BAB I

PENDAHULUAN

Suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga
menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap pembuluh
darah arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan
lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat
arteri yang lebih kecil.

Pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat
karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu
katupnya. Strok semacam ini disebut emboli serebral (emboli = sumbatan, serebral = pembuluh
darah otak) yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung
dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium).

Emboli lemak jarang menyebabkan strok. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum
tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah
arteri.

BAB II
PEMBAHASAN
A. LANDASAN TEORITIS PENYAKIT
I. DEFENISI
1. Menurut WHO, stroke adalah :
a. Disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara
mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
b. Sindrom neurologik fokal mendadak seperti hemipharesis yang secara sekunder disebabkan
semacam gangguan pembuluh darah.
2. Menurut WHO, Monica Project (1995), stroke adalah gangguaan fungsi otak fokal atau global
yang timbul mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam kecuali jika klien mengalami pembedahan
atau meninggal sebelum 24 jam dan disebabkan pendarahan otak.

3. Dalam Buku Ajar Patofisiologi : Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit, stroke adalah gangguan
neurologis fokal dan merupakan akibat sekunder suatu proses patologis yang dialami pembuluh
darah serebral.

Hasil otopsi otak yang mengalami strok

CT scan slice of the brain showing a right-hemispheric ischemic stroke (left side of image).

Klasifikasi stroke :

1. Menurut patologi dan gejala klinik

a. Stroke hemoragi
 Pada strok hemorragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal
dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Hampir 70 persen kasus
strok hemorrhagik terjadi pada penderita hipertensi.
Pendarahan serebral bisa terjadi pada subarachnoid atau intraserebral akibat pecahnya pembuluh
darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya ketika melakukan aktivitas tapi bisa
juga terjadi saat istirahat, kesadaran pasien umumnya menurun.
Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu:

1. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.

2. Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit
antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).

b. Stroke non hemoragi (iskemik)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.
Tidak ada pendarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat
timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik. Pada strok jenis ini, aliran darah ke otak
terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau
bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir sebagian besar
pasien atau sebesar 83% mengalami strok jenis ini.
Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

1. Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.

2. Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
3. Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena
adanya gangguan denyut jantung.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadium

a. TIA (Trans Ischemic Attack)
Gangguan neurologis setempat yang terjadi sebelum beberapa menit sampai beberapa jam saja.
Gejala yang timbul akan berkurang dengan spontan dan sempurna dalam kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi
 Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat makin berat
dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke
komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

Mekanisme terjadinya stroke

Suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga
menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap pembuluh
darah arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan
lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat
arteri yang lebih kecil.

Pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat
karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu
katupnya. Strok semacam ini disebut emboli serebral (emboli = sumbatan, serebral = pembuluh
darah otak) yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung
dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium).

Emboli lemak jarang menyebabkan strok. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum
tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah
arteri.
Strok juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan penyempitan pembuluh
darah yang menuju ke otak. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa
mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan strok.

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak,
yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Strok bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya
sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang
banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.
II. ETIOLOGI

1. Trombosis serebral : atherosklerosis, hiperkoagulasi pada polisitemia, arteritis

2. Emboli
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
4. Hemoragi yang disebabkan aterosklerosis dan hipertensi :
a. Aneurisme berry, biasanya defek kongenital
b. Aneurisme fusiformis dari aterosklerosis
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis.
d. Malformasi arteriovenous
e. Ruptur arterior serebral (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

Faktor Resiko :

1. Diabetes melitus
2. Hipertensi
3. Hiperurisemia
4. Dislipideamia
5. Hiperfibrinogenia
6. Polisitemia vera
7. Hiperhomosisteinemia
8. Stres
9. Rokok
10. Pil KB
11. Penyakit kolagen
12. Penyakit jantung kongenital
13. Alkohol
14. Obesitas
 III. Manifestasi Klinis
Gambaran klinik utama dapat dihubungkan dengan tanda dan gejala dibawah ini :
1. Defisit lapang pandang
a. Hominimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang)
1. Tidak menyadari objek di tampat kehilangan penglihatan
2. Mengabaikan salah satu sisi tubuh
3. Kesulitan menilai jarak
b. Diplopia : penglihatan ganda
c. Kehilangan penglihatan perifer
1. Kesulitan melihat pada malam hari
2. Tidak menyadari batas objek

2. Defisit motorik
a. Hemipharesis : kelemahan wajah, lengan dan tungkai pada sisi yang sama.
b. Hemiplegia : paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama
c. Ataksia
1. Berjalan tidak tegap atau mantap
2. Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas
d. Disartria : kesukaran membentuk kata
e. Disfagia : kesukaran menelan

3. Defisit sensori
Parastasia : terjadi pada sisi berlawanan dari lesi
a. Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
b. Kesulitan dalam propriosepsi

4. Defisit verbal
a. Afasia ekspresif : ketidakmampuan untuk membentuk kata yang dapat dimengerti, mungkin
mampu berbicara dalam respon kata tunggal
b. Afasia reseptif : ketidakmampuan memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tapi tidak
masuk akal
c. Afasia global : kombinasi afasia ekspresif dan reseptif

5. Defisit kognitif
a. Kehilangan memori jangka panjang dan jangka pendek
b. Penurunan lapang pandang
c. Alasan abstrak buruk
d. Perubahan penilaian

6. Defisit emosional
a. Kehilangan kontrol diri
b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
d. Depresi
e. Menarik diri
f. Rasa takut, bermusuhan, marah
g. Perasaan isolasi

Akibat Stroke lainnya:

80% penurunan parsial/ total gerakan lengan dan tungkai.

80-90% bermasalah dalam berpikir dan mengingat.
70% menderita depresi.
30 % mengalami kesulitan bicara, menelan, membedakan kanan dan kiri.

Stroke tak lagi hanya menyerang kelompok lansia, namum kini cenderung menyerang generasi
muda yang masih produktif. Stroke juga tak lagi menjadi milik warga kota yang berkecukupan ,
namun juga dialami oleh warga pedesaan yang hidup dengan serba keterbatasan.
Hal ini akan berdampak terhadap menurunnya tingkat produktifitas serta dapat mengakibatkan
terganggunya sosial ekonomi keluarga. Selain karena besarnya biaya pengobatan paska stroke ,
 juga yang menderita stroke adalah tulang punggung keluarga yang biasanya kurang melakukan
gaya hidup sehat, akibat kesibukan yang padat.

IV. PENATALAKSANAAN
1. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
1. Mempertahankan kepatenan saluran udara (pengisapan yang dalam, O2, trakeostomi)
2. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien
b. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung
c. Merawat kandung kemih dengan memasang kateter in-out setiap 4-6 jam
d. Menempatkan klien dalam posisi yang tepat harus dilakukan secepat mungkin. Pasien harus
dibalik setiap jam dan setiap dua jam dijalankan latihan-latihan gerak pasif
2. Pengobatan konservatif
Vasodilator yang diberikan hampir tidak berefek pada pembuluh darah serebral terutama jika
diberikan per oral (seperti asam nikotinat, tolazolin dan papaverin). Aspirin dapat digunakan
untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi trombosit yang terjadi setelah ulserasi ateroma.
3. Terapi pembedahan
a. Tindakan revaskularisasi, dilakukan untuk meningkatkan aliran darah regional ke daerah-daerah
yang mengalami gangguan sirkulasi.
b. Pencangkokan by pass karotis eksterna sub klavia
c. Evakuasi bekuan darah
d. Legasi leher aneurisma

Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian
otak yang terganggu.
Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan
atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul
lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing
stroke atau stroke inevolution
d. Sudah menetap/permanen
(Harsono,1996, hal 67)

V Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

Pencegahan lebih baik daripada pengobatan. Beberapa faktor resiko dari stroke tidak dapat kita
hindari seperti penambahan usia, faktor keturunan, dll namun beberapa dapat kita modifikasi
karena berhubungan dengan gaya hidup kita. Apa yang dapat kita lakukan untuk mencegah
stroke :
- Diet yang teratur dan seimbang, kurangi makanan berlemak (tinggi kolesterol), perbanyak
konsumsi sayur dan buah
 - Olahraga teratur minimal 30 menit 2 kali seminggu, disesuaikan dengan usia dan keadaan
individual
- Kontrol tekanan darah bila terjadi hipertensi
- Kontrol gula darah dalam batas normal
- Tidak merokok
- Tidak mengkonsumsi alcohol
- Jaga berat badan ideal
- Lakukan pemeriksaan penunjang secara rutin (General Check Up)

VI. Penataklasanaan Medis

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
2. Anti koagulan: mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. (Smeltzer C. Suzanne,
2002, hal 2131)
G. Komplikasi Stroke
Hipoksia Serebral
Penurunan darah serebral
Luasnya area cedera (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

B. LANDASAN AKTIVITAS ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

Tn B (62 Tahun) masuk ke RS dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 4 jam yang lalu.
Sebelum masuk RS, klien sudah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Diagnose medis,
saat ini Tn.B mengalami stroke. Saat ini dilakukan pemasangan kateter dan NGT. Diet sat ini
MC 6x300 cc.
Hasil pemeriksaan :
TD : 170/100 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 37 C
 Kesadaran saat ini (GCS) = 10 hemiparesis kiri
Hasil laboratorium :

Hb :15.2
Leukosit : 16.700
Ht : 43
Trombosit : 418.000
Total kolesterol : 286
HDL : 56
Trigliserida : 86
Kreatinin : 35

I. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama : Tn B
Umur :62 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
b. Riwayat kesehatan Dulu
Tn B pernah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
c. Riwayat kesehatan sekarang
Tn B tidak sadarkan diri sejak 4 jam yang lalu, saat ini pasien mengalami stroke
d. Data subjektif
Keluarga klien menyebutkan klien tidak mampu menelan makanan, bereliminasi, dan
beraktivitas sehari-hari
e. Data objektif
TD : 170/100mmHg, S: 370C, N: 88x/I, RR:24x/i
Hb : 15.2
Leukosit : 16.700
Ht : 43
Trombosit : 418.000
Total kolesterol : 286
 HDL : 56
Trigliserida : 86
Kreatinin : 35

f. Pengkajian Fungsional Gordon

1. Pola persepsi dan manajemen Kesehatan

Klien mengetahui bahwa beliau menderita stroke, tetapi sering kali klien tidak mampu mengatasi
kebiasaan kesehatan yang lalu sehingga factor resiko stroke terjadi pada klien.
2. Pola nutrisi dan metabolic
Klien tidak mampu menelan makanan karena kondisi tidak sadar yang tengah dialaminya
sekarang sehingga klien membutuhkan bantuan ingesti makanan lewat pemasangan NGT
dengan diet saat ini MC 6x300cc. Nafsu makan hilang
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK, Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan,
disfagia, Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ), Obesitas ( faktor resiko )
3. Pola eliminasi
Klien mengalami gangguan dengan pola eliminasi khusunya eliminasi urine. Akibatnya, klien
membutuhkan bantuan pemasangan kateter. Inkontinensia, anuria
Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus ( ileus paralitik )
4. Pola aktivitas latihan
Klien mengalami gangguan dengan aktivitas latihan. Kondisi klien saat ini mengakibatkan beliau
tidak mampu beraktivitas seperti biasa. Klien membutuhkan bantuan untuk melakuakan
aktivitasnya. Adanya kesukaran dalam beraktivitas akibat hemipharesi kiri. Kesulitan dalam
beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.
5. Pola istirahat tidur
Klien tidak mengalami gangguan dengan istirahat tidur. Klien masih bisa merasakan tidur efektif
dan istirahat cukup.
6. Pola persepsi kognitif
 Klien mengalami gangguan dalam proses berpikir. Klien tidak mampu mengambil keputusan.
Pengideraan klien khususnya pada pendengaran dan perasaan masih normal. Hanya saja,
penginderaan yang lain klien mengalami gangguan.
Subjektif :
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (
sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti:
letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan
tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral)
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ), Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,
kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif,
global / kombinasi dari keduanya. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,
stimuli taktil Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik Reaksi dan ukuran pupil
: tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Pola persepsi konseptual
Klien mengalami gangguan dengan konsep diri. Klien bisa marah, takut, cemas, dan depresi.
8. Pola coping toleransi stress
Klien tidak mampu mengatasi stressnya. Klien sering tidak bisa mengontrol emosinya.
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
- Kesulitan berekspresi diri
9. Pola peran hubungan
 Klien mengalami gangguan dengan peran dan hubunganya. Klien tidak mampu memerankan
perannya dalam keluarga. Klien juga tidak mampu berhubungan dengan orang sekitar. Problem
berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
10. Pola reproduksi seksualitas
Klien mengalami gangguan dengan pola reproduksi dan seksualitas. Terjadi penurunan gairah
seksualitas akibat penggunaan obatan.
11. Pola nilai keyakinan
Klien memasrahkan penyakit yang dideritanya kepada Yang Maha Kuasa dan berharap beliau
cepat sembuh dari penyakit ini.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

PEMERIKSAAN FISIK
Gambaran
Tanda Vital TD : 170/100mmHg,
S: 370C,
N: 88x/I,
RR:24x/i
Kepala Normo cephalic, simetris
Muka Asimetris , udema, pupil isokor
Mata Konjuntiva anemis (+)
Telinga Secret, serumen, benda asing dalam keadaan normal
Hidung Deformitas, mukosa, sekert, obstruksi
Mulut Bau mulut dan stomatitis (-)
Kulit Kulit terlihat kotor, kering,tekstur kasar
Leher Simetris, Tidak ada pembengkakan
Karotid Bruit Tidak ada pembengkakan

Vena Tidak ada kelainan

Kalenjar Tidak ada kelainan

Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

 Dada Simetris kiri dan kanan, retraksi supra sterna
Paru Bunyi nafas normal
Jantung Bunyi jantung normal, murmur

Ritme Teratur

PMI --

Abdomen Tidak ada benjolan, bising usus, hiperperistaltik, bunyi

bruit sangat jelas
Muskuloskeletal/Sendi Tidak dapat digerakkan

Neurologi Pasien tidak sadarkan diri/GCS 10

Status mental/GCS
Saraf Kranial Dari nervus I sampai nervus XII klien tidak
memberikan respon
Motoris Tidak ada respon

Sensoris Tidak ada respon

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC , NIC

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DATA Diagnose Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Keperawatan
(NANDA)
1 DS : Gangguan NOC 1 : Status NIC Monitoring Neurologi
Keluarga klien Perfusi Neurologi Defenisi :
menyebutkan Jaringan Defenisi : memperluas Mengumpulkan dan menganalisa
klien masih Cerebral reseptor, proses , dan data pasien untuk mencegah atau
belum sadarkan Defenisi : Resti respon sistem saraf pusat meminimalkan komplikasi
diri sejak 4 jam terhadap dan peripheral untuk neurologi
yang lalu penurunan stimulus eksternal dan Aktivitas :
DO : sirkulasi jaringan internal Monitor ukuran pupil, ketajaman
TD : 170/100 serebral Indikator : dan kesimetrisan
mmHg Fungsi neurologis : Monitor tingkat kesadaran
Hb : 15.2 Kesadaran Monitor Skala Gaslow
Leukosit : 16.700 Fungsi Neurologis : Monitor TTV
Trombosit : Fungsi Sensorik dan Monitor pengobatan
418.000 Motorik
Total kolesterol :
286 NOC 2 : Perfusi
HDL : 56 Jaringan Cerebral
Kreatinin : 35 Defenisi : Memperluas
aliran darah ke otak dan
memelihara fungsi otak
Indikator :
Fungsi neurologis
Tekanan Intra Kranial

2 DS : Gangguan NOC : Fungsi Sensorik NIC : PENGATURAN POSISI

Keluarga klien Mobilisasi Fisik : Proprioception Defenisi : Memindahkan pasien /
 menyebutkan b.d Defenisi : Memperluas organ tubuh untuk kenyamanan,
kesadaran klien Hemipharesis posisi dan perpindahan mengurangi risiko kerusakan kulit,
menurun Defenisi : kepala dan tubuh yang promosi integritas kulit, dan atau
DO : Keterbatasan terangsang promosi perawatan
Klien terpasang bergerak atau Indikator : Aktivitas :
kateter ketidakmampuan Diskriminasi posisi kepala Menempatkan pada kasur
Klien terpasang klien Keseimbangan Kesadaran
dalam terapeutik
NGT Vertigo tidak ditemui
beraktivitas baik Menyediakan matras terapeurik
Tidak ada respon satu atau lebih Menempatkan posisi terapeutik
pada ekstrimitas tubuh ynag nyaman
pemeriksaan Immobilsasi dan mendukung efek
neurologis organ tubuh
Klien Hemiphresis Memberikan latihan ROM
kiri Tinggikan kepala dan tangan
Ubah posisi klien
Lakukan gerak aktif dan pasif
3 DS: Gangguan NOC I : Status Nutrisi NIC Manajemen Nutrisi
Tidak ada respon nutrisi kurang Defenisi : memperlunak Defenisi : membantu/menyediakan
klien dari kebutuhan nutrisi yang cocok untuk intake diet makanan dan cairan
DO : tubuh memenuhi kebutuhan yang seimbang
Klien terpasang Defenisi : metabolisme Aktivitas :
NGT Intake nutrisi Indikator : Memastikan apakah pasien
Klien tidak mampu tidak Intake Nutrisi
cukup mempunyai riwayat alergi
mencerna Intake makanan/cairan
untuk memenuhi makanan
makanan kebutuhan Energy Mendorong intake kalor
Diet klien MC metabolisme Mendorong intake zat besi
6x300 cc. tubuh NOC II : Status Nutrisi Mendorong intake protein
Intake cairan tidak Defenisi : memperbanyak Memlihara kemampuan pasien
seimbang intake makanan-cairan dalam memnuhi kebuthan
yang masuk ke dalam metabolisme
tubuh dalam periode 24
 jam
Indicator :
Intake makanan oral
Intake makanan lewat
slang
Intake cairan oral
Intake cairan