LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KASUS STROKE INFAK/NON HEMORAGIK

DI RUANGAN ICU RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :
NAMA : MISLIYANTI
NIM : 11409719023
TINGKAT : II (DUA)
SEMESTER : III (TIGA)

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Misliyanti
NIM : 11409719023
Ruangan : ICU
Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah menyelesaikan laporan
pendahuluan dengan kasus STROKE INFAK/NON HEMORAGIK,RSUD dr.
H.Moch. Ansari Saleh Banjarmasin

Banjarmasin, Mei 2021

Misliyanti
Nim : 11409719023

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE INFARK/NON HEMORAGIK

I. KONSEP TEORI
A. Pengertian
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang
menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia
atau hemoragi sirkulasi saraf otak. Istilah stroke biasanya digunakan
secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum (Nurarif & Hardhi,
2015)
Stroke non hemoragik adalah stroke yang di sebabkan karena
penyumbatan pembuluh darah di otak oleh thrombosis maupun
emboli sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan
terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai (Wijaya & Putri
2013)
Menurut WHO, stroke Infark adalah adanya tanda-tanda klinik
yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau
global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskular.
CVA (Cerebro Vascular Accident) Infark merupakan kelainan
fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena
terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan bisa terjadi pada
siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama
24 jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa kelumpuhan
anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan
bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian
(Muttaqin, 2008:234)
dari beberapa teori diatas dapat disimpulkan bahwa Stroke
Infark adalah stroke yang di sebabkan karena penyumbatan
pembuluh darah di otak oleh thrombosis maupun emboli, dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan
 bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain
hingga menyebabkan kematian.

B. Anatomi Fisiologi
1. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun
oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat
bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak
kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. Serebrum
terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks
serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus
frontalis yang merupakan area motorik primer yang
bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur
parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan
mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya,
lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls
pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks
penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan
menyadari sensasi warna (Fransisca. B, 2008).
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan
ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu
tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior
serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks
yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta
mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh (Fransisca. B,
2008).
Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah
medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah).
Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting
untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk,
menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan
mata rantai penghubung yang penting pada jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan
 serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari
batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus
serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus
saraf pendengaran dan penglihatan (Widagdo, 2008).
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus,
subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus
merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal
yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti
sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan
hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau
tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh.
Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi
dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan
rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang
menyertai ekspresi tingkah dan emosi (Widagdo, 2008).
2. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan
20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk
metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang
arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da
dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan
dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi
(Lukman, 2011).
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari
arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri
karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang
kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri
anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai
darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan
putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan
bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis
serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik.
Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis,
parietalis dan frontalis korteks serebri (Lukman, 2011).
 Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria
subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki
tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan
pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu
membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan
sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi
dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-
cabang sistem vertebrobasilaris ini jmemperdarahi medula
oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian
diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya
memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus
oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-
organ vestibular. Darah di dalam jaringan kapiler otak akan
dialirkan melalui venula-venula (yang tidak mempunyai
nama) ke vena serta di drainase ke sinus duramatris. Dari
sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena-vena
ekstrakranial (Widagdo, 2008).

C. Etiologi
Ada beberapa penyebab CVA Infark (Muttaqin, 2008), yaitu:
1. Trombosis Serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat
menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan
karena adanya:
a. Arterosklerosis: mengerasnya atau berkurangnya
kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah.
b. Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan
menyebabkan viskositas atau hematokrit meningkat
sehingga dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis: radang pada arteri
 2. Emboli Serebri
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada
pembuluhan darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara.
Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas
dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang
dapat menimbulkan emboli:
a. Penyakit jantung reumatik
b. Infark miokardium
c. Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk
gumpalan-gumpalan kecil yang dapat menyebabkan
emboli cerebri
d. Endokarditis : menyebabkan gangguan pada
endokardium

D. Faktor resiko
Beberapa faktor penyebab CVA Infark (Muttaqin, 2008), yaitu:
1. Hipertensi
Merupakan faktor resiko utama. Hipertensi dapat
disebabkan arterosklerosis pembuluh darah serebral, sehingga
pembuluh darah tersebut mengalami penebalan dan
degenerasi yang kemudian pecah/menimbulkan pendarahan.
2. Penyakit Kardiovaskuler
Pada firilasi atrium menyebabkan penurunan CO,
sehingga perfusi darah ke otak menurun, maka otak akan
kekurangan oksigen yang akhirnya dapat terjadi CVA. Pada
arterosklerosis elastisitas pembuluh darah menurun, sehingga
perfusi ke otak menurun juga pada akhirnya terjadi CVA.
3. Peningkatan Kolesterol
Peningkatan kolesterol tubuh dapat menyebabkan
arterosklerosis dan terbentuknya emboli lemak sehingga aliran
darah lambat masuk ke otak, maka perfusi otak menurun.
4. Obesitas
 Pada obesitas kadar kolesterol tinggi. Selain itu dapat
mengalami hipertensi karena terjadi gangguan pada pembuluh
darah. Keadaan ini berkontribusi pada stroke
5. Diabetes Mellitus
Pada penyakit DM akan mengalami penyakit vaskuler,
sehingga terjadi mikrovaskularisasi dan terjadi arterosklerosis,
terjadinya arterosklerosis dapat menyebabkan emboli yang
kemudian menyumbat dan terjadi iskemia, iskemia
menyebabkan perfusi otak menurun dan pada akhirnya terjadi
CVA.
6. Merokok
Pada perokok akan timbul plak pada pembuluh darah
oleh nikotin sehingga memungkinkan penumpukan
arterosklerosis dan kemudia berakibat pada CVA.
7. Alkoholik
Pada alkoholik dapat menyebabkan hipertensi,
penurunan aliran darah ke otak dan kardiak aritmia serta
kelainan motilitas pembuluh darah sehingga terjadi emboli
serebral.

E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis CVA Infark menurut (Pujianto, 2008), CVA
dapat menyebabkan berbagai defisit neurologi, bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat , dan jumlah alirah darah kolateral (sekunder
atau aksesoris). Tanda dan gejala ini muncul pada penderita CVA
antara lain:
1. Kehilangan Motorik:
Hemiplegi (paralisis pada satu sisi) karena lesi pada sisi
otak yangberlawanan, hemiparasis atau kelemahan salah satu
sisi tubuh.
2. Kehilangan Komunukasi:
 Disartia (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara
defektif ataukehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan
untuk melakukantindakan yang di pelajari sebelumnya).
3. Gangguan Persepsi:
Disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual
spasial, kehilangansensori.
4. Kerusakan Fungsi Kognitif dan Afek Psikologis.
5. Disfungsi Kandung Kemih

F. Tanda dan Gejala

Menurut Smeltzer dan Bare, (2013) stroke menyebabkan
berbagai deficit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak
tertentu tidak berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke
tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori). Tanda dan Gejala tersebut antara lain :
1. Umumnya terjadi mendadak
2. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
3. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan
mengakibatkan kehilangancontrol volunter terhadap gerakan
motorik. Di awal tahapan stroke, gambaranklinis yang muncul
biasanya adalah paralysis dan hilang atau
menurunnyarefleks tendon.
4. Dysphagia (sulit menelan)
5. Kehilangan komunikasi
6. Gangguan persepsi
7. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
8. Disfungsi Kandung Kemih

G. Patofisiologi
Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidaak mempunyai
cadanganoksigen.jika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat
karena thrombus danembolus, mka mulai terjadi kekurangan oksigen
ke jaringan otak. Kekuranganselama 1 menit dapat mengaraah pada
gejala yang dapat pulih sepertikehilangan kesadaran. Selanjutnya
kekurangan oksigen dalam waktu yanglebih lama dapat
menyebabkan nekrosisi mikroskopik neiron-neuron Kekurangan
oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia mum (karena henti
jantung atau hipotensi) atau hipoksia karena akibat dari proses
anemia dan kesukaran untuk bernafas. Jika etiologi stroke adalah
hemorhagi maka faktor pencetus adalah hipertensi
Pada stroke trombosis atau metabolic maka otak akan
mengalamiiskemia dan infark sulit ditentukan. Ada peluang dominn
stroke akan meluassetelah seragan perrtama sehingga dapat terjadi
edema serebral danpeningkatan tekanan intrakranial (TIK) dan
kematian pada area yang luas.Prognosisnya tergantung pada daerah
yang terkena dan luasnya saat terkena.
Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja
didalam arteri-arteri yang membentuk sirkulasi wilisi: arteri karotis
interna dansystem vertebrobasilar dan semua cabang-
cabangnya.Proses patologi yang mendasari mungkin salah satu dari
berbagaiproses yang terjadi didalam pembuluh darah yang
memperdarahi otak.
Patologinya dapat berupa: Keadaan penyakit pada pembuluh
darrah itusendiri, seperti aterosklerosis dan thrombosis, robeknya
dinding pembuluhatau peradangan, berkurangnya perfusi akibat
gangguan aliran darah,misalnya syok atau hiperviskositas darah,
gangguan aliran darah akibatbekuan atau embolus infeksi yang
berasal dari jantung atau pembuluhekstrakranium, rupture vascular
didalam jaringan otak atau ruangsubaraknoid. (Price, 2005)
I. Data Penunjang
Periksaan penunjang pada pasien CVA infark:
1. Laboratorium :
a. Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada
apsien CVA ada peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi
Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet
Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008: 249-
252)
b. Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL
pasien CVA infark mengalami penurunan HDL dibawah
nilai normal 60 mg/dl, Laju endap darah (LED) pada
pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah
merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi
menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak
menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya
artritis, panel metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L),
kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,) (Prince, dkk ,2005:1122)
2. CT scan :
pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak
edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark
atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan
terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak
(Muttaqin, 2008:140).
3. Pemeriksaan sinar X toraks:
dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali)
dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung
kongestif (Prince,dkk,2005:1122)
4. Ultrasonografi (USG) karaois:
evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan aliran
darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa stroke
(Prince,dkk ,2005:1122).
5. Angiografi serebrum :
 membantu menentukan penyebab dari stroke secara
Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia
fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis dan
pembentukan thrombus di pembuluh besar (Prince, dkk ,
2005:1122).
6. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET):
memetabolisme glukosa serta mengidentifikasi seberapa
besar suatu daerah di otak menerima dan luas cedera (Prince,
dkk ,2005:1122)
7. Ekokardiogram transesofagus (TEE):
mendeteksi sumber kardioembolus potensial (Prince, dkk
,2005:1123).
8. MRI :
menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa
posisi dan besar / luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008:140)

J. Prognosis
Prognosis stroke dipengaruhi oleh sifat dan tingkat keparahan
defisit neurologis yang dihasilkan. usia pasien, penyebab stroke,
gangguan medis yang terjadi bersamaan juga mempengaruhi
prognosis. Secara keseluruhan, kurang dari 80% pasien dengan
stroke bertahan selama paling sedikit 1 bulan, dan didapatkan tingkat
kelangsungan hidup dalam 10 tahun sekitar 35%. pasien yang
selamat dari periode akut, sekitar satu setengah sampai dua pertiga
kembali fungsi independen, sementara sekitar 15% memerlukan
perawatan institusional. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun
terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, dan sekitar 25%
atau 125.000 orang meninggal dan sisanya mengalami cacat ringan
atau berat. Sebanyak 28,5% penderita stroke meninggal dunia,
sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun total. Hanya 15%
saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan.
K. Penata Laksanaan
Ada beberapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA
Infark (Muttaqin, 2008):
1. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten
b. Kontrol tekanan darah
c. Merawat kandung kemih, tidak memakai kateter
d. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2jam, latihan gerak
pasif

2. Terapi Konservatif
a. Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
b. Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah
userasi alteroma
c. Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau
memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain
ke sistem kardiovaskuler
d. Menghindari batuk dan mengejan
e. Berikan posisi terlentang
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang
perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk
mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui
kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan
sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola
pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa
keperawatan (Doengoes dkk, 2012).
Pengkajian pada klien CVA Infark menurut Muttaqin (2008), yaitu:
1. Identitas
Meliputi: umur (dari berbagai penelitian, diketahui bahwa
usia semakin tua semakin besar pula resiko terkena stroke. Hal
ini berkaitan dengan proses degenerasi/penuaan yang terjadi
secara alamiah. Pada orang-orang lanjut usia, pembuluh darah
lebih kaku karena adanya plak), jenis kelamin (laki-laki memiliki
resiko lebih besar untuk terkena stroke
dibandingkan dengan perempuan. Hal ini mungkin terkait
bahwa laki-laki cenderung merokok. Rokok dapat merusak
lapisan dari pembuluh darah tubuh), pekerjaan (misalnya
pekerjaan dengan tingkat stress yang tinggi dan membutuhkan
tenaga ekstra khususnya pikiran), agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosa medis.
2. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan kesadaran pasien.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Kronologis peristiwa CVA Infark sering setelah melakukan
aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal: sakit kepala
hebat, penurunan kesadaran seperti koma.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
 Perlu dikaji apakah pasien pernah menderita penyakit
DM, CVA, Hipertensi, Kelainan jantung, Pernah TIA, Policitemia
karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas
pembuluh darah.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi,
diabetes mellitus, atau adanya riwayat CVA pada generasi
terdahulu.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan (B1/Breathing)
Batuk, peningkatam produksi sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan
dan kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat
peningkatan produksi secret dan penurunankesadaran
klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati
kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.
b. Sistem Peredaran Darah (B2/Blood)
Dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut
jantung irreguler, adanya murmur.
c. Sistem Persyarafan (B3/Brain)
Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi
koma. Penilaian GCS untuk menilai tingkat kesdaran
klien. Reflek Patologis: Reflek babinski positif
menunjukkan adanya perdarahan di otak/perdarahan
intraserebri dan untuk membedakan jenis CVA yang ada
apakah bleeding atau infark.
Pemeriksaan saraf kranial
1) Saraf I Olfaktorius:
Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan
pada fungsi penciuman.
2) Saraf II Optikus:
Disfungsi persepsi visual karena gangguan
jaras sensori primer di antara mata dan korteks
visual. Gangguan hubungan visual-spasial
 (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek
dalam area spasial) sering terlihat pada Mien
dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke
bagian tubuh.
3) Saraf III Okulomotorius, IV Trokhlearis, dan VI
Abdusen :
Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis,
pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan
penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral
di sisi yang sakit.
4) Saraf V Trigeminus,:
Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan
paralisis saraf trigenimus, penurunan kemampuan
koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan
rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan
satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
5) Saraf VII Fasialis:
Persepsi pengecapan dalam batas normal,
wajah asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian
sisi yang sehat.
6) Saraf VIII Acusticus/Vestibulococlearis:
Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
7) Saraf IX Glossofaringeus dan X Vagus.
Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut.
8) Saraf XI Aksesorius:
Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus
dan trapezius.
9) Saraf XII Hipoglosus:
Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi
dan fasikulasi, serta indra pengecapan normal.
d. Sistem Perkemihan (B4/Bladder)
Terjadi inkontinensia urine sementara karena
konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk megendalikan
kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan
postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang
atau berkurang, sehingga selama periode ini, dilakukan
kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia
urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologi
luas.
e. Sistem Pencernaan (B5/Bowel)
Adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan
menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mungkin
mengalami inkontinensia alvi atau terjadinya konstipasi
akibat penurunan peristaltic usus. Adanya gangguan
pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan CVA
menyebabkan paralisis saraf trigeminus, di dapatkan
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan
kelumpuhan seisin otot-otot pterigoideus dan pada saraf
IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang baik,
kesukaran membuka mulut.
f. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6/Bone)
Kehiangan kontrol volenter gerakan motorik.
Terdapat hemiplegia atau hemiparese ekstremitas, kaji
adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.
g. Sistem Penginderaan (B7)
Pada pengindraan pasien biasanya tidak
mengalami masalah.
h. Sistem Endokrin (B8)
Ada atau tidaknya pembesaran kelenjar endokrin,
biasanya tidak mengalami pembesaran kelenjar endokrin.
 B. DiagnosaKeperawatan
Diagnosa keperawatan pada klien CVA Infark menurut Arif dan
Kusuma (2015), yaitu:
1. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi,
integrasi (trauma neurologis atau defisit).
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
fungsi otot fasial/oral.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiperesis,
kehilangan keseimbangan dan koordinasi, spastiitas dan
cedera otak.
4. Defisit perawatan diri eliminasi berhubungan dengan gejala sisa
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna
makanan, penurunan fungsi nervus hipoglosus.
6. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan sekresi secret dan ketidakmampuan batuk efektif
sekunder.
7. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penurunan aliran darah ke otak (arterosklerosis, embolisme).
8. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
9. Resiko jatuh berhubungan dengan perubahan ketajaman
penglihatan.

C. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi,
integrasi (trauma neurologis atau defisit).

TUJUAN/
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1) Kaji kesadaran sensorik, 1) Penurunan kesadaran
tindakan keperawatan seperti membedakan sensorik dan kerusakan
selama 3x24 jam panas/dingin, perasaan kinetik
diharapkan klien tajam/tumpul, posisi berpengaruh buruk terhadap
menunjukkan peningkatan bagian tubuh/otot, rasa keseimbangan/posisi tubuh
persepsi sensori dengan persendian. dan kesesuaian dari gerakan
kriteria Hasil: yang mengganggu ambulasi.
1) Adanya perubahan 2) Berikan stimulasi 2) Membantu melatih kembali
kemampuan yang terhadap sentuhan. jarak sensorik untuk
nyata. mengintegrasikan persepsi
2) Tidak terjadi dan interpretasi stimulasi.
disorientasi waktu, 3) Latih klien untuk melihat 3) Agar klien tidak kebingungan
tempat dan orang. suatu objek dengan dan lebih konsentrasi.
telaten dan seksama.
4) Observasi respon perilaku 4) Untuk mengetahui keadaan
klien seperti menangis, emosi klien.
bahagia, bermusuhan,
halusinasi setiap saat.
5) Anjurkan klien untuk 5) Penggunaan stimulus
mengamati kakinya, penglihatan dan sentuhan
buatlah klien sadar akan membantu dalam
semua bagian tubuh yang mengintegrasikan kembali
terabaikan. sisi yang sakit.

6) Lakukan validasi terhadap 6) Membantu klien untuk

persepsi klien, mengidentifikasi ketidak-
orientasikan kembali konsistenan dari persepsi
pasien secara teratur dan integrasi dan
pada lingkungan, staf, dan menurunkan distorsi
tindakan yang akan persepsi pada realitas.
dilakukan.

2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan

fungsi otot fasial/oral.

TUJUAN/
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1) Beri satu kalimat simpel 1) Menilai kemampuan bicara
tindakan keperawatan setiap bertemu, jika pasien.
selama 3x24 jam diperlukan.
diharapkan klien dapat 2) Dorong pasien untuk 2) Menurunkan kebingungan
berkomunikasi dengan berkomunikasi secara selama proses komunikasi
tepat sesuai dengan perlahan dan untuk dan berespon pada informasi
keadaannya dengan mengulangi permintaan. yang lebih banyak pada satu
kriteria hasil: waktu tertentu.
1) Komunikasi: 3) Gunakan kartu baca 3) Memberikan komunikasi
penerimaan kertas, pensil, dan lain- tentang kebutuhan
interpretasi dan lain untuk memfasilitasi berdasarkan keadaan atau
ekspresi pesan. komunikasi dua arah yang defisit yang mendasarinya.
2) Lisan, tulisan dan non optimal.
verbal meningkat. 4) Ajarkan bicara dari 4) Mengidentifikasi adanya
3) Komunikasi ekspresif esophagus, jika diastria sesuai komponen
(kesulitan berbicara): diperlukan. motorik dari bicara.
ekspresi pesan verbal
atau non verbal yang 5) Berikan pujian positive, 5) Kemampuan pasien untuk
bermakna. jika diperlukan. merasakan harga diri sebab
4) Komunikasi reseptif kemampaun intelektual
(kesulitan mendengar): pasien seringkali tetap baik.
penerimaan
komunikasi dan 6) Anjurkan kunjungan 6) Mengurangi isolasi sosial
interpretasi pesan keluarga secara teratur pasien dan meningkatkan
verbal atau non verbal. untuk memberikan penciptaan komunikasi yang
5) Gerakan koordinasi: stimulus komunikasi. efektif.
mampu 7) Anjurkan ekspresi diri 7) Meningkatkan percakapan
mengkoordinasi dengan cara lain dalam yang bermakna dan
gerakan dalam menyampaikan informasi memberikan kesempatan
menggunakan isyarat (bahasa isyarat). untuk keterampilan praktis.
6) Pengolahan informasi: 8) Konsultasikan dengan 8) Pengkajian secara individual
klien mampu untuk dokter kebutuhan terapi kemampuan bicara dan
memperoleh, mengatur wicara. sensori motorik dan kognitif
dan menggunakan berfungsi untuk
informasi. mengidentifikasi kebutuhan
7) Mampu mengontrol terapi
respon kekuatan dan
 kecemasan terhadap
ketidakmampuan
berbicara.
8) Mampu memanajemen
kemampuan fisik yang
dimiliki.
9) Mampu
mengkomunikasikan
kebutuhan dengan
lingkungan sosial

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiperesis,

kehilangan keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan
cidera otak

TUJUAN/
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan 1) Monitoring vital sign 1) Untuk mengetahui kondisi
keperawatan selama 2x24 jam sebelum/sesudah pasien sebelum/sesudah
diharapkan kemampuan latihan dan lihat latihan.
aktivitas pasien meningkat respon pasien saat
dengan kriteria hasil: latihan. 2) Penggunaan tongkat dapat
1) Pasien menunjukkan 2) Bantu klien untuk menurunkan resiko cidera
peningkatan dalam menggunakan tongkat
aktivitas fisik. saat berjalan. 3) Membantu dan melatih
2) Mengerti tujuan dari 3) Ajarkan pasien untuk meningkatkan respon
peningkatan mobilitas. tentang teknik motorik.
3) Memverbalisasikan ambulasi. 4) Memantau seberapa jauh
perasaan dalam 4) Kaji kemampuan kemampuan pasien dalam
meningkatkan kekuatan pasien dengan melakukan mobilisasi.
dan kemampuan mobilisasi. 5) Membantu pasien untuk
berpindah. 5) Latih pasien dalam memenuhi kebutuhan
4) Memperagakan pemenuhan aktivitasnya secara mandiri.
penggunaan alat.Bantu kebutuhan ADLS. 6) Mengurangi resiko cidera.
untuk mobilisasi (walker) 6) Dampingi dan bantu
 pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLS. 7) Untuk memudahkan pasien
7) Berikan alat bantu jika dalam melakukanlatihan
pasien memerlukan. mobilisasi.

4. Defisit perawatan diri eliminasi berhubungan dengan gejala sisa

CVA.

TUJUAN/
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan 1) Tentukan usia pasien 1) Untuk menentukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam ketika mempromosikan yang akan dilakukan.
diharapkan kemampuan aktivitas perawatan diri.
perawatan diri klien meningkat 2) Tenyakan respon 2) Untuk mempermudah
dengan kriteria hasil: pasien terhadap kebutuhan eliminasi.
1) Mampu untuk melakukan kurangnya privasi.
aktivitas perawatan fisik 3) Berikan privasi selama 3) Untuk menjaga privasi
dan pribadi secara mandiri eliminasi pasien. pasien.
atau dengan alat bantu.
2) Perawatan diri higine: 4) Berikan fasilitas 4) Agar toilet tetap terjaga
mampu untuk kebersihan toilet kebersihannya.
mempertahankan setelah selesai
kebersihan dan eliminasi.
penampilan yang rapi 5) Ganti pakaian pasien 5) Untuk menjaga kebersihan
secara mandiri dengan setelah eliminasi. pasien agar terhindar dari
atau tanpa alat bantu. bakteri apabila pakaian
3) Perawatan diri eliminasi: basah segera ganti.
mampu untuk melakukan 6) Memulai ke toilet 6) Untuk mengatur supaya
aktivitas eliminasi secara sesuai jadwal. tidak terjadi kepenuhan
mandiri atau tanpa alat pada kandung kemih.
bantu 7) Sediakan alat bantu 7) Mempermudah pasien
4) Mampu duduk dan turun (misalnya, kateter dalam memenuhi kebutuhan
dari kloset. eksternal atau urinal) eliminasi urine
5) Membersihkan diri setelah 8) Observasi integritas 8) Untuk mengetahui ada
 eliminasi. kulit pasien. inflamasi yang terjadi
6) Mengetahui kebutuhan
bantuanuntuk eliminasi.

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna
makanan, penurunan fungsi nervus hipoglosus

TUJUAN/
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji adanya alergi 1) Untuk menentukan diet
keprawatan selama 3x24 jam makanan. pasien.
diharapkan kebutuhan nutrisi 2) Anjurkan pada pasien 2) Fe berguna untuk
pasien terpenuhi dengan untuk meningkatkan menambah zat besi dalam
kriteria hasil: intake Fe. darah.
1) Adanya peningkatan BB 3) Berikan substansi gula.
sesuai dengan tujuan. 4) Yakinkan diet yang 3) Gula sangat dibutuhkan oleh
2) Mampu mengidentifikasi dimakan mengandung otak.
kebutuhan nutrisi. tinggi serat. 4) Untuk mencegah terjadinya
3) Tidak ada tanda- tanda 5) Berikan makanan yang konstipasi.
malnutrisi. sudah terpilih (sudah di 5) Untuk mengontrol diet
4) Menunjukkan peningkatan konsultasikan dengan pasien.
fungsi pegecapan dari ahli gizi).
menelan. 6) Berikan informasi
5) Tidak terjadi penurunan tentang kebutuhan 6) Menambah pengetahuan
BB yang berarti. nutrisi. pasien tentang pentingnya
nutrisi.
7) Kaji kebutuhan pasien
untuk mendapatkan 7) Menentukan pemilihan
nutrisi yang terhadap jenis makanan
dibutuhkan. untuk menghindari terjadinya
aspirasi.
8) Monitor adanya 8) Mengevaluasi keefektifan
penurunan BB. atau kebutuhan mengubah
pemberian nutrisi.
 9) Kolaborasi dengan ahi 9) Mengidentifikais kebutuhan
gizi untuk menentukan kalori atau nutrisi tergantung
jumlah kalori dan pada usia, BB dan keadaan
nutrisi yang dibutuhkan penyakit.
pasien.

6. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

peningkatan sekresi secret dan ketidakmampuan batuk efektif
sekunder

TUJUAN/
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1) Jelaskan pada pasien 1) Pengetahuan yang
tindakan keperawatan tentang batuk efektif. diharapkan akan membantu
selama 1x24 jam mengembangkan kepatuhan
diharapkan klien klien terhadap rencana
menunjukkan bersihan terapeutik.
jalan nafas yang efektif 2) Ajarkan pada pasien 2) Agar pasien bisa
dengan kriteria hasil: cara batuk efektif. mengeluarkan secret.
1) Pasien mampu 3) Beri minum hangat jika 3) Membantu pengenceran
mendemosntrasikan keadaan memungkinkan. secret sehingga
batuk efetif. mempermudah pengeluaran
2) Ronkhi tidak secret.
terdengar. 4) Observasi TTV. 4) Untuk mengetahui keadaan
3) Pasien mampu umum klien.
mengelurarkan 5) Lakukan penghisapan 5) Penghisapan lendir
sputum. lendir, batasi durasi dilakukan untuk mengurangi
4) Frekuensi nafas 16- penghisapan dengan 15 adanya secret dan
20 x/menit. detik atau lebih. durasinya pun dapat
dikurangi untuk mencegah
6) Kolaborasi dalam hipoksia.
pemberian nebulizer. 6) Mengatur ventilasi dan
melepaskan secret karena
reaksi ototbronkosposme.
 7. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penurunan aliran darah ke otak (arterosklerosis, embolisme)

TUJUAN/
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
tindakan keperawatan 1) Monitor adanya daerah 1) Kerusakan perasaan kinetik
selama 2x24 jam tertentu yang hanya berpengaruh buruk
diharapkan klien peka terhadap terhadap kesesuaian diri
menunjukkan perfusi panas/dingin/tajam/tum gerakan yang mengganggu.
jaringan serebral adekuat pul.
dengan kriteria hasil: 2) Monitor adanya 2) Mengidentifikasi kekuatan
1) Tekanan systole dan paretese. atau kelemahan dan dapat
diatole dalam rentang memberikan informasi
yang diharapkan. mengenai pemulihan.
2) Tidak ada ortostatik 3) Instruksikan keluarga 3) Lesi dan laserasi pada
hipertensi. untuk mengobservasi daerah kulit bisa
3) Tidak ada tanda- kulit jika ada lesi atau menunjukkan terjadinya
tanda TIK (tidak lebih laserasi. penurunan perfusi
dari 15mmHg). 4) Gunakan sarung 4) Sebagai alatpelindung
4) Berkomunikasi tangan untuk diri.
dengan jelas dan proteksi.
sesuai dengan 5) Batasi gerakan pada 5) Menurunkan tekanan
kemampuan. kepala, leher, arteri dengan
5) Menunjukkan danpunggung. meningkatkan drainase
perhatian, konsentrasi dan meningkatkan
dan orientasi. sirkulasi.
6) Memproses informasi. 6) Monitor 6) Mencegah proses
7) Membuat keputusan kemampuan BAB. mengejan selama
dengan benar. defekasi yang dapat
8) Menunjukkan fungsi meningkatkanTIK.
sensori motori cranial 7) Kolaborasi 7) Untuk mengurangi rasa
yang utuh: tingkat pemberian nyeri.
kesadaran membaik, analgetik.
tidak ada gerakan- 8) Monitor adanya 8) Jaringan yang alami
gerakan involunter. tromboplebitis. tromboplebitis lebih
 mudah mengalami
gangguansirkulasi.
9) Diskusikan mengenai 9) Membantu pasien
penyebab untuk
perubahansensasi. mengintegrasikan
persepsidaninterpret
asi stimulasi.

8. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis

TUJUAN/
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1) 1. Lakukan pengkajian 1) Mengetahui skala
tindakankeperawatan nyeri intensitas,durasi,nyeri
3x24 jamdiharapkan nyeri 2) Observasi respon 2) Menilai tingkat nyeri
dapatteratasi dengan KH: nonverbal dari nyeri.
3) Ajarkan teknik 3) Mengurangi rasa nyeri
1) Skala nyeri dalam nonfarmakologis tanpa obat
rentang 1-3 (relaksasi).
2) TTV dalam rentang 4) Kolaborasi pemberian 4) Obat analgetik untuk
normal terapi anti nyeri. mengurangi nyeri
3) Melaporkan rasa nyeri 5) Monitor tanda-tanda 5) Mengetahui KU
telah berkurang vital pasien. dan perkembangan
pasien

6) Tingkatkan istirahat. 6) Untuk Mengurangi nyeri

9. Resiko jatuh berhubungan dengan perubahan ketajaman

penglihatan.

TUJUAN/
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1) Jelaskan pada klien 1) Agar klien lebih waspada
tindakan keperawatan bagaimana cara sehingga resiko jatuh
selama 1x24 jam meminimalkan resiko minim.
diharapkan klien bebas jatuh.
dari jatuh dengan kriteria 2) Berikan posisi yang 2) Posisi yang aman dapat
hasil: aman dan nyaman. mengurangi resiko jatuh
1) Klien mampu dan posisi yang nyaman
memahami cara dapat membuat klien tetap
meminimalkan resiko nyaman saat beristirahat.
jatuh. 3) Berikan tindakan 3) Untuk mencegah terjadinya
2) Klien merasa aman kewaspadaan pasang resiko jatuh.
dan nyaman. tralis di sisi tempat tidur
3) Klien mampu klien.
memahami cara 4) Berikan kursi roda bila 4) Memudahkan klien untuk
mencegah resiko diperlukan. berpindah tempat.
jatuh. 5) Anjurkan klien untuk 5) Untuk memudahkan klien
4) Keluarga mau berhenti sebentar dan dalam bermobilisasi agar
mendampingi mencari pegangan saat resiko jatuh minim.
klien.Tidak terjadi bermobilisasi.
resiko jatuh. 6) Anjurkan keluarga 6) Melibatkan keluarga dalam
untuk tetap di samping menjaga keamanan klien.
klien.

D. Implementasi
Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari
perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan
keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup
melakukan, membantu atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan
sehari-hari, memberikan asuhan keperawatan untuk tujuan yang
berpusat pada klien (Potter&Perry, 2005).

E. Evaluasi
Evaluasi adalah respon pasien terhadap terapi dan kemajuan
mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. Aktivitas ini berfungsi
sebagai umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan, melalui
nama status pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai
 untuk diselesaikan, dilanjutkan, atau memerlukan perbaikan
(Doengoes dkk, 2012).

DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Nurarif & Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & Nanda Nic-Noc Panduan penyusunan Asuhan Keperawatan
Profesional. Yogyakarta : Mediaction Jogja.
NANDA Internasional. (2014). Nursing Diagnoses: Definition and Clasification
2015-2017. Oxford: Wiley-Blackwell
Nurarif, amin hua dan hardi kusuma (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa medis dan NANDA NIC-NOC Refisi Jilid 3.
Mediaction Publishing: Jogjakarta.
Nurarif, amin hua dan hardi kusuma (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa medis dan NANDA NIC-NOC Refisi Jilid 3.
Mediaction Publishing: Jogjakarta.
Price, Sylvia A. (2002).Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta: EGC.
Setiadi. 2012. Konsep&Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori dan
Praktik. Yogyakarta : Graha Ilmu.
Wijaya & Putri. (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha Medika