenkim paru yang disebabkan mikroorganisme
■ Community Aquired Pneumonia (CAP) atau Pneumonia komunitas adalah peradangan akut
pada parenkim paru yang didapat di masyarakat
■ Epidemiologi pneumonia komunitas
– Infeksi saluran nafas bawah (termasuk pneumonia komunitas) menempati urutan ke-3
dari 30 penyebab kematian di dunia.
– Insidensi pneumonia komunitas
■ 6 dalam 1000 untuk 18-39 tahun
■ 34 dalam 1000 untuk >75 tahun
– Angka kematian pneumonia komunitas
■ Rawat jalan 2%
■ Rawat inap 5-20%
■ Ruang intensif >50%

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman pneumonia komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Klasifikasi Pneumonia

Klinis-Epidemiologis Etiologi Predileksi

• Pneumonia • Bakterialis tipikal • Lobaris

Komunitas (CAP) • Bakterialis atipikal • Bronkopneumonia
• Pneumonia • Virus • Interstisial
Nosokomial (HAP, • Jamur
VAP)
• Pneumonia
aspirasi
• Pneumonia pada
imunokompromais

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman pneumonia komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
Faktor Risiko pada CAP
■ Usia yang lebih tua – Insiden tahunan rawat inap untuk CAP di antara orang
dewasa ≥65 tahun adalah sekitar 2000 per 100.000 di Amerika Serikat.
■ Komorbiditas kronis - penyakit paru-paru kronis (misalnya PPOK, Bronkiektasis,
Asma), penyakit jantung kronis (terutama gagal jantung kongestif), Stroke,
Diabetes Mellitus, Malnutrisi, dan kondisi imunokompromi
■ Infeksi saluran pernapasan karena virus - dapat menyebabkan pneumonia virus
primer dan menjadi predisposisi pneumonia bakteri sekunder.
■ Gangguan jalan napas - seperti perubahan kesadaran (misalnya, akibat stroke,
kejang, anestesi, penggunaan obat atau alkohol) atau disfagia karena lesi
esofagus atau dysmotility.
■ Merokok dan alkohol berlebihan
■ Faktor kondisi lainnya - kondisi tempat tinggal yang padat (misalnya, penjara,
penampungan tunawisma), tempat tinggal di lingkungan berpenghasilan rendah,
dan paparan racun lingkungan tinggi (misalnya, pelarut, cat, atau bensin)

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults.
Etiologi

Ref: Torres A, Menendez R, Wunderink RG. Bacterial pneumonia and lung abcess. In: Broaddus VC, Mason RJ, Ernst JD,
King Jr TE, Lazarus SC, Murray JF, et al. Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 6ed. Philadelphia: Elsevier;
2016
 Tahapan Pneumonia
Tahap Kongesti (1-2 hari)

● Respon inflamasi akut dan

kongesti vaskular
● Alveoli terisi cairan

Tahap hepatisasi merah (2-4 hari)

● Penumpukan benang fibrin

● Ekstravasasi eritrosit
● Konsolidasi pada alveolus

Singh YD. Pathophysiology of Community Acquired Pneumonia. Association of Physician India; 2012.
 Hepatisasi kelabu (4-7 hari)

● Eksudat mulai berkurang

● Lobus mengering,
mengeras karena
terdapat lisis eritrosit

Resolusi

● Berangsur-angsur pulih,
eksudat berkurang,

Singh YD. Pathophysiology of Community Acquired Pneumonia. Association of Physician India; 2012.
 Tanda dan Gejala
Gejala pneumonia : Pemeriksaan Fisik”
■ Batuk: sputum mukoid, purulen, atau ■ Hipoksemia: saturasi oksigen menurun
bercak darah ■ Sesak: RR meningkat, penggunaan otot bantu
napas
■ Demam >38oC (aksila)/ riwayat ■ Tanda-tanda konsolidasi:
demam
– Fremitus meningkat
■ Sesak – Perkusi redup
■ Nyeri dada → dapat curiga ke pleuritis ■ Auskultasi:
bila nyeri dada pleuritik – Suara napas bronkial
– Suara napas tambahan: ronki
Pada CAP viral, mungkin tidak ada batuk. – Pleural friction rub: pada kasus pleuritis
Gejala yang menonjol berupa demam,
nyeri kepala, mialgia.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman pneumonia komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien rawat jalan, diagnosis berdasarkan klinis dan radiologis
■ Foto toraks
– Infiltrat atau air bronchogram
– Opasitas fokal pada bronkopneumonia, opasitas 1 lobus pada
pneumonia lobaris
■ DPL: leukosit >10.000 atau <4.500
– Bakterial: shift to the left
– Viral: shift to the right
■ Acute-phase reactants: CRP, PCT → lebih meningkat pada infeksi
bakteri daripada virus

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman pneumonia komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Pemeriksaan Penunjang
■ Mikrobiologi: apusan gram dan biakan sputum
– Spesimen dahak diambil sebelum terapi antibiotik:
– Spesimen harus segera dikirim ke laboratorium. Apabila tertunda >1 jam,
masukkan ke dalam cool box 2–8oC

■ Dengan apusan gram, pemberian antibiotik lebih terarah dan dapat memvalidasi
hasil biakan sputum.
■ Biakan diperlukan untuk menentukan bakteri penyebab pada pasien rawat inap,
namun tidak dilakukan rutin pada pasien rawat jalan.
■ Spesimen juga dapat diambil dari darah pada pasien rawat inap

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman pneumonia komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Pasien CAP : rawat jalan atau
rawat inap?

KEPUTUSAN YANG SANGAT

PENTING

- Pemeriksaan yang akan dilakukan

- Jenis dan rute obat yang dipilih
- Biaya Perawatan
11
 Pneumonia Severity Index (PSI)
 Indikasi rawat inap :
1. Skor PSI lebih dari 70
2. Apabila skor PSI kurang dari 70,
pasien tetap perlu dirawat inap apabila
dijumpai salah satu kriteria dibawah
ini:
◼ Frekuensi napas >30 kali/menit
◼ PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg
◼ Foto toraks menunjukkan infiltrat
multilobus
◼ Tekanan darah sistolik <90 mmHg
◼ Tekanan darah diastolic <60 mmHg
3. Pneumonia pada pengguna NAZPA

Total poin Risiko Kelas risiko Angka kematian Perawatan

Tidak diprediksi Rendah I 0,1% Rawat jalan
< 71 II 0,6% Rawat jalan
71 – 90 III 2,8% Rawat jalan/inap
91 – 130 Sedang IV 8,2% Rawat inap
> 130 Berat V 29,2% Rawat inap
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman pneumonia komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 CURB-65
C : Confusion
U : Urea → BUN → ureum/2,14 → > 19 mg/dL
R : Respiratory rate → >30
B : Blood pressure → <90/<60 mmHg
65 : Usia 65 tahun keatas

• Confusion/status mental dinilai dengan 10 pertanyaan

• Umur, tanggal lahir, waktu, tahun sekarang, nama rumah sakit, dapat mengidentifikasi dua
orang, alamat rumah, tanggal kemerdekaan, nama presiden, hitung mundur dari 25
• Apabila tidak dapat menjawab 8 pertanyaan maka skor untuk C adalah 1
Total poin Risiko Angka kematian Perawatan
0-1 Rendah 1,5% Rawat jalan
2 Sedang 9,2% Rawat jalan/inap
3 Tinggi 14,0% Rawat inap
4-5 Sedang 27,8% Rawat intensif

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman pneumonia komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Kriteria Pneumonia Komunitas Berat

Pasien yang memerlukan ICU:

• Pasien dengan satu kriteria mayor
• Atau pasien dengan tiga kriteria minor

Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American
Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):45-67.

1. Sebelumnya sehat dan tidak ada
riwayat pemakaian antibiotik dalam 3
bulan terakhir
2. Ada komorbid atau riwayat pemakaian
antibiotik dalam 3 bulan terakhir
Rawat Inap
1. Non ICU
Antibiotik
• -laktam atau -laktam
ditambah anti -laktamase
• makrolid baru
• fluoroquinolone respirasi
(levofloxacin 750mg atau
moxifloxacin )
• -laktam or -laktam ditambah
anti -laktamase
• -laktam ditambah makrolid;
• Fluoroquinolone respirasi
(levofloxacin 750mg atau
moxifloxacin )
• -lactam ditambah makrolid
 Rawat Inap Antibiotic

2. ICU • -lactam (cefotaxime, ceftriaxone, atau ampicillin-

Non Pseudomonas sulbactam) ditambah makrolid baru atau
fluoroquinolone respirasi (levofloxacin 750mg
atau moxifloxacin )

3. Kondisi khusus • antipneumococcal, antipseudomonal -lactam

* Bila kuman (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, atu
penyebab diduga meropenem) ditambah ciprofloxacin atau
Psedomonas levofloxacin (750mg)
atau
• -lactam di atas aminoglikosida dan
azithromycin
Atau
• -lactam di atas ditambah aminoglikosida dan
fluoroquinolon antipneumococcal (untuk pasien
yg alergi penisilin, ganti betalaktam dengan
aztreonam ) (level III)
* If CA –MRSA is a
considerate • Tambahkan vancomycin or linezolid (level III)
Tantangan tatalaksana CAP

➢ Masih jadi beban yang signifikan di seluruh dunia

➢ Infeksi bakteri vs. non-bakteri
➢ Kondisi serius vs. tidak serius
➢ Pentingkah mencari etiologis penyebab?

➢ Empirical AB vs. specific treatment

➢ Resistensi menjadi masalah
➢ Waktu dan pilihan terapi antimikroba sangat penting
➢ Dosis, obat, dan durasi yang benar

➢ Tujuan utama: penurunan angka kematian

➢ Infeksi segera hilang
➢ Pencegahan resistensi
➢ Menjaga agar risiko terjadinya efek samping minimal
➢ Pengurangan lama pasien dirawat

Bartlett. Clinical Infect Diseases 2000;31:347-82.

 Rekomendasi WHO Terkait Penggunaan Antibiotik
pada COVID19
■ Pasien suspek COVID-19/COVID-19 ringan tidak diberikan terapi/profilaksis antibiotik

■ Pasien suspek/COVID-19 sedang, antibiotik diberikan hanya jika secara klinis terdapat
infeksi bakteri

■ Pasien suspek/COVID-19 berat, penggunaan antimikroba empiris dianjurkan untuk

mengobati semua jenis pathogen, berdasarkan kondisi klinis, fokus infeksi dan faktor
risiko pasien, jika mungkin sesegera mungkin masuk (dalam 1 jam penilaian), idealnya
diambil kultur darah dan dievaluasi harian → sama dengan CAP tanpa COVID19

World Health Organization. Clinical Management of COVID-19. 27 Mei 2020.

 WHAT IS NEW ?

Update IDSA/ATS
CAP guideline
2019

PP-ZIT-THA-0117
Table 2. Perbedaan antara ATS/IDSA CAP guideliens 2019 dan 2007

Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct 1, 2019
 Panduan ATS/IDSA 2019 CAP Dewasa yang Baru: CAP IDSA/ATS
Kriteria Tingkat Keparahan sama dengan yang 2007 guideline 2019

2007 IDSA/ATS criteria for defining severe CAP1

Dikategorikan severe jika mencakup satu kriteria major / ≥ 3 kriteria minor

Minor criteria Major criteria

Respiratory rate ≥30 breaths/min Septic shock yang membutuhkan
PaO2/FiO2 ratio ≤250 vasopressor
Multilobar infiltrates Gagal nafas dan membutuhkan
ventilasi mekanis
Confusion/disorientation
Uremia (blood urea nitrogen level ≥20 mg/dL)
Leukopeniaa (white blood cell count
<4,000 cells/mm3)
Thrombocytopenia (platelet count
<100,000 cells/mm3)
Hypothermia (core temperature <36° C)
Hypotension requiring aggressive fluid resuscitation

■ aDue to infection alone (i.e., not chemotherapy induced)

ATS, American Thoracic Society; CAP, community-acquired pneumonia; CURB-65, confusion of new onset, blood urea nitrogen greater than 7 mmol/L (19 mg/dL),
respiratory rate of 30 breaths per minute or greater, blood pressure less than 90 mmHg systolic or diastolic blood pressure 60 mmHg or less and age 65 or older; IDSA,
Infectious Diseases Society of America; FiO2, percentage of inspired oxygen; MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus; PaO2, partial pressure of arterial oxygen;
PSI, pneumonia severity index; SMART-COP, systolic blood pressure, multilobar infiltrates, albumin, respiratory rate, tachycardia, confusion, oxygen and pH
1. Metlay JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45–e67.
Table 3. Strategi Perawatan Awal untuk Pasien CAP Rawat Jalan
CAP IDSA/ATS guideline 2019

Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct 1, 2019
 Table 4. Strategi Perawatan Awal untuk Pasien CAP Rawat Inap
berdasarkan Tingkat Keparahan dan Risiko Resistensi Obat

Strong recommendation
High quality of eidence

Strong recommendation
Moderate quality of evidence

Macrolide is recommended as standard regimen for the treatment of inpatients with severe and non-severe CAP

Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct 1, 2019
 Ringkasan Terapi Antibiotik untuk CAP
- rawat jalan: CAP IDSA/ATS
guideline 2019

• Pemilihan antibiotik harus yang adequate termasuk yang bisa mengcover bakteri
tipikal S. pneumoniae dan bakteri atipikal

Strategi Perawatan Awal untuk Pasien CAP Rawat Jalan:

Standard TERAPI:
• Tidak ada comorbidities atau factor resiko untuk MRSA/P. aeruginosa
• Amoxicillin atau doxycycline atau macrolide (jika data resistensi rate local
makrollida <25%)
➢ Macrolide (azithromycin, clarithromycinn)

• Jika pasien ada komorbid:

• Terapi kombinasi dengan amoxicillin/clavulanate atau cephalosporin DAN macrolide atau
doxycycline
ATAU
• Monoterapi dengan respiratory fluoroquinolone
• Respiratory fluoroquinolones (moxifloxacin, levofloxacin)
 Ringkasan Terapi Antibiotik untuk
CAP- Rawat Inap CAP IDSA/ATS
guideline 2019

• Pemilihan antibiotik harus yang adequate termasuk yang bisa mengcover

bakteri tipikal S. pneumoniae dan bakteri atipikal

Strategi Perawatan Awal untuk Pasien CAP Rawat Inap berdasarkan Tingkat
Keparahan dan Risiko Resistensi Obat

Standar TERAPI
• Non severe Pneumonia Rawat Inap:
• ß-Lactam + macrolide ATAU respiratory fluroquinolone
• Severe Pneumonia Rawat Inap:
• ß-Lactam + macrolide ATAU ß-Lactam + respiratory fluroquinolone
Ringkasan Terapi Antibiotik untuk CAP
– Rawat Inap (2) CAP IDSA/ATS
guideline 2019

Strategi Perawatan Awal untuk Pasien CAP Rawat Inap

berdasarkan Tingkat Keparahan dan Risiko Resistensi Obat

• Menjalani Isolasi karena MRSA

• Non severe dan Severe pneumonia rawat inap:
• Tambahkan AB yang efektif terhadap MRSA dan dilakukan kultur / PCR
hidung sebagai acuan untuk de-escalation atau konfirmasi perlunya
terapi dilanjutan
• MRSA coverage: vancomycin atau linezolid

• Menjalani Isolasi karena Pseudomonas aeruginosa

• Non severe dan Severe pneumonia rawat inap:
• Tambahkan AB yang mencover r P. aeruginosa dan dilakukan kultur sebagai acuan
untuk de-escalation atau konfirmasi perlunya terapi dilanjutan
• P. aeruginosa coverage: piperacillin-tazobactam, ceftazidime, imipenem,
meropenem
Ringkasan Terapi Antibiotik untuk CAP
– Rawat Inap (3) CAP IDSA/ATS
guideline 2019

Strategi Perawatan Awal untuk Pasien CAP Rawat Inap berdasarkan Tingkat
Keparahan dan Risiko Resistensi Obat

• Pasien masuk RS langsung dirawat Inap dan mendapatkan antibiotik parenteral serta
divalidasi memiliki Faktor Risiko MRSA
• Non severe pneumonia rawat inap:
• Lakukan kultur, MRSA coverage jangan diverikan dulu kecuali jika hasil kulturnya positif MRSA.
• Severe Pneumonia rawat inap:
• Tambahkan AB yang efektif terhadap MRSA dan dilakukan kultur / PCR hidung sebagai acuan untuk de-
escalation atau konfirmasi perlunya terapi dilanjutan

• Pasien masuk RS langsung dirawat Inap dan mendapatkan antibiotik parenteral serta
divalidasi memiliki Faktor Risiko P. aeruginosa
• Non severe pneumonia rawat inap:
• Lakukan kultur tetapi memulai penggunaan AB yang mengcover P. aeruginosa hanya jika hasil kulturnya positif
• Severe Pneumonia rawat inap:
• Tambahkan AB yang efektif terhadap P. aeruginosa dan dilakukan kultur sebagai acuan untuk de-escalation atau
konfirmasi perlunya terapi dilanjutan
Duration Terapi Antibiotik untuk severe CAP

IDSA 20071
▪ Start parenteral antibiotic therapy ASAP after CAP considered likely
▪ Treat for a minimum of 5 days, afebrile for 48-72 h, and no more than 1
CAP-associated sign of clinical instability before discontinuation
▪ Longer duration may be needed if initial therapy not active against the
identified pathogen or if complicated by extrapulmonary infection
ERS/ECMID 20112
▪ Duration should generally not exceed 8 days in a responding patient
BTS 20093
▪ High severity, microbiologically undefined pneumonia requires 7-10
days treatment
▪ May be extended to 14 or 21 days according to clinical judgment; eg, if
S. aureus or Gram-negative enteric bacilli pneumonia suspected or
confirmed
1. Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl2:S27-72.
2. Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl. 6):E1–E59.
3. Lim WS, et al. Thorax 2009;64(Suppl3):iii1-55.
 ✓ Pada pasien CAP tanpa komorbid atau tanpa factor risiko
untuk MRSA/P. aeruginosa: Amoxicillin atau doxycycline atau
macrolide (jika data resistensi rate local makrollida <25%)
➢ Macrolide (azithromycin, clarithromycinn)
✓ Pada pasien CAP rawat jalan dengan komorbid dapat diberikan :
• Terapi kombinasi dengan amoxicillin/clavulanate
atau cephalosporin DAN macrolide atau doxycycline
ATAU Monoterapi dengan respiratory
fluoroquinolone

TAKE HOME ✓ Strategi Perawatan Awal untuk Pasien CAP Rawat Inap
berdasarkan Tingkat Keparahan dan Risiko Resistensi Obat

MESSAGES • Pneumonia (tidak berat): ß-Lactam + macrolide

ATAU respiratory fluroquinolone
• Pneumonia berat : ß-Lactam + macrolide ATAU ß-
Lactam + respiratory fluroquinolone
✓ Penting untuk mengetahui pola kuman penyebab dan pola
resistensi sebelum menggunakan Antibiotik empiris untuk
penanganan CAP.
✓ Pilihlah antibiotik dengan efikasi yang baik dengan tingkat
resistensi yang rendah